朱長(zhǎng)龍　汪文曉　趙小康　馮艷華　湯未　楊玲玲　楊中目

低溫等離子輔助與電刀單極電凝扁桃體切除術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

朱長(zhǎng)龍1汪文曉1趙小康1馮艷華1湯未1楊玲玲1楊中目1

目的通過(guò)與單極電凝扁桃體切除術(shù)的比較，探討低溫等離子技術(shù)在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及優(yōu)點(diǎn)。方法將2013年1月～2015年12月在我科住院行扁桃體切除術(shù)74例患者分成低溫等離子切除術(shù)A組、電刀單極電凝術(shù)B組，記錄扁桃體切除的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛評(píng)分。結(jié)果所有患者術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中無(wú)腺體殘留，低溫等離子組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛較輕，與電刀單極電凝術(shù)組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。結(jié)論與電刀相比，低溫等離子輔助下扁桃體切除術(shù)具有術(shù)中操作方便、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、微創(chuàng)安全等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

低溫等離子；扁桃體切除術(shù)

慢性扁桃體炎是臨床耳鼻咽喉科常見疾病，以反復(fù)咽痛發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，部分增生肥大的扁桃體還可導(dǎo)致夜眠打鼾等，治療上急性發(fā)作期以抗感染及抗變態(tài)反應(yīng)為主，緩解期多建議手術(shù)切除，避免臨床并發(fā)癥的發(fā)生如腎炎、關(guān)節(jié)炎、心肌炎等。既往多在局麻/全麻下行扁桃體擠切術(shù)或剝離術(shù)，或借助電刀電凝切除，術(shù)中出血較多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯；而低溫等離子輔助扁桃體切除術(shù)是利用等離子射頻能量，在較低的工作溫度實(shí)現(xiàn)細(xì)胞組織的消融切割，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，縮短了住院時(shí)間。近年來(lái)本科運(yùn)用電刀或低溫等離子行全麻下扁桃體切除術(shù)，收集臨床資料比較兩種手術(shù)方法，分析報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料

2013年1月～2015年12月在我科住院的慢性扁桃體炎患者共74例，低溫等離子（A組）37例，I～I(xiàn)I度27例，III度10例，男性19例，女性18例，年齡9～58歲，平均28.9歲；電刀電凝切除術(shù)（B組）37例，I～I(xiàn)I度29例，III度8例，男性18例，女性19例，年齡8～51歲，平均26歲；術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)。

2手術(shù)方法

手術(shù)全部采用氣管插管全麻下進(jìn)行，術(shù)前6h禁食水，阿托品0.5mg術(shù)前肌注；術(shù)后所有病人予以扁桃體全麻術(shù)后護(hù)理，密切觀察痰血情況，予抗炎3～5天，止血治療2～3天，口腔1.5%雙氧水含漱，隨訪3月。

2.1低溫等離子切除術(shù)

全麻滿意后取仰臥位，置戴維氏開口器，顯露右側(cè)扁桃體，扁桃體抓鉗牽引扁桃體向中線，采用低溫等離子治療儀（美國(guó)Arthro Care Coblator II），能量設(shè)置消融7～9檔，止血3～5檔，等離子刀自上極向下極沿扁桃體包膜外消融切除一側(cè)扁桃體；調(diào)整開口器，同法切除左側(cè)扁桃體并止血。

2.2電刀電凝切除術(shù)

全麻滿意后取仰臥位，置戴維氏開口器，顯露右側(cè)扁桃體，扁桃體抓鉗牽引扁桃體向中線，單極電凝功率調(diào)為8～10W，電刀自上極向下極沿扁桃體包膜外電凝切除一側(cè)扁桃體；調(diào)整開口器，同法切除左側(cè)扁桃體并止血。

3觀察項(xiàng)目

3.1手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間從扁桃體上極舌腭弓切開至切除扁桃體并止血，計(jì)算雙側(cè)時(shí)間。

3.2術(shù)中出血量評(píng)估

A組以術(shù)畢吸引器中的液體量減去術(shù)中沖洗的鹽水量；B組為術(shù)畢吸引器中的液體量減去術(shù)中沖洗的鹽水量與標(biāo)準(zhǔn)棉球數(shù)估算出血量（浸透直徑1cm棉球約記為1ml血量）的和。

3.3術(shù)后疼痛評(píng)分

術(shù)后疼痛采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分，0分為不痛，10分為極度疼痛，患者自行評(píng)分。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

所有患者術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中無(wú)腺體殘留，A組術(shù)后原發(fā)性出血1例，無(wú)遲發(fā)性出血；隨訪3月，咽痛反復(fù)發(fā)作等臨床癥狀消失。

1手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

A組手術(shù)時(shí)間20～30min，術(shù)中出血2～5ml；B組手術(shù)時(shí)間30～50min，術(shù)中出血5～20ml，兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1　手術(shù)時(shí)間比較（ˉ+s）

表1　手術(shù)時(shí)間比較（ˉ+s）

術(shù)式出血量（ml）手術(shù)時(shí)間等離子組電刀組tP 3.04±1.37 11.67±5.10－8.331＜0.001 27.00±2.58 42.50±6.35 -7.154＜0.001

2術(shù)后疼痛評(píng)分比較

A組術(shù)后6小時(shí)至3天內(nèi)的疼痛評(píng)分與B組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2　術(shù)后疼痛評(píng)分比較（ˉ+s）

表2　術(shù)后疼痛評(píng)分比較（ˉ+s）

術(shù)式6h1d等離子組電刀組tP 2.40±0.52 4.00±0.13 -9.798＜0.001 3.10±0.32 4.10±0.57 -4.867＜0.001 2d 1.80±0.42 2.90±0.32 -6.600＜0.001 3d 1.10±0.32 2.20±0.42 -6.520＜0.001

