李郁明　李湘　韋明壯　袁先平

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇良性病變的臨床研究

李郁明1李湘2韋明壯2袁先平1

目的對(duì)比評(píng)價(jià)“鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)組（治療組）”和“鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)組（對(duì)照組）”治療上頜竇良性病變的臨床療效。方法通過收集“鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)組（治療組）”和“鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)組（對(duì)照組）”治療上頜竇良性病變的臨床資料，對(duì)比兩種術(shù)式的臨床療效。結(jié)果鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路及經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)治療上頜竇良性病變的術(shù)后鼻部疼痛、術(shù)后溢淚、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用情況無明顯差異，兩組均無發(fā)生術(shù)后面部腫脹麻木、眶周瘀紫、視物模糊，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路組的手術(shù)時(shí)間較經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)組短，術(shù)后隨訪半年以上，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)組無復(fù)發(fā)病例，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)1例。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩人路和經(jīng)鼻腔入路手術(shù)均是治療上頜竇良性病變的有效方法，兩者的術(shù)后鼻部疼痛、術(shù)后溢淚、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用情況相當(dāng)，前者手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)野更清晰，清除病變組織更徹底，而且不破壞鼻腔的正常生理結(jié)構(gòu)和功能需要，療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；淚前隱窩；上頜竇；良性病變

上頜竇良性病變包括細(xì)菌性炎癥、息肉、囊腫、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、真菌感染等。通常的上頜竇病變通過中下鼻道開窗，配合不同角度的鼻內(nèi)鏡，能較好的暴露并清除病灶?？墒氰b于上頜竇本身解剖復(fù)雜，竇內(nèi)腔形態(tài)不規(guī)則，有些部位，特別是下壁及底壁的常常難以暴露，所以，在應(yīng)用多角度的鼻內(nèi)鏡情況下，上頜竇腔內(nèi)仍有不能處理的死角［1］。為解決這一類問題，2007年周兵等［1］在國內(nèi)率先報(bào)道保留鼻淚管和下鼻甲的鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開（endo－scopic nasal lateral wall dissection，ENLWD）即淚前隱窩人路進(jìn)入上頜竇的新方法，認(rèn)為該方法能夠徹底切除上頜竇病灶，并為經(jīng)上頜竇進(jìn)入眶底和翼腭窩的手術(shù)等提供一種新的微創(chuàng)入路和方法。

收集我科于2014年1月～2015年4月鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療上頜竇良性病變共45例，其中19例使用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)治療，25例使用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)入路手術(shù)治療，總體療效均較滿意，現(xiàn)將兩者對(duì)比情況報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料

45例患者中男性28例，女性17例，年齡介于18～75歲，中位年齡43歲，病程介于0.5～30年。其中真菌性上頜竇炎10例；上頜竇息肉15例，其中自上頜竇開口垂至后鼻孔的息肉8例，出血壞死性息肉3例，合并鼻腔復(fù)發(fā)性息肉4例；上頜竇囊腫12例，其中含牙囊腫2例，術(shù)后復(fù)發(fā)2例；內(nèi)翻性乳頭狀瘤8例，按照Krouse分期［2］T2期5例，T3期3例。各種病例隨機(jī)分到治療組及對(duì)照組，保證兩組中各病種例數(shù)相當(dāng)。

主要癥狀有鼻塞，流涕，涕中帶血或暗褐色物質(zhì)，部分病例伴嗅覺減退，頭痛及面部脹感。所有病例術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇冠狀位CT檢查，考慮內(nèi)翻性乳頭狀瘤者術(shù)前先行病理活檢確診，并行MRI檢查，判斷病變范圍。

2手術(shù)方法

2.1治療組與對(duì)照組共同手術(shù)步驟

全身麻醉成功后（均氣管插管麻醉），首先以0.1%腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜，插入0°鼻內(nèi)鏡，以用切割器切除鼻腔內(nèi)部的腫瘤，如鼻中隔偏曲影響引流及手術(shù)操作，同期行鼻中隔成形術(shù)，然后根據(jù)病變范圍決定是否開放前后組篩竇、蝶竇、額竇。

