冀明欣+王旭東+岳鵬閣

【摘要】 目的 探討三踝骨折時(shí)后踝采用支撐鋼板內(nèi)固定的方法及療效。方法 回顧性分析Denis-Weber分型B、C型的14例三踝骨折患者采用“T”形支撐鋼板固定的療效。結(jié)果 14例患者全部獲得隨訪， 隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月， 依據(jù)Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定， 其中優(yōu)9例， 良4例， 及格1例， 優(yōu)良率92.9%。結(jié)論 三踝骨折時(shí)， 后踝支撐鋼板固定是后踝骨折的一種有效方法。

【關(guān)鍵詞】 三踝骨折；后踝；手術(shù)治療；支撐鋼板固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.25.065

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)常見損傷， 因外傷暴力較大， 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及踝穴完整性破壞較重， 如處理不當(dāng)， 易發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎， 出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小， 因此目前多傾向于切開復(fù)位內(nèi)固定治療[1]。 保證后踝的準(zhǔn)確復(fù)位顯得尤為重要， 但后踝骨折在三踝骨折處理中較為困難， 其暴露不滿意， 缺乏專用的解剖形接骨板， 以往多采用金屬螺釘或可吸收釘內(nèi)固定[2]。傳統(tǒng)方法對(duì)個(gè)別骨折塊較大、不穩(wěn)定骨折、粉碎性骨折及骨質(zhì)疏松患者， 存在擰入螺釘時(shí)常發(fā)生骨塊旋轉(zhuǎn)、固定物強(qiáng)度小致固定不牢固、內(nèi)固定物失效、外固定時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[3]。本文回顧性分析Denis-Weber分型B、C型的14例三踝骨折患者采用“T”形支撐鋼板固定的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年6月～2013年6月本院收治的41例三踝骨折患者中Denis-Weber分型B、C型的14例患者為研究對(duì)象， 男10例， 女4例， 年齡19～66歲， 平均年齡48.5歲。其中：踝關(guān)節(jié)扭傷6例， 車禍致傷4例， 墜落傷3例， 擠壓傷1例。開放性骨折3例， 踝關(guān)節(jié)周圍明顯軟組織腫脹3例。傷后6～8 h內(nèi)手術(shù)3例， 傷后2 d內(nèi)手術(shù)9例， 傷后1周手術(shù)2例。其中Denis-Weber分型B型患者6例、C型患者8例。

1. 2 治療方法 開放性骨折需急診手術(shù)處理， 其他患者均行臨時(shí)固定， 完善檢查后盡早手術(shù)。術(shù)前依據(jù)Denis-Weber分型方法， 對(duì)患者進(jìn)行分型， 要充分評(píng)估骨折和合并損傷情況， 選擇合理的手術(shù)和固定方式， 患者后踝手術(shù)時(shí)內(nèi)固定的方法可依據(jù)手術(shù)前X線片確定。Denis-Weber A型患者， 外力一般不大， 部分移位不明顯的可以采用保守治療， 部分可采用手術(shù)治療的方法， 其后踝可用螺釘及可吸收螺釘復(fù)位固定。因Denis-Weber A型患者部分采用保守治療， 不在本組討論范圍內(nèi)。Denis-Weber B、C型骨折患者均需采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療， 骨折塊較大超過關(guān)節(jié)面1/4及粉碎性骨折患者、年齡大骨質(zhì)疏松的Denis-Weber B、C型骨折患者， 手術(shù)時(shí)后踝宜選用橈骨遠(yuǎn)端“T”形鋼板支撐固定。

1. 2. 1 手術(shù)入路 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉， 在大腿氣囊止血帶控制下進(jìn)行， 先取外踝直行切口， 顯露外踝骨折端， 對(duì)位后予以鋼板螺釘固定， 再于內(nèi)踝處切開， 對(duì)位后空心釘固定內(nèi)踝骨折， 此時(shí)踝關(guān)節(jié)已獲得較好的穩(wěn)定性， 內(nèi)外踝固定后于內(nèi)踝后側(cè)縱行切開， 緊貼脛骨內(nèi)后緣進(jìn)行分離， 注意避免傷及后側(cè)血管神經(jīng)， 顯露后對(duì)后踝進(jìn)行復(fù)位位固定。