討論

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉科臨床最常見疾病之一，手術(shù)切除是目前主要治療方法［1］，如何控制術(shù)中術(shù)后疼痛及出血是扁桃體手術(shù)追求的目標(biāo)。

低溫等離子消融手術(shù)系統(tǒng)的工作原理是靠“等離子體”產(chǎn)生的能量打斷分子鍵，將蛋白質(zhì)等分子直接裂解成O2，CO2，N2等氣體，從而以“微創(chuàng)”的代價(jià)完成對(duì)組織切割、打孔、消融、皺縮和止血等多種功能［2］。低溫等離子應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)，與電刀電凝切除術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短：扁桃體炎特別是成人患者，由于反復(fù)發(fā)作，局部粘連導(dǎo)致扁桃體周圍間隙不清，傳統(tǒng)剝離術(shù)術(shù)中出血多，而等離子刀集消融切割、止血、沖洗吸引為一體，不用術(shù)中更換手術(shù)器械，在融切分解粘連的同時(shí)止血，縮短了手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步減少了出血［3］。②手術(shù)基本在無(wú)血狀態(tài)下進(jìn)行，避免了出血對(duì)患者全身循環(huán)系統(tǒng)的影響，達(dá)到了最小的全身炎癥反應(yīng)，最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，達(dá)到了“微創(chuàng)”的效果，術(shù)后恢復(fù)快。③術(shù)后疼痛反應(yīng)輕：低溫等離子手術(shù)可顯著減低致痛因子白介素-1（IL-1）的濃度而明顯增加止痛因子白介素-8（IL-8）的濃度，這是術(shù)后疼痛輕的原因［4］。④在熱器械切除術(shù)中，等離子手術(shù)真正在低溫下切除，工作溫度在40～70℃，術(shù)中鹽水持續(xù)沖洗，局部熱損傷降至最低，損傷小，工作時(shí)為等離子刀頭下形成的等離子體薄層切割，對(duì)咽縮肌的牽拉小，局部炎癥輕，對(duì)扁桃體周圍神經(jīng)末梢刺激小，進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛。⑤等離子刀頭直徑僅4～5mm，集消融、切割、吸引為一體，方便了術(shù)者的手術(shù)操作，避免了術(shù)中照明、吸引、止血等手術(shù)器械在狹窄的口咽內(nèi)“打架”及相互干擾。

但對(duì)新學(xué)者而言，等離子刀頭較電刀頭粗大，總之等離子輔助下的扁桃體切除術(shù)具有與傳統(tǒng)冷器械手術(shù)操作方便、視野清晰、時(shí)間短、出血少、患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

初學(xué)者有“使用不便”的感覺，手術(shù)時(shí)不易窺清扁桃體周圍間隙，有部分視野阻擋感，易進(jìn)入腺體內(nèi)或消融切除到達(dá)包膜外肌層導(dǎo)致出血。通過(guò)一定手術(shù)病例的“學(xué)習(xí)曲線”后，在一邊牽引腺體，一邊予刀頭斜行融切，可發(fā)現(xiàn)等離子刀頭真正集“切、吸、凝”三功能為一體，不用術(shù)中更換器械，避免了出血影響手術(shù)視野，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。其次低溫等離子的工作溫度40～70℃，但仍高于人體正常體溫，會(huì)對(duì)周圍組織造成一定程度的熱損傷，致膠原變性成為保護(hù)層，創(chuàng)面愈合時(shí)間較常規(guī)手術(shù)長(zhǎng)［4］；且等離子刀工作的溫度低，對(duì)大的血管止血欠佳，本組病例中原發(fā)性出血1例，經(jīng)壓迫止血后血止，提示對(duì)術(shù)中較大的血管性出血仍需傳統(tǒng)縫扎方法止血或電刀電凝止血來(lái)處理較大的血管出血；最后等離子刀頭為一次性耗材，費(fèi)用支出較傳統(tǒng)方法增加，不利于推廣使用。

1孔維佳，周梁，許庚，等.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：150-152.

2張慶豐.耳鼻咽喉等離子手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：7-11.

3田永遠(yuǎn).低溫等離子刀在扁桃體切除術(shù)中的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（34）：56-57.

4何麗霞，李樹華，解琳，等.低溫等離子在兒童腺樣體消融切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（3）：406-407.

（收稿：2016-04-25）

The clinical application of coblation and monopole electrocoagulation in tonsillectomy

ZHU Changlong，WANG Wenxiao，ZHAO Xiaokang
Department of Otolaryngology，Anqing Shihua Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group，Anhui Province，Anqing，246001，China

Objective To investigate the efficacy and advantage of tonsillectomy with coblation compared withmonopole electrocoagulation.Method 74 cases were admitted to our department who underwent tonsillectomy from January 2013 to December 2015，which were divided randomly to coblation group（group A）and monopole electrocoagulation group（group B）.The operation time，intraoperative blood loss and opstoperative pain degree were recorded.Result All the operation were performed successfully with no tonsill left over.Group A had the advantage of shorter operation time and less intraoperative blood loss and postoperative pain.The difference were statistically significant（P＜0.05）compared with the monopole electrocoagulation group.Conclusion Coblation assisted tonsillectomy has the characteristic of feasibility，shorter operation time，less intraoperative blood loss and postoperative pain，which is worthy of clinical promotion.

coblation；Tonsillectomy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.011

1南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院耳鼻咽喉科（安慶，246001）

汪文曉，副主任醫(yī)師.Email：1798617075@qq.com