王海旭　懷德　曹影　徐敏　戴俊　殷敏　宋紅毛　汪守峰　金同愛(ài)

CO2激光輔助改良腭咽成形加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療OSAHS的療效分析*

王海旭1懷德1曹影1徐敏2戴俊1殷敏3宋紅毛1汪守峰1金同愛(ài)1

目的探討CO2激光輔助改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）聯(lián)合選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的臨床療效。方法回顧分析淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2011年4月～2015年4月收治的186例OSAHS患者，按手術(shù)方式不同將其分為觀察組和對(duì)照組，每組93例患者。觀察組在充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上采取CO2激光輔助改良UPPP聯(lián)合舌根淋巴濾泡處理加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)，對(duì)照組常規(guī)手術(shù)方法治療。術(shù)后比較兩組臨床療效、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)情況等指標(biāo)。結(jié)果隨訪6個(gè)月后，觀察組總和對(duì)照組的總有效率分別為89.25%和66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。除此以外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。結(jié)論CO2激光輔助改良UPPP聯(lián)合選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)，充分圍手術(shù)期準(zhǔn)備、規(guī)范隨訪等綜合治療OSAHS，效果較為肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；改良腭咽成形；選擇性鼻腔擴(kuò)容

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種病因不明的睡眠呼吸障礙疾病，目前仍以綜合治療為主。手術(shù)具有一定的療效，臨床上常用術(shù)式多為懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）及改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，但以上兩種方法治療OSAHS遠(yuǎn)期療效只有40%～80%左右［1］。有較多文獻(xiàn)表明，局部及全身多種因素影響了OSAHS的療效，如同時(shí)合并鼻腔、鼻咽、口咽等多平面阻塞等。本觀察中，回顧性分析2011年4月～2015年4月淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科采用CO2激光輔助改良UPPP聯(lián)合舌根淋巴濾泡切除加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療合并鼻腔、鼻咽、口咽部等多部位阻塞的93例OSAHS患者的臨床資料，并與同期采用傳統(tǒng)方法治療的93例OSAHS患者進(jìn)行療效比較，觀察以CO2激光輔助改良UPPP聯(lián)合舌根淋巴濾泡切除加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療OSAHS的臨床療效，報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料

入選186例于本院就診并經(jīng)手術(shù)治療的OSAHS患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中106例男性患者、80例女性患者；年齡在16～60歲之間，年齡小于18歲者12例，平均41.5歲，疾病持續(xù)時(shí)間在4月～20年。睡眠時(shí)打鼾、憋氣、呼吸暫停等是主要臨床表現(xiàn)。多數(shù)患者還伴有不同程度的缺氧癥狀，如白天嗜睡、頭昏、記憶力下降等；此外，青少年患者尚有鼻塞、流涕等鼻部不適表現(xiàn)。同時(shí)患有高血壓者30例。OSAHS患者多過(guò)度肥胖，其中50例患者體重指數(shù)（BMI）大于25，12例大于36。入選患者均為經(jīng)CT或內(nèi)鏡檢查確診的病人，此類患者多有不同程度的多平面阻塞，阻塞位置常在鼻腔、鼻咽及口咽部，位于口咽部患者多伴有舌根淋巴濾泡明顯增生。186例患者中合并鼻中隔偏曲伴鼻甲肥大者127例；腺樣體殘留及肥大者61例，其中20例合并鼻中隔偏曲，41例合并扁桃體肥大，兩組間患者一般資料比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

根據(jù)Friedman分級(jí)［2］，入選患者中Ⅰ度41例，此類患者梗阻較輕，口咽部結(jié)構(gòu)多清晰可見(jiàn)；Ⅱ度103例，梗阻較前嚴(yán)重，但仍有大部分口咽部組織可見(jiàn)；如懸雍垂、腭弓及扁桃體上極等；Ⅲ度30例，梗阻進(jìn)一步加重，舌體肥厚，僅見(jiàn)少許軟腭；Ⅳ度12例，舌體明顯肥厚，只見(jiàn)到硬腭。所有患者中97例腭扁桃體Ⅰ°，49例Ⅱ°，40例Ⅲ°。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)2009年發(fā)表的OSAHS診斷和外科治療指南［3］，輕度OSAHS合并輕度低氧血癥［睡眠呼吸暫停指數(shù)（AHI、次/h）5～15，最低血氧≥0.85］22例，中度OSAHS合并重度低氧血癥（AHI＞15～30，最低血氧0.65～＜0.85）48例，重度OSAHS合并中度低氧血癥（AHI＞30，最低血氧＜0.65）23例。