1. 2. 2 處理骨折 外踝及內(nèi)踝骨折常規(guī)以鋼板及螺釘固定， 處理后踝骨折處理時(shí)應(yīng)向前牽引足部， 使后脫位的距骨復(fù)位， 可用骨膜剝離器或克氏針將后踝骨折片頂向遠(yuǎn)側(cè)， 用力推壓， 因骨折近端骨塊部分粉碎， 骨折復(fù)位主要觀察遠(yuǎn)端對(duì)合情況， 使之解剖復(fù)位， 復(fù)位后可將骨塊臨時(shí)固定， C型臂透視骨折復(fù)位滿意后置入“T”形鋼板， 依據(jù)鋼板及骨骼貼服情況予以適當(dāng)預(yù)彎處理， 依次由后向前鉆孔固定。因后踝、外踝鋼板固定較為牢固， 術(shù)后常規(guī)不予石膏外固定， 術(shù)后第2天開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉， 但要避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻活動(dòng)。如因踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差而行石膏后托外固定者， 石膏托3～4周拆除， 8周后逐漸開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及負(fù)重行走。早期活動(dòng)可以通過踝關(guān)節(jié)的磨合， 促進(jìn)軟骨面的修復(fù)， 有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)的功能、疼痛、行走步態(tài)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度四項(xiàng)評(píng)定。優(yōu)：患者行走正常， 一般活動(dòng)后無不適癥狀；良：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限， 大量活動(dòng)后有踝關(guān)節(jié)輕微疼痛；及格：大量活動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛， 輕微跛行， X線有輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；差：活動(dòng)后踝關(guān)節(jié)疼痛， 跛行明顯， X線有重度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

14例患者全部獲得隨訪， 隨訪6～24個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月， 骨折完全愈合時(shí)間為10.4周， 負(fù)重活動(dòng)時(shí)間為12周（10～15周）。除1例患者出現(xiàn)傷口感染外， 無鋼板、螺釘斷裂和松動(dòng)等情況， 無其他并發(fā)癥。治療效果采用Iowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分， 優(yōu)9例， 良4例， 及格1例， 差0例， 優(yōu)良率92.9%。

3 討論

踝關(guān)節(jié)為屈戍關(guān)節(jié)， 負(fù)重量較大， 主要運(yùn)動(dòng)是背伸和跖曲， 如骨折后關(guān)節(jié)面對(duì)位不良， 踝穴增寬或變窄， 都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響， 導(dǎo)致負(fù)重疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)受限等[4]。因此三踝骨折時(shí)要盡可能恢復(fù)解剖對(duì)位， 保持關(guān)節(jié)面平整， 恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能， 盡可能地防止并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)內(nèi)固定方法對(duì)后踝骨折效果有時(shí)不能保證， 特別對(duì)骨折塊較大， 不穩(wěn)定骨折、重度骨質(zhì)疏松患者及粉碎性骨折患者， 后踝骨折塊的解剖復(fù)位、固定是治療中的難點(diǎn)[5]。

3. 1 手術(shù)時(shí)機(jī) 三踝骨折患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是在傷后6～8 h內(nèi)， 此時(shí)腫脹多不明顯， 亦無張力水泡。對(duì)開放性損傷， 急診徹底清創(chuàng)是防止感染的關(guān)鍵。閉合性損傷患者如決定手術(shù)應(yīng)盡早實(shí)施， 傷后48 h內(nèi)手術(shù)最佳， 對(duì)組織損傷嚴(yán)重， 術(shù)前予以對(duì)癥及藥物治療， 在受傷1周腫脹消退后再行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療越早越易獲得解剖復(fù)位， 如時(shí)間過長(zhǎng)為陳舊性骨折， 斷端間及骨折粘連廣泛， 瘢痕結(jié)締組織較多， 術(shù)中也很難做到解剖復(fù)位， 術(shù)后恢復(fù)不佳， 帶來不可避免的并發(fā)癥[6]。

3. 2 手術(shù)切口及復(fù)位順序 關(guān)于復(fù)位先后順序有多種不同觀點(diǎn)， 有學(xué)者主張復(fù)位的順序?yàn)椋和?、后、?nèi)踝的手術(shù)順序， 也有采用后、外、內(nèi)踝的手術(shù)順序， 有學(xué)者強(qiáng)調(diào)后踝復(fù)位應(yīng)在內(nèi)外踝復(fù)位固定之前進(jìn)行， 盡可能恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度及解剖形態(tài)、盡快獲得踝關(guān)節(jié)初始穩(wěn)定性以減少繼發(fā)性損傷為基本原則， 不必機(jī)械地遵循某種復(fù)位順序。良好的暴露是良好復(fù)位的前提， 取決于術(shù)者對(duì)入路選擇及術(shù)者的熟練程度， 與復(fù)位順序沒有必然聯(lián)系 [7]。采用外-內(nèi)-后順序復(fù)位， 可使踝關(guān)節(jié)獲得較好的初始穩(wěn)定性， 利于后踝的解剖對(duì)位。

