馬艷利　徐新林　侯光輝　周莉　莊佩耘

單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者嗓音聲學(xué)分析與VHI-10的相關(guān)性研究*

馬艷利1徐新林1侯光輝2周莉1莊佩耘1

目的探討嗓音聲學(xué)分析與簡(jiǎn)化嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index-10，VHI-10）用于單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者嗓音質(zhì)量評(píng)估的臨床意義及其相關(guān)性。方法對(duì)36例（男性20例，女性16例）單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者和50例（男性25例，女性25例）嗓音正常者進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析和VHI-10調(diào)查。嗓音聲學(xué)參數(shù)包括基頻微擾（jitter）、振幅微擾（shimmer）、基頻（F0）和噪諧比（NHR）；VHI-10調(diào)查記錄總分值Tvh。結(jié)果①單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組的jitter、shimmer、NHR、F0和VHI-10與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②男性單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組患者嗓音聲學(xué)分析參數(shù)jitter、shimmer、NHR和F0與VHI-10之間無(wú)相關(guān)性；女性患者組，除F0與VHI-10之間無(wú)相關(guān)性外，其余3個(gè)jitter、shimmer、NHR與VHI-10之間均有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.556，0.719和0.793。結(jié)論計(jì)算機(jī)聲學(xué)分析的各項(xiàng)參數(shù)均可作為衡量單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者嗓音音質(zhì)的有效參數(shù)。單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位對(duì)患者生活質(zhì)量具有顯著影響，且不同性別的患者其生活質(zhì)量所受影響的程度不同。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位；嗓音聲學(xué)分析；簡(jiǎn)化嗓音障礙指數(shù)

嗓音的客觀聲學(xué)分析是通過客觀分析嗓音信號(hào)的物理特性，為臨床醫(yī)生提供一個(gè)客觀的、無(wú)創(chuàng)性的輔助診斷方法，目前客觀嗓音聲學(xué)分析常用的聲學(xué)參數(shù)有頻率微擾，振幅微擾，基頻，噪諧比等。嗓音自我評(píng)估包括嗓音癥狀量表、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量、嗓音行為表現(xiàn)調(diào)查表、嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）等［1］。其中，由Jacobson等［2］于1997年提出的VHI共30個(gè)條目，分別從生理、功能和情感方面描述了嗓音問題對(duì)患者的影響。目前臨床應(yīng)用最廣、最被肯定的為Rosen等醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出的VHI-10簡(jiǎn)化版［3-6］，它是由從VHI的30個(gè)條目中挑選出的10個(gè)條目組成。聲學(xué)評(píng)估和VHI-10評(píng)估主要用于評(píng)估嗓音音質(zhì)及其對(duì)患者的影響，但兩者的價(jià)值和相關(guān)性如何值得進(jìn)一步探討。為此，本研究對(duì)單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行了嗓音聲學(xué)分析與VHI-10調(diào)查，以探討在對(duì)這類患者進(jìn)行嗓音質(zhì)量評(píng)估時(shí)，嗓音聲學(xué)分析與VHI-10的各自價(jià)值及相關(guān)性，并進(jìn)一步驗(yàn)證VHI-10的臨床意義。

資料與方法

1研究對(duì)象

實(shí)驗(yàn)組：收集2010年10月～2015年7月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診的單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者，篩選出資料完整者36例（男20例，女16例）作為觀察組，年齡25～70歲，平均49.64±11.48歲，病程10天～4個(gè)月（中位病程1個(gè)月）。所有患者的病因除2例咳嗽、1例插胃管和2例胃鏡檢查外，其余31例均有明確全麻手術(shù)氣管插管病史，所有患者均經(jīng)頻閃喉鏡和喉肌電圖檢查確診。排除因喉部腫瘤等直接侵犯聲帶、杓狀軟骨而導(dǎo)致的聲帶固定者，排除合并其他顱神經(jīng)損傷者，排除全身關(guān)節(jié)性疾病患者。