2.2鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)組（治療組）手術(shù)方法

于下鼻甲前緣附著處上方、鼻腔外側(cè)壁作一弧形切口，范圍由下鼻甲前緣與鼻內(nèi)孔之間，至鼻底為界，切開鼻腔黏膜，切口深達(dá)骨膜。于切口骨膜下向后鈍性剝離鼻腔外側(cè)壁黏膜，暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側(cè)壁的骨性結(jié)構(gòu)和骨性鼻淚管的下端。骨折并離斷下鼻甲骨與鼻腔外側(cè)壁，暴露鼻腔外側(cè)壁，向后解剖分離出鼻淚管，近上頜竇內(nèi)側(cè)壁磨除此處骨壁，必要時(shí)切除部分下鼻甲，進(jìn)入上頜竇，暴露淚前隱窩，必要時(shí)用電鉆磨除鼻腔外側(cè)壁的骨質(zhì)至上頜竇頂壁達(dá)眶底水平，充分暴露上頜竇前、下、外側(cè)、頂壁及淚前隱窩，清除該部位的病變，乳頭狀瘤者行電凝徹底燒灼腫瘤基底部。徹底清除病變后復(fù)位、對(duì)位縫合下鼻甲黏膜瓣，用膨脹海綿填塞術(shù)腔。

2.3鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)組（對(duì)照組）手術(shù)方法

切除患側(cè)鉤突，注意完整去除鉤突頭部及尾端，充分暴露上頜竇自然開口，交替使用0°鏡和70°鏡直視下交替使用上頜竇息肉鉗、彎頭吸引器、彎頭切割器對(duì)上頜竇內(nèi)病變進(jìn)行徹底清除，然后在患側(cè)下鼻道開窗，通過下鼻道直視下觀察上頜竇內(nèi)病變清除情況，根據(jù)觀察到病變殘留情況再進(jìn)行徹底清理。乳頭狀瘤者同樣行電凝徹底燒灼腫瘤基底部。術(shù)畢用膨脹海綿填塞術(shù)腔。

3術(shù)后處理

兩組病例均在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)拔除鼻腔填塞膨脹海綿。術(shù)后均常規(guī)使用抗生素、鼻噴激素和黏液促排劑治療，真菌性鼻竇炎未使用抗真菌藥。術(shù)后第4天起行鼻腔清理鼻腔灌洗。出院后繼續(xù)應(yīng)用鼻噴激素及服用黏液促排劑1～3個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每7～14天行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理及灌洗，術(shù)后2個(gè)月后根據(jù)術(shù)腔上皮化情況決定復(fù)查方案，乳頭狀瘤患者復(fù)查時(shí)配合70°角度鏡觀察上頜竇各壁，如發(fā)現(xiàn)可疑病變及時(shí)清理。

結(jié)果

1全部45例患者手術(shù)術(shù)程順利，內(nèi)鏡下徹底清除了病變組織，全部患者術(shù)后無面部腫脹麻木、眶周瘀紫、視物模糊等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)全部為良性病變。

2手術(shù)時(shí)間（指一側(cè)上頜竇手術(shù)的時(shí)間）分別為：治療組35.79+5.28分鐘，對(duì)照組45.72+5.33分鐘，兩組手術(shù)時(shí)間進(jìn)行單樣本T檢驗(yàn)，t值為-6.087，P＜0.01，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組較短。

3所有病例術(shù)后住院時(shí)間（指手術(shù)當(dāng)天至出院）相同，均為術(shù)后第五天出院。

4手術(shù)費(fèi)用

兩組手術(shù)費(fèi)用相同，均為經(jīng)鼻內(nèi)鏡下上頜竇開放+病變清除，也無明顯差別。（在此需要說明的是：原課題設(shè)定比較住院總費(fèi)用，因有些患者合并基礎(chǔ)疾病，術(shù)前需內(nèi)科處理，有些患者合并鼻中隔偏曲及多個(gè)鼻竇病變需同時(shí)處理，有些病例術(shù)后特殊用藥等情況造成可比性不強(qiáng)，后來直接考慮對(duì)比手術(shù)費(fèi)用）。

5術(shù)后對(duì)患者的鼻部疼痛情況進(jìn)行VAS評(píng)分，結(jié)果如下表

兩組術(shù)后第1天及第2天因?yàn)橛信蛎浐＞d填塞鼻腔，疼痛評(píng)分較高，術(shù)后第3天起鼻部疼痛明顯減輕，兩組在疼痛評(píng)分上差異均無明顯差異（P值均＞0.05）。

