張艷　齊峰　張英澤　張桂玲

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益氣養(yǎng)陰活血法對(duì)早期糖尿病心肌病hs-CRP、BNP、D-D的影響

張艷齊峰張英澤張桂玲

目的觀察益氣養(yǎng)陰活血法對(duì)早期糖尿病心肌病超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、D-二聚體(D-dimer，D-D)的影響。方法將80例早期糖尿病心肌病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各40例。兩組均采取基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予基本降糖治療的同時(shí)口服阿托伐他汀鈣片；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取益氣養(yǎng)陰活血的治療方法，加用益氣養(yǎng)陰活血方。兩組均治療12周。觀察治療前后兩組患者的空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、hs-CRP、BNP、D-D、餐后2小時(shí)血糖(2 hours blood glucose,2h PG)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、E峰/A峰比值(E/A)及中醫(yī)證候療效變化情況。結(jié)果與對(duì)照組相比，治療組患者的FBG、HbA1c、2hPG、hs-CRP、BNP、D-D均明顯降低，對(duì)LVEF、E/A改善作用明顯，且對(duì)中醫(yī)證候療效明顯改善。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論益氣養(yǎng)陰活血法具有降低hs-CRP、BNP、D-D的作用，臨床中運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血法干預(yù)治療早期糖尿病心肌病有一定療效。

糖尿病心肌?。灰鏆怵B(yǎng)陰活血法；超敏C反應(yīng)蛋白；腦鈉肽；D-二聚體

糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy，DCM)是一種由糖尿病導(dǎo)致心肌原發(fā)性代謝紊亂和微血管病變所引起的心臟疾病[1]，是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一[2]。DCM早期表現(xiàn)為心肌順應(yīng)性降低和舒張期充盈受阻為主的舒張功能不全，晚期以收縮功能不全為主，易發(fā)生充血性心力衰竭[3]。糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬“消渴”范疇，大部分學(xué)者認(rèn)為其基本病機(jī)是氣陰虧虛、瘀血阻滯。血瘀可貫穿于消渴病整個(gè)病程的始終，同時(shí)也是導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的主要原因[4]。筆者運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血法治療早期DCM，觀察超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)的變化情況，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2013年1月至2015年12月在本院內(nèi)分泌科就診早期DCM患者80例，隨機(jī)分為兩組，每組40例。治療組：男22例，女18例；年齡(49.07±9.15)歲；糖尿病病程(7.45±3.49)年；體重指數(shù)(body mass index,BMI)(25.91±3.12) kg/m2；對(duì)照組：男24例，女16例；年齡(48.63±9.88)歲；糖尿病病程(8.16±3.97)年；BMI(25.26±3.41) kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI、病程等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

符合1999年WHO關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除高血壓、冠心病等引起心肌病變性疾病，2周內(nèi)未發(fā)生過(guò)感染、未服用β-受體阻滯劑、阿托品、洋地黃類藥物；無(wú)嚴(yán)重肝腎腦疾病及糖尿病急慢性并發(fā)癥；依據(jù)早期DCM臨床特征為心室舒張功能受損，超聲心動(dòng)圖可以在癥狀出現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)異常，左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)及舒張?jiān)缙诜逯邓俣菶峰/舒張晚期峰值速度A峰(E/A)有助于舒張功能不全的診斷[5]這一理論。選取LVEF≥50%，E/A<1患者入組。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中治療消渴病的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，參考中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的第2版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中消渴及胸痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷證屬氣陰兩虛兼血瘀證者，表現(xiàn)為偶有少氣懶言、神疲乏力，活動(dòng)后明顯，或五心煩熱，或自汗盜汗，面色無(wú)華或晦暗，唇甲淡暗或青紫，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，脈細(xì)或澀。

1.3治療方法

兩組均采取基礎(chǔ)治療，囑患者糖尿病飲食，并進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)。所有患者均每天早晚餐前皮下注射門冬胰島素30注射液(批號(hào)：J20100037，丹麥諾和諾德公司)控制血糖，根據(jù)血糖高低調(diào)整胰島素劑量。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖在4.0～7.0 mmol/L之間，餐后2小時(shí)血糖在6.0～11.1 mmol/L之間。

對(duì)照組給予基本降糖治療的同時(shí)口服阿托伐他汀鈣片(批號(hào)：H20051408，輝瑞制藥有限公司)20 mg 1次/晚降脂治療；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采取益氣養(yǎng)陰活血的治療方法，加用益氣養(yǎng)陰活血方(河北省保定市第一中醫(yī)院中藥房提供水煎劑)，方藥組成：黃芪30 g、葛根20 g、丹參20 g、牡丹皮12 g、五味子9 g，每天早、晚餐后1小時(shí)口服。兩組均治療12周。

1.4觀察指標(biāo)

(1)生化指標(biāo)：空腹12小時(shí)后次晨采靜脈血測(cè)空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、hs-CRP、BNP、D-D、餐后2小時(shí)血糖(2 horus blood glucose,2h PG)；(2)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：LVEF、E/A；(3)中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。痊愈：主要臨床癥狀、體征消失或基本消失；顯效：主要癥狀、體征顯著減輕，但未恢復(fù)到發(fā)作前水平；有效：主要臨床癥狀、體征有減輕，但程度不顯著; 無(wú)效：主要癥狀、體征無(wú)改善，甚至加重。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后生化指標(biāo)比較

