毛雯靜　曹綠紅　吳修法　黃滔敏　陳念祖　魏春生

雙衣開音顆粒治療聲門閉合不良型聲嘶的臨床觀察*

毛雯靜1曹綠紅1吳修法1黃滔敏2陳念祖2魏春生1

目的評估雙衣開音顆粒治療聲門閉合不良型聲嘶的有效性與安全性。方法隨機(jī)、開放、對照，總計(jì)100位聲門閉合不良型聲嘶患者參與研究，隨機(jī)分配服用對照藥清喉利咽顆粒或者實(shí)驗(yàn)藥雙衣開音顆粒，實(shí)驗(yàn)組80例，對照組20例。安全性研究主要終點(diǎn)為隨訪第3個月受試者主訴不適為主，輔以實(shí)驗(yàn)室、心電圖等檢查。有效性研究主要終點(diǎn)為隨訪第3個月受試者嗓音嘶啞評估GRBAS評分變化、受試者主觀感受評分變化及最長發(fā)聲時間（MPT）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）等客觀嗓音學(xué)指標(biāo)變化。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組臨床療效總有效率為58.75%，對照組總有效率15.00%，兩組相比較有顯著性差異（P＜0.001）。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)治療后嗓音評價主客觀治療指標(biāo)VHI、MPT（P＜0.01），G、shimmer、聲強(qiáng)（P＜0.001）均有改善，jitter、F0差異不明顯（P＞0.05）。對照組VHI、G、MPT、jitter、shimmer、聲強(qiáng)、F0均無明顯差異（P＞0.05）。本研究過程中除1例患者短暫胃部不適外，其余均無不良主訴。結(jié)論雙衣開音顆粒治療聲門閉合不良型聲嘶療效顯著，安全性良好，值得在臨床上推廣使用。

聲門閉合不良；聲嘶；雙衣開音顆粒；嗓音功能康復(fù)；療效評估

聲門閉合不良是一系列除占位性病灶之外的各類聲帶生理病理疾病的總稱，主要包括聲帶麻痹、聲帶溝、弓形聲帶、杓狀軟骨脫位等。目前西醫(yī)領(lǐng)域主要以發(fā)聲訓(xùn)練和手術(shù)治療為主。就就診于我院的聲門閉合不良患者而言，聲帶麻痹者通常于麻痹6個月后行脂肪注射成形術(shù)；杓狀軟骨脫位者常規(guī)1個月以內(nèi)首選環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)；聲帶溝及弓形聲帶患者由于手術(shù)療效不佳而主要采取發(fā)聲訓(xùn)練的方法。然而，這些縮小聲門縫隙的手術(shù)及發(fā)聲訓(xùn)練等僅對部分患者有效。祖國醫(yī)學(xué)采用整體學(xué)觀點(diǎn)，運(yùn)用臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)、氣血等學(xué)說，解釋嗓音疾病，辨明陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)、臟腑盛衰、經(jīng)絡(luò)歸屬。其辨證發(fā)聲無力、聲嘶屬“慢喉瘖”范疇，因臟腑虛弱，肺腎陰虛或肺脾氣虛，聲門失養(yǎng)，或氣血瘀滯，痰濁凝聚，痰瘀互結(jié)于聲門所致。本研究采用雙衣開音顆粒治療聲門閉合不良型聲嘶，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1臨床資料

1.1一般資料

選擇2012年10月～2015年9月我院耳鼻咽喉科就診的聲門閉合不良型聲嘶（包括單側(cè)聲帶麻痹、單/雙側(cè)聲帶溝、弓形聲帶、杓狀軟骨脫位等）患者為研究對象。符合聲門閉合不良型聲嘶診斷標(biāo)準(zhǔn)且有完整資料的共有100例患者入選本研究，隨機(jī)分配至實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組80例，對照組20例。實(shí)驗(yàn)組中，男45例，女35例，年齡18～80（平均41.77±18.01）歲，病程0.25～360（48.72±84.20）月，疾病分類：聲帶溝20例，弓形聲帶6例，杓狀軟骨脫位15例，聲帶麻痹39例；對照組20例，其中男12例，女8例，年齡18～70（平均38.50±14.95）歲，病程1.10～240（83.32±100.29）月，疾病分類：聲帶溝8例，弓形聲帶2例，杓狀軟骨脫位4例，聲帶麻痹6例，見表1。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn)