表1　術(shù)后鼻部疼痙情況VAS評(píng)分

6術(shù)后溢淚情況兩組全部病例均有不同程度出現(xiàn)，術(shù)后第二天拔除膨脹海綿后，溢淚情況消失，考慮與膨脹海綿填塞鼻腔后阻塞淚道引流有關(guān)。

7術(shù)后定期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，及時(shí)清理竇口痂皮，通暢竇口引流，其中有25例患者（包括全部?jī)?nèi)翻性乳頭狀瘤患者）術(shù)后3個(gè)月至半年復(fù)查鼻竇冠狀位CT。參照?？跇?biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定療效，32例癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；11例癥狀明顯改善，其中5例合并鼻腔息肉者鼻內(nèi)鏡檢查見上頜竇開口囊泡形成，有少量膿性分泌物，鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥至上皮化；2例患者下鼻道開窗閉鎖，上頜竇自然口瘢痕狹窄，CT檢查未見病變復(fù)發(fā)，未予特殊處理。所有病例術(shù)后均隨訪半年以上，治療組無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組有1例乳頭狀瘤復(fù)發(fā)。

討論

上頜竇是一個(gè)底在上方的椎體，為四組鼻竇中最大者，平均容積為13ml，有前壁、后外壁、內(nèi)壁、上壁、底壁5個(gè)壁［4］。通常來說對(duì)于上頜竇病變，選擇的手術(shù)經(jīng)路只有內(nèi)側(cè)壁及前壁。以往，主要是采取鼻側(cè)切開術(shù)式和Caldwell-luc術(shù)式治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。但Caldwell-luc術(shù)式手術(shù)范圍及創(chuàng)傷大，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木及感覺異常，術(shù)后恢復(fù)緩慢或復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，而鼻側(cè)切開術(shù)容易遺留面部瘢痕，對(duì)鼻腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)破壞也較嚴(yán)重［5］。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、患者對(duì)微創(chuàng)要求的提高以及大家對(duì)于保留鼻腔正常的結(jié)構(gòu)和功能的共識(shí)，上頜竇前壁入路的選用逐漸減少，鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁入路逐漸成為了首選［6］。

近年來，不少學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了應(yīng)用研究，周兵指出下鼻甲頭端鼻腔外側(cè)壁黏膜切開，下鼻甲外側(cè)壁附著處前端作為解剖標(biāo)志，該標(biāo)志可指示術(shù)中切除局部骨質(zhì)進(jìn)入上頜竇，首先進(jìn)入和暴露的區(qū)域就是淚前隱窩。如果上頜竇發(fā)育較大，淚前隱窩及齒槽隱窩都比較深，也比較難以暴露，此時(shí)需要用骨鑿或咬骨鉗去除上頜竇前內(nèi)下骨質(zhì)，以便充分暴露齒槽隱窩，病變累及前內(nèi)下時(shí)可以向外側(cè)咬除前壁，便于充分暴露上頜竇前壁各個(gè)角落。陳瑩華等［7］回顧性分析了經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道淚前隱窩入路手術(shù)治療27例單側(cè)上頜竇良性病變患者臨床資料，隨訪12～24個(gè)月，僅1例乳頭狀瘤患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余病例治療效果良好。周虎軍等［8］應(yīng)用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路方法治療上頜竇良性病變22例，術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，效果佳。胡煜等［9］采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)治療復(fù)雜上頜竇病變27例，術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，除內(nèi)翻乳頭狀瘤病例中有2例復(fù)發(fā)，其余病例效果良好。許偉民等［6］應(yīng)用鼻內(nèi)鏡輔助下淚前隱窩入路手術(shù)治療難治性上頜竇病變3O例，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，除1例乳頭狀瘤術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余效果較好。

