張偉林，黃棟強，陳景宇(惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州516001)

·臨床經(jīng)驗·

影響體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石療效的相關(guān)因素

張偉林，黃棟強，陳景宇
(惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州516001)

目的探討影響體外沖擊波碎石(ESWL)治療泌尿系結(jié)石療效的相關(guān)因素。方法選取我院泌尿外科2013年10月至2015年10月收治的780例行ESWL治療的泌尿系結(jié)石患者，根據(jù)治療結(jié)果分為治療成功組608例和治療失敗組172例，回顧分析兩組患者的臨床資料，對可能影響治療效果的相關(guān)因素做單因素和多因素回歸分析。結(jié)果治療成功組患者的病程＜0.5年272例，0.5～1年99例，1～2年77例，2～3年35例，＞3年125例，治療失敗組病程＜0.5年17例，0.5～1年28例，1～2年27例，2～3年16例，＞3年84例；治療成功組結(jié)石位于腎盞、腎盂、上段輸尿管、中段輸尿管、下段輸尿管分別有75例、151例、229例、30例、123例，治療失敗組分別有35例、51例、68例、4例、14例；治療成功組結(jié)石長度、寬度、負荷分別為(10.02±3.65)cm、(6.65±2.65)cm、(75.00±63.42)cm，治療失敗組分別為(15.44±8.17)cm、(8.72±4.51)cm、(155.36±160.63)cm。治療成功組的病程、結(jié)石位置、結(jié)石長度、結(jié)石寬度、結(jié)石負荷與治療失敗組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，病程、結(jié)石位置、結(jié)石長度、結(jié)石寬度、結(jié)石負荷均是影響ESWL療效的獨立危險因素(回歸系數(shù)分別為1.609、1.514、1.639、1.578、1.552)。結(jié)論體外沖擊波碎石治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床療效主要與病程、結(jié)石直徑、結(jié)石位置有關(guān)。

泌尿系結(jié)石；體外沖擊波碎石；療效；影響因素

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的一種慢性疾病，容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。體外沖擊波碎石(ESWL)是目前臨床治療泌尿系結(jié)石的主流手段，其具有療效確切、微創(chuàng)、安全性好等優(yōu)點[1]。但是ESWL治療泌尿系結(jié)石的臨床療效會受到多種因素的影響，仍有部分患者在行ESWL治療后仍無法完全解決結(jié)石問題。分析影響ESWL治療泌尿系結(jié)石療效的相關(guān)因素，合理預(yù)測ESWL的手術(shù)成功率，積極規(guī)避相關(guān)危險因素，對于提高手術(shù)療效具有重大意義。現(xiàn)將影響ESWL治療泌尿系結(jié)石療效的相關(guān)因素總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年10月至2015 年10月收治的780例行ESWL治療的泌尿系結(jié)石患者。術(shù)前均經(jīng)X線片、B超、靜脈尿路造影檢查明確診斷為泌尿系結(jié)石，且均為上尿路單發(fā)結(jié)石。排除結(jié)石遠端梗阻者、出血性疾病者、嚴(yán)重心腦血管疾病者、輸尿管狹窄者、腎功能異常者、安置心臟起搏器者和妊娠者。780例患者中男性395例，女性385例；年齡29～75歲，平均(46.2±11.8)歲；病程2周～10年，平均(3.8±1.1)年；結(jié)石直徑4～23mm，平均(10.6±2.9)mm。根據(jù)治療成功與否將患者分為成功組608例和失敗組172例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法儀器選用深圳慧康HKESWL-Ⅴ型碎石機，電壓11～14 KV。治療前在X線機下對結(jié)石進行實時定位，沖擊治療1 000～2 000次。沖擊波參數(shù)、工作電壓需根據(jù)結(jié)石位置、大小、硬度及患者的可耐受性進行調(diào)節(jié)。

1.2.2 資料收集收集患者的術(shù)前檢查資料(血尿常規(guī)、凝血功能、腎功能等)、一般資料(性別、年齡、體重、身高等)、病史及其治療史、臨床表現(xiàn)(肉眼血尿、疼痛等)、生化指標(biāo)(肝腎功能、酸堿平衡、電解質(zhì)等)、結(jié)石情況(結(jié)石位置、長度、寬度、數(shù)量等)，以及術(shù)后相關(guān)因素，包括運動、飲水、體位排石、抗生素應(yīng)用、近期并發(fā)癥(發(fā)熱、疼痛、肉眼血尿等)等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后隨訪3個月，3個月后到醫(yī)院進行復(fù)查，影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示結(jié)石完全排出，判定為治療成功，否則判定為治療失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以%表示，數(shù)據(jù)比較進行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，相關(guān)因素采用Logistic多元回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESWL治療效果780例患者經(jīng)ESWL治療后608例的結(jié)石完全排出，172例仍有結(jié)石殘留，ESWL的治療成功率為77.95%，治療失敗率為22.05%。