對(duì)照組：隨機(jī)選擇發(fā)聲正常的健康成人50例（男25例，女25例）作為對(duì)照組，年齡20～38歲，平均28.10±4.16歲。喉鏡檢查外觀及運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)咽喉、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2嗓音聲學(xué)分析方法

運(yùn)用Kay PENTAX-Multi-Speech軟件中的Multi Dimensional Voice Program（MDVP）Model5105系統(tǒng)收集聲學(xué)信號(hào)，持續(xù)元音采用/a/音，采樣頻率為44.1KHz。所有受檢者于屏蔽室內(nèi)，采取站位，口距話筒15cm左右，麥克風(fēng)與水平線成15度角，舒適平穩(wěn)發(fā)胸聲區(qū)元音/a/音2次，每次3～5秒，聲強(qiáng)在75dB左右。采用基于擾動(dòng)方法編制的MDVP軟件分析持續(xù)元音信號(hào)，分析的參數(shù)包括jitter、shimmer、F0和NHR；

3VHI-10調(diào)查

VHI-10共包括10個(gè)條目，每條的備選擇項(xiàng)均分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為0～4分，0～從未出現(xiàn)，1～幾乎沒有，2～有時(shí)出現(xiàn)，3～幾乎經(jīng)常出現(xiàn)，4～經(jīng)常出現(xiàn)。分別記錄每個(gè)條目得分，將每個(gè)條目的分值相加得總分（Tvh）。所有受試對(duì)象均按要求回答VHI-10量表，調(diào)查人員針對(duì)受試者不同受教育水平講解VHI-10各項(xiàng)調(diào)查項(xiàng)目的含義及回答方法，注意端正患者回答問題的心態(tài)，實(shí)事求是的作答。（見附錄：簡(jiǎn)化嗓音障礙指數(shù)VHI-10）。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，男女分開，分別對(duì)觀察組和對(duì)照組的四個(gè)聲學(xué)參數(shù)jitter、shimmer、NHR、FO和VHI-10行兩個(gè)獨(dú)立樣本的Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman系數(shù)分析。

結(jié)果

1觀察組4個(gè)嗓音聲學(xué)分析參數(shù)和VHI-10與對(duì)照組的比較結(jié)果（男女分開），（見表1）

無(wú)論男女，患者組的jitter、shimmer、NHR、FO和VHI-10與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　觀察組4個(gè)嗓音聲學(xué)分析參數(shù)和VHI-10與對(duì)照組的比較結(jié)果

2觀察組4個(gè)嗓音聲學(xué)分析參數(shù)與VHI-10的相關(guān)性比較結(jié)果（男女分開），（見表2）

男性患者組4個(gè)嗓音聲學(xué)分析參數(shù)與VHI-10之間無(wú)相關(guān)性；女性患者組4個(gè)嗓音聲學(xué)分析參數(shù)中，除F0與VHI-10之間無(wú)相關(guān)性外，其余3個(gè)jitter、shimmer、NHR與VHI-10之間均有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.556，0.719和0.793。

表2　觀察組4個(gè)嗓音聲學(xué)分析參數(shù)與VHI-10比較的相關(guān)系數(shù)（Spearman系數(shù)）

討論

無(wú)論是聲學(xué)的客觀檢查，還是喉鏡的形態(tài)學(xué)檢查，都不能反映患者自己感知的嗓音障礙程度對(duì)其生活、工作和社會(huì)活動(dòng)的影響程度，也不能反映嗓音障礙程度對(duì)其心理的影響。以患者主觀感受為中心的VHI-10是由患者自己評(píng)估嗓音障礙的程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響，因而成為臨床和聲學(xué)檢測(cè)的有力補(bǔ)充。但VHI-10也有其自身的局限性，因其依賴于患者的主觀反應(yīng)，故主觀性強(qiáng)。其受患者的職業(yè)、地位、性格、朋友、家庭、工作環(huán)境、對(duì)嗓音的要求、對(duì)疾病的理解和耐受、過去的嗓音功能情況以及接受調(diào)查時(shí)的心理等各方面因素的影響較大，個(gè)體間差異較大，這就決定了VHI-10具有客觀檢查所沒有的復(fù)雜性。另外VHI-10從多角度反映患者的就診原因，明確患者對(duì)自身嗓音問題的感知，彌補(bǔ)了客觀檢查的不足。