根據(jù)大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇病變手術(shù)效果比較好，復(fù)發(fā)率均低于4%，而且復(fù)發(fā)均集中在內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病例［6-8］。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，自1992～2001年，鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤行內(nèi)窺鏡手術(shù)總共17篇論文涉及350例患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率0%～33%不等，平均13.4%。袁虎等［10］報(bào)道，鼻腔入路的術(shù)后復(fù)發(fā)率為100%，經(jīng)上頜竇根治徑路的復(fù)發(fā)率為6O%，鼻側(cè)切開徑路的復(fù)發(fā)率為42%。Krouse的1426例病例分析顯示：保守型手術(shù)、激進(jìn)型手術(shù)、鼻內(nèi)手術(shù)和鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率分別是44.0%、18.0%、67.3%和11.8%，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于其他手術(shù)方式［11］。鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）通常被認(rèn)為是起源于鼻腔、鼻竇黏膜的良性腫瘤，占鼻、鼻竇腫瘤的0.5%～4.7%［12］。雖然鼻腔內(nèi)翻性乳頭瘤是一種良性腫瘤，但有易復(fù)發(fā)、局部侵犯和惡變的傾向［13，14］。目前研究認(rèn)為，NIP為上皮源性，屬于交界性腫瘤，手術(shù)切除是治療的最佳選擇［15］。但手術(shù)切除后仍有一定的復(fù)發(fā)率，文獻(xiàn)報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率為0%～78%［10］。Lawson等［13］指出鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是多方面的，象腫瘤的部位和范圍，多中心發(fā)病，腫瘤切除的方式，初次手術(shù)還是再次手術(shù)，隨訪情況和腫瘤的生物學(xué)特性等，其中手術(shù)方式是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)最主要因素。本組病例中治療組全部乳頭狀瘤患者均無復(fù)發(fā)，對(duì)照組有1例復(fù)發(fā)病例正是乳頭狀瘤患者，證明鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)治療上頜竇良性病變較鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻內(nèi)入路更能徹底清除上頜竇病變，而且兩組術(shù)后鼻部疼痛、術(shù)后溢淚、住院時(shí)間及住院費(fèi)用情況無明顯差異，兩組均無發(fā)生術(shù)后眶周瘀紫，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路組的手術(shù)時(shí)間較經(jīng)鼻內(nèi)入路手術(shù)組短，可能與病變暴露欠佳及需要頻繁更換不同角度內(nèi)鏡耗時(shí)有關(guān)。

相對(duì)傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)保留了鼻腔的正常生理功能，避免了上牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)損傷，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。相對(duì)鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然竇口開放的手術(shù)方式，該方法的優(yōu)點(diǎn)是通過鼻淚管和下鼻甲的移位能夠消除視野死角，既充分暴露上頜竇各壁，又保護(hù)了下鼻甲，保護(hù)了鼻淚管和鼻腔的正常形態(tài)功能。手術(shù)能在0°內(nèi)鏡下完成，不需要更換角度鏡，避免了術(shù)中頻繁的換鏡，操作更便捷，該術(shù)式局麻或全麻下均可完成，在各個(gè)層次醫(yī)院均能得到很好的推廣［6］。

1周兵，韓德民，崔順九，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（10）：743.

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12黃選兆，汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2690-270．

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（收稿：2016-04-27）

A clinical research of endoscopic sinus surgery for maxillary sinus benign lesions

LI Yuming，LI Xiang，WEI Mingzhuang，YUAN Xianping
Guzhou Hospital of Shunde District Foshan，528305，China

Objective To comparatively evaluate the clinical efficacy of the treatment of maxillary sinus benign disease with“endoscopic sinus surgery through frontal recess of tears（the treat group）”and“endoscopic sinus surgery through nasal cavity（the control group）”.Methods Through the collection of the clinical data about the treatment of maxillary sinus benign disease with“endoscopic sinus surgery through frontal recess of tears（the treat group）”and“endoscopic sinus surgery through nasal cavity（the control group）”，to comparatively evaluate two surgical clinical efficacy.Results Endoscopic sinus surgery for maxillary sinus benign lesions through frontal recess of tears and through nasal cavity both had a good clinical efficacy.In this two group，there was no significant difference in the postoperative nasal pain，epiphora，hospitalization time and operation charge.Two groups had no incidence of postoperative facial swelling and numbness，orbital bruise or visual dimness.But the treat group used less time in operation than the control group.All patients had been followed up for at least half a year.The treat group had no relapsed while the control group had one．Conclusion Endoscopic sinus surgery for maxillary sinus benign lesions through frontal recess of tears and through nasal cavity both have a good clinical efficacy.There is no significant difference in the paining，epiphora，hospitalization time and operation charge.The operation time of the former is shorter，the operation field is clearer，the removal of the diseased tissue is more thorough，and it does not damage the normal physiological structure and function of the nasal cavity.The curative effect of endoscopic sinus surgery through frontal recess of tears is good and it is worthy of clinical application.

Endoscopic sinus surgery；Frontal recess of tears；Maxillary sinus；Benign lesions

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.009

1廣東省順德區(qū)桂洲醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣東順德，528305）

2廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科

袁先平，主任醫(yī)師.Email：983151976@qq.com