2治療方法

觀察組應(yīng)用CO2激光輔助改良UPPP聯(lián)合舌根淋巴濾泡切除加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)的綜合治療，兩組重度患者術(shù)前采用CPAP治療，合并基礎(chǔ)疾病者，積極控制基礎(chǔ)疾病。咽喉部用普米克令舒霧化，1日1～2次，鼻腔生理鹽水沖洗。所有患者均在全麻下手術(shù)治療，觀察組先用山東威海高科DM300巡航者智能CO2激光輔助改良UPPP，懸雍垂過(guò)長(zhǎng)者行CO2激光截短術(shù)。具體手術(shù)方法為：激光切除扁桃體后，不按傳統(tǒng)的方法縫合創(chuàng)面，而是運(yùn)用激光刀橫行離斷腭咽弓，離斷位置在扁桃體窩上極，上段縫向扁桃體窩上部，下段縫向扁桃體窩中下部，對(duì)軟腭脂肪堆積較多者，在此基礎(chǔ)上可用激光刀做倒“U”切口選擇性切除懸雍垂兩側(cè)脂肪組織，但切忌切穿軟腭鼻咽黏膜“，U”切口縫向口腔側(cè)；對(duì)鼻咽部狹窄的患者，同時(shí)激光切斷腭咽肌、鼻咽側(cè)軟腭黏膜后整形縫合。對(duì)舌根淋巴濾泡增生影響通氣的患者，激光切除部分舌根部淋巴濾泡。對(duì)鼻中隔偏曲影響通氣的患者多采用改良三線減張法，此外，少數(shù)患者也可采用局限性矯正切除，合并鼻竇炎者則同時(shí)開(kāi)放相應(yīng)鼻竇，合并下鼻甲肥大者可采用骨折外移和（或）黏膜下切除，合并腺樣體肥大及殘留者采用經(jīng)鼻或口腔徑路電動(dòng)吸切器切除加局部電凝止血。

對(duì)照組按常規(guī)手術(shù)方法操作，切除扁桃體及過(guò)長(zhǎng)的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜，將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合，同期未作鼻腔及舌根淋巴濾泡處理。術(shù)后建立規(guī)范隨訪制度，由科室專人（盡量由手術(shù)醫(yī)師接診）負(fù)責(zé)隨訪資料的匯總和登記。

3術(shù)后處理

兩組患者均待有意識(shí)狀態(tài)，能咳嗽、握拳、舉手等再行拔除氣管插管，5例重度患者術(shù)后帶管進(jìn)ICU密切觀察，第2～3天轉(zhuǎn)回病區(qū)。為防止術(shù)后舌根后墜引起窒息，用7號(hào)粗線帶線牽引所有患者舌尖部，并固定于口外，常規(guī)全麻術(shù)后處理，病人采用側(cè)臥位或半臥位，床邊備氣管切開(kāi)包，并同時(shí)采用激素局部霧化及抗感染消腫治療，療程6～7天，并聯(lián)合0.1%利多卡因10ml加入0.9%生理鹽水250ml漱口，流質(zhì)飲食。對(duì)同時(shí)行鼻部手術(shù)鼻腔填塞者，填塞物在24～48h后抽出，這類患者術(shù)后處理同常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)。

4療效評(píng)定依據(jù)

OSAHS診斷和外科治療指南［3］，治愈：AHI＜5次/h，最低血氧＞0.9，癥狀基本消失；顯效：AHI＜20次/h，AHI減少50%以上，最低血氧減少25%，癥狀明顯減輕；有效：癥狀減輕；無(wú)效：治療后癥狀無(wú)變化?？傆行?（有效數(shù)+顯效數(shù)+治愈數(shù)）/總病例數(shù)×100%。術(shù)后6個(gè)月及1年時(shí)復(fù)查。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組患者術(shù)后療效比較