①聲嘶患者，同意參加本次研究并簽署知情同意書；②年齡18～80歲，男女不限；③臨床檢查為單側(cè)聲帶麻痹、單/雙側(cè)聲帶溝、弓形聲帶、杓狀軟骨脫位等導(dǎo)致聲門閉合不良型聲嘶，且常規(guī)治療無效的患者；④入選前72小時內(nèi)尚未用過同類藥物者。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟病、中風(fēng)等；②妊娠、哺乳期婦女；③由于精神障礙無法給予充分知情同意者；④酒精、藥物濫用病史者；⑤近3個月內(nèi)參加過其它藥物臨床試驗(yàn)的患者；⑥依從性差，難以完成治療者；⑦研究者認(rèn)為不適合入選的其它情況。

2治療方法

2.1對照組

清喉利咽顆粒［桂龍藥業(yè)（安徽）有限公司］，清熱利咽，寬胸潤喉，成份為黃芩、西青果、桔梗、竹茹、胖大海、橘紅、枳殼、桑葉、醋香附、紫蘇子、紫蘇梗、沉香、薄荷腦，輔料為乳糖、蛋白糖，規(guī)格為每袋裝5g×10袋/盒。每日2次，每次1袋，口服給藥。

2.2實(shí)驗(yàn)組

雙衣開音顆粒（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院院內(nèi)制劑，注冊批件號：YZ120289），補(bǔ)氣潤肺，化痰散結(jié)，開音利咽，方由黨參、黃芪、南沙參、山藥、蟬蛻、鳳凰衣、桔梗、甘草等組成，規(guī)格為每袋裝8g×14包/袋。每日2次，每次1袋，口服給藥。

3評估時間

用藥后3個月評估療效及安全性。

4評估方法

4.1患者自身評估

采用嗓音障礙指數(shù)（VHI）中文量表。用問卷形式反映患者自我評估由發(fā)聲所致的功能、生理和情感狀況。

4.2聽評委主觀評估

由3名有資歷的嗓音言語師進(jìn)行GRBAS評分。其中，G（grade）：總體嘶啞度；R（rough）：聲音粗糙度；B（breathy）：氣息聲；A（asthenic）：發(fā)聲無力；S（strained）：發(fā)聲緊張。每個參數(shù)又分為4個等級：正常為0分；輕度為1分；中度為2分；重度為3分。

4.3硬管喉窺鏡檢查和聲學(xué)測試

①地卡因表麻下，應(yīng)用Storze硬管喉窺鏡觀察并記錄喉腔尤其聲帶狀況；

②聲學(xué)測試：發(fā)元音/a/，應(yīng)用Keypentax多維嗓音分析程序（MDVP，5105），測試參數(shù)基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、聲強(qiáng)、最長發(fā)聲時間（MPT）等。

4.4綜合評估

顯效：主客觀參數(shù)均改善50%以上；有效：主觀或客觀參數(shù)改善＞25%；無效：主客觀參數(shù)改善＜25%或無改善；惡化：主觀或客觀參數(shù)下降＞25%。

4.5安全性評估

安全性研究主要以隨訪時受試者的不適主訴為主，部分患者輔以血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。結(jié)果以P＜0.05為有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1100例患者參加本臨床實(shí)驗(yàn)，一般資料見表1。1例實(shí)驗(yàn)組患者中途因肺癌去世，統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)為無效，其余患者均按期隨訪。

表1　一般臨床資料（例）

2針對聲門閉合不良型聲嘶患者，實(shí)驗(yàn)組（雙衣開音顆粒）16例顯效（主客觀參數(shù)均改善50%以上），31例改善（主觀或客觀參數(shù)改善＞25%），總有效率58.75%；對照組（清喉利咽顆粒）3例改善，有效率15.00%，兩組差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2　雙衣開音顆粒治療聲門閉合不良型聲嘶的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)

3實(shí)驗(yàn)組80例，經(jīng)治療后，多數(shù)患者（58.75%）主觀癥狀改善，包括聲嘶減輕、發(fā)聲輕松、聲音響亮等；患者自身評估嗓音障礙指數(shù)VHI由治療前61.71改善至33.93（P＜0.01）；專業(yè)聽評委評估GRBAS中總體評分G由治療前2.40改善至1.35（P＜0.001）；客觀聲學(xué)測試參數(shù)中，最長發(fā)聲時間MPT由治療前6.55秒延長至9.56秒（P＜0.01），振幅微擾shimmer趨于穩(wěn)定，由治療前7.71改善至4.74（P＜0.001），發(fā)聲強(qiáng)度由治療前75.97dB提高至79.69dB（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而基頻微擾jitter（3.22→1.77）、發(fā)聲基頻F0（188.01Hz→178.33Hz）改善不明顯（P＞0.05）（表2）。