以往多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)嗓音疾病的聲學(xué)分析參數(shù)和VHI之間無(wú)相關(guān)性，因此，臨床上并不能簡(jiǎn)單地以患者嗓音聲學(xué)分析結(jié)果推斷其嗓音障礙的嚴(yán)重程度［7-10］。但是這些研究大多沒有區(qū)分男女患者。本研究考慮基于男女患者聲學(xué)分析參數(shù)的差異性，以及男女患者由于性格差異、表達(dá)方式、表達(dá)習(xí)慣和對(duì)嗓音的要求不同，將男女患者分開進(jìn)行研究比較，結(jié)果顯示：男性單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者4個(gè)嗓音聲學(xué)分析參數(shù)jitter、shimmer、NHR、FO與VHI-10之間無(wú)相關(guān)性；而女性患者，除F0與VHI-10之間無(wú)相關(guān)性外，其余3個(gè)jitter、shimmer、NHR與VHI-10之間均有相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為0.556，0.719和0.793。這與張明星等［11］對(duì)單側(cè)聲帶麻痹患者的研究結(jié)果相似，在主觀指標(biāo)的比較中，VHI-10與除F0外的其余各指標(biāo)均有較強(qiáng)的相關(guān)性。男女比較結(jié)果的不同可能與男女對(duì)自己聲音的要求程度不同有關(guān)，女性更在乎他人的評(píng)價(jià)，更愿意分享自己的感受和情感，在公共場(chǎng)合說話少，更愿意投入私密的會(huì)話中。而男性更重視自己的感覺，避免表露自己的情感和情緒，在公共場(chǎng)合會(huì)說的更多，以獲得認(rèn)同感，建立地位。這些都將導(dǎo)致男女對(duì)VHI-10調(diào)查的不同反應(yīng)和結(jié)果。因此作者認(rèn)為：?jiǎn)蝹?cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位對(duì)患者生活質(zhì)量具有顯著影響，且不同性別的患者其生活質(zhì)量所受影響的程度不同。

另外，患者自我評(píng)估的結(jié)果表明嗓音疾病影響其生活的多個(gè)方面，包括發(fā)聲功能、心理、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)生活等，患者自我評(píng)估是獲得患者全面信息的一種重要手段。且嗓音聲學(xué)檢測(cè)的樣本僅限于個(gè)別元音音節(jié)和舒適發(fā)聲時(shí)，與現(xiàn)實(shí)生活中的用聲情況不同［12］。這就很好的解釋了多數(shù)研究包括本研究中男性患者嗓音聲學(xué)分析參數(shù)與VHI-10之間無(wú)相關(guān)性的現(xiàn)象，患者的自我感覺與客觀檢查結(jié)果不一致也是因?yàn)檫@個(gè)原因。因此，患者對(duì)嗓音障礙的主觀感知不能用客觀檢查預(yù)測(cè)和替代，應(yīng)該綜合客觀和主觀的評(píng)估方法。這就對(duì)喉科醫(yī)生的嗓音治療提出了更高的要求，在去除病變和客觀評(píng)估的同時(shí)，更應(yīng)該關(guān)注患者的主觀感受，綜合考慮患者生理功能的恢復(fù)和情感、社會(huì)適應(yīng)能力的恢復(fù)，使醫(yī)生的治療更完善，更貼近患者的生活要求。