兩組患者在治療后，F(xiàn)BG、2h PG、HbA1c、hs-CRP、BNP、D-D數(shù)值均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對(duì)照組相比，F(xiàn)BG、2h PG、HbA1c、hs-CRP、BNP、D-D降低作用明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

2.2兩組患者治療后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

治療后兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、E/A均有改善作用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對(duì)照組相比，LVEF、E/A改善作用明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1　兩組患者治療后血糖比較±s)

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表2　治療前后兩組hs-CRP、BNP、D-D比較

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表3　治療前后兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較±s)

注： 與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.3兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較

治療組改善中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　治療前后兩組中醫(yī)證候療效比較

注： 與對(duì)照組比較，aP<0.05。

3　討論

hs-CRP為常見的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，容易伴隨機(jī)體炎癥的加重而具備較高濃度[7]。該因子是一種敏感的炎癥和組織損傷標(biāo)志物，其水平可以反映炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度[8]。CRP的生物學(xué)特性是對(duì)影響炎癥進(jìn)行識(shí)別、對(duì)防御物質(zhì)進(jìn)行激活，并且刺激補(bǔ)體的經(jīng)典途徑，加快炎癥介質(zhì)整體釋放速度，確保靶細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)溶解，從而促使細(xì)胞凋亡[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，早期冠心病患者處于慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)，hs-CRP在冠心病早期發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，是一個(gè)獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素，它與冠心病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是該病診斷的常規(guī)指標(biāo)[11]。

BNP屬于一種血管活性多肽類化合物，由32個(gè)氨基酸構(gòu)成，最早由日本學(xué)者于20世紀(jì)80年代從豬腦中提取[12]。BNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，廣泛分布于心、腦、肺、腎等組織，具有擴(kuò)張血管、 利尿、利鈉，抑制腎素—血管緊張素系統(tǒng)等廣泛的心血管作用，并特異地調(diào)節(jié)心室的收縮功能和壓力負(fù)荷。BNP是多種心臟疾病診治的重要參考指標(biāo)，可作為判斷早期糖尿病心肌病的參考指標(biāo)[13]，是反映DCM患者早期心功能受損的情況的因素之一[14]。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血BNP水平升高，并且其與糖尿病心肌病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[15]。糖尿病心肌病患者在收縮功能正常無(wú)心肌肥厚時(shí)，已發(fā)生舒張?jiān)缙诠δ苷系K，患者的血漿BNP水平在單純舒張功能不全早期已升高，且水平隨著心臟舒張功能障礙程度的加重而逐漸升高，與E/A及LVEF等有很好的相關(guān)性[12]。

D-D屬于特異性交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，它的升高反映繼發(fā)纖溶活性的增強(qiáng)和凝血酶生成增多，標(biāo)志著凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是反映纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志物[16]，也是反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)的有效的指標(biāo)，它的增加反映了體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。早期針對(duì)患者的血漿D-D水平檢測(cè)，能反應(yīng)患者高凝狀態(tài)的程度，從而可以采取有效的手段預(yù)防和治療微血管病變[18]。

DCM是指糖尿病患者，除外冠心病和高血壓及其他可能引起心肌病變的疾病，有明確的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變的疾病[19]。早期臨床癥狀不典型，晚期主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心律失常及心源性休克等。中醫(yī)根據(jù)DCM的癥狀體征將其歸屬為“消渴”“胸痹”等病證范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為胸痹屬本虛標(biāo)實(shí)，可在心氣、心血、心陰、心陽(yáng)不足或肝、腎、脾失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病變，終導(dǎo)致本病的發(fā)生。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為氣虛血瘀為胸痹的常見證型[20]。臨床觀察顯示，氣虛血瘀主要出現(xiàn)在糖尿病心肌病的早期，治療上以化瘀為主，兼以益氣、養(yǎng)陰、通絡(luò)、利水、化痰之法，不僅能改善患者的糖尿病癥狀，改善糖、脂肪代謝紊亂，而且能阻止和延緩糖尿病心肌病的發(fā)生發(fā)展[21]。氣陰兩虛血瘀證是糖尿病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要階段，益氣養(yǎng)陰活血法是針對(duì)氣陰兩虛血瘀證而提出的有效治法[22]。益氣養(yǎng)陰活血中藥對(duì)2型糖尿病心血管損傷有保護(hù)作用，體現(xiàn)在改善胰島素抵抗；改善糖、脂代謝；保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及改善心臟功能；抗炎、抗凝作用等方面[23]。

本文研究結(jié)果顯示，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血法治療早期DCM，可以顯著降低患者的FBG、2h PG、HbA1c、hs-CRP、BNP、D-D水平，改善心臟LVEF、E/A及中醫(yī)證候療效。某種程度上體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰活血法具有降低hs-CRP、BNP、D-D的作用，因此，臨床中運(yùn)用益氣養(yǎng)陰活血的方法干預(yù)治療早期糖尿病心肌病有一定療效。

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(本文編輯： 韓虹娟)

071000保定市第一中醫(yī)院內(nèi)分泌科(張艷、齊峰、張英澤、張桂玲)

張艷(1980- )，女，碩士，主治中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病。E-mail：bingshen2016@126.com

張桂玲(1975- )，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：糖尿病臨床研究。E-mail: zgl1975@126.com

R259

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.024

2016-05-23)