4實(shí)驗(yàn)組內(nèi)，各類疾病的藥物有效率分別為：弓形聲帶16.67%，聲帶溝40.00%，杓狀軟骨脫位66.67%，聲帶麻痹71.79%。

5對照組20例，治療前后，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，VHI、G、MPT、jitter、shimmer、聲強(qiáng)、F0均無明顯差異（P＞0.05）（表2）。

6實(shí)驗(yàn)組和對照組共100例，整個療程（3月）中，1例實(shí)驗(yàn)組患者訴短暫胃部不適，服用胃黏膜保護(hù)劑“達(dá)喜”1周后改善，其余患者均無不適主訴，且安全性相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均無臨床意義。

討論

經(jīng)典意義上的聲門閉合不良是指聲帶無占位性病變的前提下，發(fā)音時，雙側(cè)聲帶閉合度不夠，導(dǎo)致氣體“漏出”，臨床表現(xiàn)為聲嘶、發(fā)聲無力、嗆咳、誤吸等癥狀。其功能評估主要為臨床檢查如喉窺鏡、頻閃喉鏡等，以及對嗓音物理特征的檢查（如聲學(xué)的主客觀評估）。喉鏡下，聲帶溝為在聲帶發(fā)聲或外展時，聲帶表面出現(xiàn)的與其游離緣平行的溝狀裂隙或者凹陷［1］；弓形聲帶表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶肌張力不夠，閉合有縫［2］；而杓狀軟骨脫位和單側(cè)聲帶麻痹均表現(xiàn)為聲帶固定（主要為旁正中位），因而其鑒別診斷主要依靠病史及頻閃喉鏡檢查，前者多有氣管或胃管插管史，尤其是手術(shù)部位與喉返神經(jīng)走形無關(guān)的聲帶運(yùn)動不良患者［3］。頻閃喉鏡檢查示黏膜波及振幅減弱等特征；后者多有同側(cè)頸部或胸部手術(shù)及外傷史，聲帶麻痹者因其聲帶肌松弛無力及無彈性，在頻閃喉鏡下表現(xiàn)為黏膜波消失，聲帶隨氣流而顫動，振幅增大呈波浪狀，有似旗幟飄揚(yáng)感［4］。在嗓音評估方面，VHI是目前應(yīng)用最廣的患者自我評估的方法，主要從功能、生理以及情感三部分評估發(fā)聲問題對生活的影響，每一個問題中，“無”為0分，“很少”為1分，“有時”為2分，“經(jīng)?！睘?分，“總是”為4分［5］，總分超過85分視為異常。而國際上通用的由日本言語語音學(xué)會制定的嗓音障礙GRBAS評估系統(tǒng)［6］用于專業(yè)嗓音言語師對患者進(jìn)行主觀評分?？陀^評估方面，MPT是測量言語呼吸能力的最佳指標(biāo)之一［7］，它是指一個人在深吸氣后持續(xù)發(fā)穩(wěn)定的單韻母/a/的最長時間，反映了人在深吸氣后的最大發(fā)聲能力，一般＞10s視為正常。此外，讓患者舒適、自然、平穩(wěn)、持續(xù)地發(fā)/a/元音，將聲信號輸入Keypentax多維嗓音分析程序（MDVP）進(jìn)行聲學(xué)參數(shù)分析，即測定基頻（F0）、基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、聲強(qiáng)。

目前西醫(yī)領(lǐng)域治療聲門閉合不良引起的發(fā)聲障礙的方法主要為手術(shù)治療和嗓音訓(xùn)練，僅部分患者有效。原因包括：手術(shù)未解決由于氣流量不足導(dǎo)致的發(fā)聲無力、手術(shù)主要從靜態(tài)水平上使雙側(cè)聲帶接近、國內(nèi)發(fā)聲訓(xùn)練尚不系統(tǒng)等。祖國醫(yī)學(xué)在治療聲門閉合不良型聲嘶方面采用整體學(xué)觀點(diǎn)，《景岳全書·聲喑》：“喑啞之病，當(dāng)知虛實(shí)，實(shí)者其病在標(biāo)因竅閉而喑也。虛者其病在本，因內(nèi)奪而喑也。聲音出于臟氣，凡臟實(shí)則聲宏，臟虛則聲怯?！保?］。清代著名醫(yī)家黃元御所著《四圣心源》中認(rèn)為：“聲出于氣，氣統(tǒng)于肺”是聲音響振的生理基礎(chǔ)，“陽衰土濕”是聲喑發(fā)病的根源，“益清陽、驅(qū)濁陰”是聲喑的治療原則，采取標(biāo)本兼治之策，取得良好的功效［9］。因此臨床上一些補(bǔ)中益氣的中藥對聲門閉合不良型聲嘶癥狀的改善具有一定的作用。