2.2 影響ESWL療效的單因素分析影響ESWL療效的單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、性別、結(jié)石側(cè)以及血尿、疼痛發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而治療成功組的病程、結(jié)石位置、結(jié)石長度、結(jié)石寬度、結(jié)石負荷與治療失敗組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

表2 兩組患者的結(jié)石長度、寬度、負荷值比較(±s，cm)

表2 兩組患者的結(jié)石長度、寬度、負荷值比較(±s，cm)

組別治療成功組治療失敗組t值P值例數(shù)608 172結(jié)石長度10.02±3.65 15.44±8.17 9.283 ＜0.05結(jié)石寬度6.65±2.65 8.72±4.51 5.835 ＜0.05結(jié)石負荷75.00±63.42 155.36±160.63 7.234 ＜0.05

2.3 影響ESWL療效的多因素分析Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，病程、結(jié)石位置、結(jié)石長度、結(jié)石寬度、結(jié)石負荷均是影響ESWL療效的獨立危險因素。見表3。

表3 影響ESW L療效的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

體外沖擊波碎石術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代初，該技術(shù)的問世徹底顛覆了泌尿系結(jié)石依賴開放手術(shù)治療的現(xiàn)狀，是泌尿系結(jié)石治療史上的里程碑，同時也是目前臨床治療泌尿系結(jié)石的首選方法[2]。ESWL作為一項成熟的泌尿系結(jié)石技術(shù)，能夠避免開放性手術(shù)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的治療依從性。雖然ESWL治療泌尿系結(jié)石具有諸多優(yōu)勢，但該治療方法也具有一定的局限性。據(jù)相關(guān)文獻報道顯示[3]，未經(jīng)選擇的泌尿系結(jié)石患者，盲目行ESWL治療的成功率還達不到50%，由此可見ESWL治療能否成功還與多種因素有關(guān)。術(shù)前明確影響ESWL手術(shù)療效的相關(guān)因素，能夠為臨床預(yù)測手術(shù)成功率提供可靠依據(jù)。

病程會對ESWL碎石效果產(chǎn)生影響，主要是因為患者病程越長，結(jié)石在體內(nèi)的停留時間也越長，患者發(fā)生尿路息肉增生的風(fēng)險也就越高，同時管壁也更容易發(fā)炎、增厚，造成管腔狹窄，從而減小結(jié)石周圍的液體空間，使空化作用減弱，進而增加碎石失敗率[4-6]。本次研究結(jié)果顯示，病程越短成功率越高。結(jié)石位置是影響ESWL碎石效果的重要因素，下段結(jié)石更容易排出。這主要是因為隨著輸尿管向下延伸，管腔越來越窄，位于輸尿管下段的結(jié)石負荷較小，并且比起中段及上段結(jié)石，下段結(jié)石更不易受骨骼遮擋和腸道氣體干擾，并且充盈的膀胱也能較好地傳遞沖擊波。本次研究顯示，腎盞、腎盂、輸尿管上段、中段、下段的治療成功率分別為68.18%、74.75%、77.10%、88.24%、89.78%，可以看出輸尿管下段結(jié)石的治療成功率最高，而腎盞結(jié)石的治療成功率最低。國外有研究顯示，越大的結(jié)石，體外沖擊波碎石的成功率越低，直徑不足10mm的結(jié)石，體外沖擊波碎石治療的無石率可達到87%，而直徑超過10mm的結(jié)石，無石率則僅能達到76%[7]。此外，還有文獻報道，結(jié)石寬度不足10 mm的患者，ESWL排石成功率比寬度超過10mm的患者更高。這與本次研究結(jié)果顯示的結(jié)石長度、寬度是影響ESWL治療效果的獨立危險因素的結(jié)論相符。本次研究還顯示結(jié)石負荷也是影響ESWL治療效果的獨立危險因素，這是因為結(jié)石負荷越大，越難被粉碎，即便粉碎也會產(chǎn)生更多殘余的小結(jié)石，難以將其排凈，所以會使無石率明顯降低[8]。在本次研究中患者的ESWL治療成功率為77.95%，治療失敗率為22.05%，這一結(jié)果與國內(nèi)多數(shù)文獻報道結(jié)果相符，但成功率略低于較國外報道。這可能與本次研究將手術(shù)成功定義為結(jié)石完全排出，無殘石，而一些研究則將結(jié)石直徑小于4mm作為無意義殘石，殘留4mm以下結(jié)石也歸于碎石成功有關(guān)[9-10]。

綜上所述，體外沖擊波碎石治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床療效主要與病程、結(jié)石直徑、結(jié)石位置有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和這些獨立危險因素，準(zhǔn)確預(yù)測ESWL的治療成功率。

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R691.4

B

1003—6350（2016）16—2706—03

2016-02-15)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.046

張偉林。E-mail：zweilin@126.com