術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，觀察組93例中有效23例（24.73%），顯效41例（44.1%），治愈19例（20.43%），無(wú)效10例（10.75%），總有效率為89.25%。對(duì)照組93例中有效16例（17.20%），顯效35例（37.63%），治愈11例（11.83%），無(wú)效31例（33.34%），總有效率為66.67%。術(shù)后1年復(fù)查，觀察組無(wú)效13例（13.99%），有效22例（23.66%），顯效40例（43.01%），治愈18例（19.35%），總有效率為86.02%。對(duì)照組93例中有效12例（12.90%），顯效30例（32.26%），治愈10例（10.75%），無(wú)效41例（44.09%），總有效率為55.91%，見(jiàn)表1，表2。

表1　術(shù)后6月兩組患者臨床療效比較（例，%）

表2　術(shù)后1年兩組患者臨床療效比較（例，%）

2不同組別患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較（例，%）

3不同組別患者術(shù)后AHI較術(shù)前降低比較

此外，觀察組患者術(shù)后AHI降低幅度較對(duì)照組明顯增大，且遠(yuǎn)期效果明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

中重度OSAHS是耳鼻咽喉科及呼吸科難以攻克的難題之一，目前仍無(wú)統(tǒng)一而又有效的治療方案。局部及全身性因素導(dǎo)致了中重度OSAHS的難治性。手術(shù)方式選擇不當(dāng)及多平面阻塞未予處理是最常見(jiàn)的局部因素；全身性因素多見(jiàn)于肥胖、夜間睡姿不正確等等。有文獻(xiàn)指出，部分術(shù)后效果不佳的、行傳統(tǒng)的UPPP術(shù)式者，多存在層次不一的鼻腔、鼻咽部、口咽部狹窄，處理這些狹窄部位以后患者的相關(guān)臨床癥狀多能改善。此外，中、重度OSAHS患者還存在不同程度腭咽平面狹窄，李小明、劉迎曦等［4，5］的觀察也證實(shí)這種觀點(diǎn)，而傳統(tǒng)的UPPP的操作方法決定了其局限性，從而影響了其術(shù)后療效，提高OSAHS患者的術(shù)后療效必須同時(shí)處理以上多平面狹窄；CO2激光輔助改良腭咽成形聯(lián)合舌根淋巴濾泡切除加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)同時(shí)兼具了這一特點(diǎn)，本文觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察組有效率為89.25%，對(duì)照組為66.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年復(fù)查，觀察組有效率為86.02%，對(duì)照組為55.91%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.90%）和復(fù)發(fā)率（9.67%）均低于對(duì)照組（29.03%、32.26%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05），可以得出，CO2激光輔助改良腭咽成形聯(lián)合舌根淋巴濾泡切除加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)綜合治療OSAHS療效確切可靠，同時(shí)這種觀點(diǎn)在韓德民等的相關(guān)觀察中也得到證實(shí)［6］。

CO2激光輔助改良腭咽成形聯(lián)合舌根淋巴濾泡切除加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療OSAHS，不做懸雍垂切除（部分過(guò)長(zhǎng)者激光截?cái)嗨苄危?，?duì)創(chuàng)腔整形縫合，在保護(hù)創(chuàng)面的同時(shí)又可以擴(kuò)大咽腔左右徑，軟腭與鼻咽、口咽距離也得到了增加，此外，還擴(kuò)大了咽腔上下（前后）徑［7-9］。對(duì)鼻腔的選擇性擴(kuò)容處理，擴(kuò)大了鼻腔容積，把上氣道阻塞性因素在OSAS發(fā)病中的影響降到最低，一次手術(shù)徹底解決了鼻腔、鼻咽、口咽部等多處狹窄導(dǎo)致的阻塞性因素，恢復(fù)經(jīng)鼻呼吸［11，12］。而傳統(tǒng)OSAHS手術(shù)則不具這一特點(diǎn)［10］。同時(shí)，CO2激光輔助改良腭咽成形聯(lián)合舌根淋巴濾泡切除加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)，激光刀切割組織從容精細(xì)，出血較少或幾乎不出血，創(chuàng)傷較小。為有效預(yù)防圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，重度患者術(shù)前常規(guī)行CPAP治療一周，術(shù)后拔管或帶管進(jìn)ICU觀察1～2天；另外用7號(hào)粗線帶線牽引所有患者舌尖部，以便發(fā)生喉梗阻時(shí)搶救。