3. 3 后踝骨折的處理 踝關(guān)節(jié)的主要功能是負(fù)重， 三踝骨折時(shí)， 距骨在踝穴內(nèi)異?；顒?dòng)， 導(dǎo)致內(nèi)、外踝骨折的同時(shí)， 可直接撞擊脛骨后緣導(dǎo)致后踝骨折， 而由下脛腓韌帶牽拉所導(dǎo)致的骨折骨片一般較小， 與受力方向有關(guān)， 后踝的骨折面大多與關(guān)節(jié)面垂直[8]。

三踝骨折患者后踝切開復(fù)位內(nèi)固定：如后踝骨折塊超過脛骨關(guān)節(jié)面的1/3以上則必須切開復(fù)位， 后踝骨折塊近端粉碎的患者， 復(fù)位時(shí)以遠(yuǎn)端復(fù)位為參照， 必須達(dá)到解剖復(fù)位， 否則可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、畸形愈合及踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本組病例對(duì)波及關(guān)節(jié)面1/3以上的骨折塊都進(jìn)行了解剖復(fù)位， 行“T”型鋼板內(nèi)固定。而對(duì)較小的碎骨片、碎裂的關(guān)節(jié)軟骨塊應(yīng)予以去除， 否則會(huì)因缺乏有效固定致骨塊移位， 碎骨塊可在踝關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。

對(duì)于后踝粉碎性骨折的患者， 常規(guī)的螺釘固定可靠性更差， 甚致引起骨塊碎裂無法固定， 使用“T”支撐鋼板固定可以防止碎骨塊移位， 防止小骨塊碎裂， 固定效果較好。為預(yù)防后踝骨折后關(guān)節(jié)周圍粘連導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬， 臨床要求早期活動(dòng)以減少并發(fā)癥， 從功能鍛煉的角度來看， 采用螺釘固定的患者因早期活動(dòng)可致內(nèi)固定失效， 骨折斷端移位， 長(zhǎng)時(shí)間的固定易致關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。所以可靠的內(nèi)固定及早期進(jìn)行功能鍛煉是三踝骨折患者較好的選擇[10]。后踝支撐鋼板固定效果可靠， 患者在術(shù)后可以早期活動(dòng)， 滿足了這一要求， 是一種較好的治療方法。

3. 4 內(nèi)固定材料 外踝骨折及內(nèi)踝骨折的處理及內(nèi)固定選擇不再贅述， 在后踝骨折內(nèi)固定材料的選擇上， 因脛骨遠(yuǎn)端后方的解剖輪廓不規(guī)則， 對(duì)需要鋼板固定的患者， 臨床上尚無專用于后踝骨折的接骨板， 而橈骨遠(yuǎn)端“T”型鋼板具有從形態(tài)、預(yù)彎方便程度及使用中鋼板與后踝貼服效果較好的特點(diǎn)， 本院治療過程中選擇使用長(zhǎng)度合適的橈骨遠(yuǎn)端“T”形鋼板， 置入前依據(jù)骨折情況確定鋼板長(zhǎng)短及置入螺釘數(shù)， 術(shù)中依據(jù)鋼板貼服情況進(jìn)行預(yù)彎及塑型。

3. 5 注意事項(xiàng) 由于踝關(guān)節(jié)周圍骨折部位皮膚與骨骼間缺乏軟組織保護(hù)， 手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量避免過多的皮下剝離， 減少骨折端不必要的暴露， 防止皮緣壞死。后踝骨折多為撕脫性骨折， 有下脛腓后韌帶牢固連接， 切開后復(fù)位較容易， 但此處韌帶附著不可剝離， 以免骨折片喪失血供。術(shù)中可依據(jù)骨折塊大小及粉碎情況決定置入螺釘數(shù)目， 不易過多置入， 由于踝關(guān)節(jié)前方軟組織較少， 手術(shù)中還應(yīng)注意選擇長(zhǎng)短合適的松質(zhì)及皮質(zhì)骨螺釘固定。

后踝固定螺釘不易過長(zhǎng)， 松質(zhì)骨螺釘可不穿透前側(cè)骨皮質(zhì)， 皮質(zhì)骨螺釘以穿過1～2 mm為宜， 否則易在踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)時(shí)引起皮膚疼痛， 術(shù)中應(yīng)以注意。

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[收稿日期：2016-05-06]