雙衣開音顆粒是復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻咽喉科醫(yī)院60年代末形成的經(jīng)驗(yàn)方，由黨參、黃芪、南沙參、山藥、蟬衣、鳳凰衣、桔梗、甘草組成，具有潤肺生津、開音補(bǔ)氣之功，適用于慢喉瘖，屬氣陰兩虛者，表現(xiàn)為發(fā)音無力、聲音嘶啞等。臨床用于急、慢性喉炎、聲門閉合不良等導(dǎo)致的發(fā)聲無力、聲嘶。方中黨參、黃芪為君藥，均有補(bǔ)中益氣之效，黨參偏平，能治各種氣虛不足之癥，黃芪偏濕，常用治中氣不足之聲帶松弛、閉合不全等；臣藥南沙參養(yǎng)陰清肺，山藥健脾益腎，又益胃陰，對兼氣陰兩虛、瘀熱互結(jié)之聲帶色晦暗有效，又可防參芪溫燥傷陰；佐者蟬衣宣肺開音利咽，是常用治音啞之藥，鳳凰衣增強(qiáng)養(yǎng)陰潤肺、開音利咽之功，桔梗宣肺化痰利咽；使者甘草甘緩利咽和中能調(diào)和諸藥。

值得提出的是，對于杓狀軟骨脫位的治療，常規(guī)一個月以內(nèi)首選環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)，后補(bǔ)充上述藥物治療，因此本實(shí)驗(yàn)中杓狀軟骨脫位患者有效率高（66.67%）有一部分環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動的疊加效應(yīng)。而單側(cè)聲帶麻痹的療效達(dá)71.79%，其中應(yīng)該有部分患者存在對側(cè)聲帶代償?shù)囊蛩?。但?shí)驗(yàn)組與對照組總體療效統(tǒng)計(jì)學(xué)差異仍具有說明意義。

總之，雙衣開音顆粒用于聲門閉合不良，全方補(bǔ)氣而不傷陰，養(yǎng)陰而不助濕，整體調(diào)整，療效確切且安全，有一定的臨床推廣價值。

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（收稿：2016-02-18修回：2016-04-25）

Clinical study on the therapeutic effect of“Shuang Yi Kai Yin Granule”on hoarseness induced by glottal incompetence

MAO Wenjing，CAO Lvhong，WU Xiufa，HUANG Taomin，CHEN Nianzu，WEI Chunsheng
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，affiliated to Eye，Ear，Nose and Throat Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai Key Clinical Disciplines of Otorhinolaryngology，Shanghai，200031，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of“Shuang Yi Kai Yin Granule（SYKYG）”on hoarseness induced by glottal incompetence.Methods One hundred patients with hoarseness induced by glottal incompetence were randomly assigned to 2 groups，with 80 patients in treating group（TG）and 20 patients in control group（CG）.Cases in TG were given SYKYG orally，while those in CG were treated by orally taken compound Chinese herbal“Qing Hou Li Yan Granule（QHLYG）”.All these cases were followed up for 3 months.When following up period ended，they were asked complaints of discomfort for security research，and examined to test such parameters as GRBAS，voice handicap index（VHI），and maximum phonation time（MPT），jitter，shimmer for voice rehabilitation level evaluated both objectively and subjectively.Results The total effective rate was 58.75%in TG but 15%in CG，and the difference was significant between the two groups（P＜0.001）.The subjective and objective indicators of voice evaluation such as VHI，MPT（P＜0.01），G，shimmer and sound intensity（P＜0.001）in TG were significantly different，not the same of jitter and F0（P＞0.05）.But none of the difference of these indicators in CG was obvious（P＞0.05）.Except one case of transient stomach discomfort，the rest had no complaint in the study.Conclusion SYKYG is effective in the treatment of hoarseness induced by glottal incompetence without side effects，which is worthy of promotion in clinical use.

Glottal incompetence；hoarseness；Shuang Yi Kai Yin Granule（SYKYG）；Voice function rehabilitation；Therapeutic effect evaluation

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.013

上海市科委中醫(yī)重點(diǎn)項(xiàng)目（12401902300）、上海市科委科研計(jì)劃項(xiàng)目（14DZ1940702）

1上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院咽喉科（200031）

2上海復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院藥劑科

魏春生，主任醫(yī)師.Email：weics2003@hotmail.com