Jitter和shimmer是嗓音信號(hào)相鄰周期之間基頻和振幅的微小變化，是反映聲帶不規(guī)律性振動(dòng)的主要指標(biāo)，主要反映嗓音粗糙及嘶啞的程度，一般認(rèn)為聲嘶程度越重，jitter、shimmer和NHR值越大。NHR反映噪聲與諧波成分的比值，能有效的反映聲門閉合情況。jitter、shimmer和NHR是檢測(cè)病態(tài)嗓音和評(píng)價(jià)嗓音素質(zhì)的客觀指標(biāo)，對(duì)發(fā)現(xiàn)疾病、判斷療效有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)：無(wú)論男女，單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組的jitter、shimmer和NHR均高于正常對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致聲門閉合不全，為對(duì)抗聲門閉合不全，患者健側(cè)和患側(cè)的聲帶肌張力增加，聲帶的不規(guī)律性振動(dòng)增加，這就增加了頻率等的波動(dòng)，使jitter、shimmer增高。

F0是聲帶振動(dòng)的最低固有頻率，除與聲帶本身的基本特征（長(zhǎng)度、質(zhì)量、張力等）有關(guān)外，還受環(huán)甲?。–T）、甲杓?。═A）和聲門下壓的調(diào)節(jié)。Chhetri DK［13-15］等通過活體狗喉模型研究發(fā)現(xiàn)：CT肌的激活對(duì)調(diào)節(jié)F0起非常重要的作用，TA和LCA/IA通過對(duì)抗CT肌起次要作用。TA肌對(duì)F0的調(diào)節(jié)是兩方面的，一方面TA肌的激活可以提高F0，但隨著TA肌的持續(xù)激活，F(xiàn)0會(huì)出現(xiàn)降低的現(xiàn)象。TA、LCA/ IA和CT肌對(duì)F0的調(diào)節(jié)是相互影響、相互制約的。本研究發(fā)現(xiàn)：在單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位組，不論男女，其F0均高于正常對(duì)照組，且差異比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮在環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的情況下，發(fā)持續(xù)元音/a/音，患側(cè)的LCA/IA組合肌不能發(fā)揮作用，CT肌和TA肌均保持活性，但TA肌的聲帶內(nèi)收作用受到限制，對(duì)CT肌的對(duì)抗作用僅表現(xiàn)在應(yīng)力方面，CT肌活性不受影響，CT肌激活導(dǎo)致F0提高。

綜上所述，計(jì)算機(jī)聲學(xué)分析的各項(xiàng)參數(shù)均可作為衡量單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位患者嗓音音質(zhì)的有效參數(shù)。單側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位對(duì)患者生活質(zhì)量具有顯著影響，且不同性別的患者其生活質(zhì)量所受影響的程度不同。

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附錄簡(jiǎn)化嗓音障礙指數(shù)（VHI-10）（分）

（收稿：2016-02-19修回：2016-03-28）

Correlation between Voice Handicap Index-10（VHI-10）and Voice Acoustic Analysis in Patients with Unilateral Arytenoid Dislocation

MA Yanli，XU Xinlin，HUI Guanghou，ZHOU Li，ZHUANG Peiyun
Department of Otorhinolaryngology，Zhongshan Hospital，Xiamen University，Xiamen，361004，China

Objective To study the relationship between voice acoustic analysis（VAA）and voice handicap index-10（VHI-10）in patients with unilateral arytenoid dislocation and to investigate the characteristic of the VHI-10.Methods 50 subjects with normal voice and 36 patients with unilateral arytenoid dislocation were tested by VAA and VHI-10.VAA include jitter、shimmer、F0 and NHR.The total score of VHI-10 recorded as Tvh.Results①There were significant differences in jitter、shimmer、F0、NHR and VHI-10 between unilateral arytenoid dislocation group and control group.②There was no correlation between all acoustic parameters and VHI-10 in male.All acoustic parameters except F0 had significant correlations with VHI-10 in female and the correlation coefficient were 0.556，0.556 and 0.719.Conclusion The acoustic parameters are effective parameters to measure the voice quality of patients with unilateral arytenoid dislocation.Unilateral arytenoid dislocation significantly affects the quality of life in patients.However，the different of sex will result in the effect on the quality of life in patients inconsistently.

Arytenoid dislocation；Voice acoustic analysis；Voice handicap index-10

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.014

*基本項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（No.81371080）

1廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科（廈門，361004）

2廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院

莊佩耘，主任醫(yī)師.Email：peiyun_zhuang@yahoo.com