總之，以CO2激光輔助改良腭咽成形聯(lián)合舌根淋巴濾泡切除加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)，加上充分的圍手術(shù)期處理等綜合治療，能夠相對(duì)提高OSAHS治療的有效率，有效預(yù)防其復(fù)發(fā)，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但本研究還存在一定的局限性，如：對(duì)照組未行鼻腔手術(shù)，人為可控因素較多；手術(shù)創(chuàng)傷較大等等，后期我們將在此基礎(chǔ)上嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，擴(kuò)大樣本含量，減小誤差，降低人為因素影響，彌補(bǔ)本研究的不足之處，為OSAHS的治療提供相對(duì)可靠的理論基礎(chǔ)。

1Hassid S，Afrapoli AH，Decaestecker C，et al.UPPP for snoring：long-term results and patient satisfaction［J］.Acta Otorhinolaryngol Belg，2002，56（2）：157-162.

2Friedman M，Ibrahim H，Bass L.Clinical staging for sleep-disordered breathing［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2002，127（1）：13-21.

3中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44（2）：95-96.

4李小明，卜國(guó)鉉，郭曉峰.鼻部氣道的限流節(jié)段［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1993，29（1）：48-49.

5劉迎曦，于申，孫秀珍，等.鼻腔結(jié)構(gòu)形態(tài)對(duì)鼻腔氣流的影響［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2005，40（11）：846-849.

6韓德民，臧洪瑞.鼻腔擴(kuò)容技術(shù)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)），2009，24（4）：197-198.

7懷德，張亞龍.改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療鼾癥及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征76例報(bào)告［J］．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，1999，5（3）：165.

8Kanagalingam J，Rajeswaran R，Koteeha B．Long-term outcomes of las-assisted uvulopalatoplaaty in 168 patients with snoring.Laryngol Otol 2006，120：932-938.

9彭玉成，范靜平.CO2激光輔助改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察.［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)，2009，18（5）：333-334.

10方瑜，李勇.鼻、鼻咽、腭咽同期聯(lián)合手術(shù)治療中、重度OSAHS［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2008，16（3）：204-206.

11懷德，張亞龍，徐敏，等.改良懸雍垂腭咽成形加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（24）：2943-2945.

12懷德，張亞龍，徐敏，等.應(yīng)用改良腭咽成形加選擇性鼻腔擴(kuò)容術(shù)治療多平面狹窄致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2012-20（6）：427-429.

（收稿：2016-04-01修回：2016-05-16）

Efficacy analysis of CO2laser assisted modified uvulopalatopharyngoplasty with selective expansion of the nasal cavity in the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

WANG Haixu，HUAI De1，CAO Ying，XU Min，DAI Jun，YIN Min，SONG HongMao1，WANG ShouFeng，JIN TonGai
Department of Otorhinolaryngology Surgery，Affiliated Huai’an Hospital of Xuzhou Medical University and Huai’an Second People′s Hospital，Huaian，Jiangsu 223002，China

Objective To investigate the CO2laser assisted uvulopalatopharyngoplasty（UPPP）combined with selective expansion of the nasal cavity for the treatment of multi planar constriction induced obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）method，effect，application value.Methods A retrospective analysis of 186 cases of OSAHS patients which dated from April 2011to April 2015 of Huai'an Second People's Hospital According to the operation method，these patients were divided into two groups，observation group and control group，with 93 patients each.The research group received CO2laser assisted modified UPPP combined with selective expansion nasal surgery.and the other one with traditional surgeryl Follow-up to observe the curative effect and recurrence rate between the two groups.Results Follow-up after 6 months，total effective rate of observation group was 89.25%and the effective rate of control group was respectively 66.67%.The total effective rate of observation group is higher than the control group，and non efficiency rate is lower than that of the control group；besides that the incidence of complications and the recurrence rate of the observation group was lower than the control group.Conclusion It can effectively prevent the recurrence of OSAHS by the corrective operation of CO2laser assisted modified UPPP combined with selective nasal dilation，and fully treatment measures of peri operation period，that is to say it can improve the therapeutic effect of OSAHS witch worthing the clinical popularization and application.

obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；modified uvulopalatopharyngoplasty；selective expansion of the nasal cavity

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.010

江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”資助科研項(xiàng)目（編號(hào)：BRA-2014131）

1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院、江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（江蘇淮安223002）

2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院、江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院影像科

3南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科

懷德，主任醫(yī)師.Email：huaidelygent2011@126.com