馬素平，程歡迎，顧亞嬌，郝堯坤，呂　瑩，李艷敏，趙文霞

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

?

·臨床研究·

中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水28例*

馬素平1，程歡迎2，顧亞嬌1，郝堯坤1，呂瑩1，李艷敏1，趙文霞1

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

目的：觀察臍火療法聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水的臨床療效。方法：將57例脾腎陽虛型肝硬化腹水患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。對照組28例采用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治方案，西醫(yī)采用常規(guī)對癥治療，中醫(yī)給予中藥顆粒劑(制附子、人參、干姜、茯苓、白術(shù)、桂枝、豬苓、澤瀉、大腹皮、車前子、澤蘭、桔梗)口服；治療組29例在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥藥餅(制附子、干姜、人參、白術(shù)、肉桂、黃芪、炒薏苡仁、澤蘭)臍火療法。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程，隨訪3個(gè)月。結(jié)果：治療組臨床緩解5例，顯效12例，有效6例，無效5例，有效率為82.14%；對照組臨床緩解 2例，顯效8例，有效9例，無效10例，有效率為65.52%。兩組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：臍火療法聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水有較好療效，安全性良好，可在一定程度上提升血清清蛋白水平，降低血清總膽紅素水平。

肝硬化腹水/中西醫(yī)結(jié)合療法；脾腎陽虛型；臍火療法；清蛋白；總膽紅素；臨床觀察

腹水是肝硬化失代償期最主要的標(biāo)志之一，發(fā)生率高達(dá)75%[1]。約15%的腹水患者在1 a內(nèi)死亡，44%的腹水患者在2 a內(nèi)死亡[2]。脾腎陽虛型肝硬化腹水多見于肝硬化晚期，腹水難以消退，治療棘手。2015年2月—2016年2月，筆者采用臍火療法聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水28例，總結(jié)報(bào)道如下。

1　一般資料

選擇本院脾胃肝膽病科門診和住院的脾腎陽虛型肝硬化腹水患者57例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組28例，男18例，女10例；年齡平均(47.89±7.39)歲；病程平均(5.54±2.08)a。對照組29例，男16例，女13例；年齡平均(50.48±7.76)歲；病程平均(4.79±1.50)a。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2　病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[3]中肝硬化腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有明確的病史及引起肝硬化的病因；②有腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽性、腹壁靜脈曲張、脾大、下肢凹陷性水腫等臨床表現(xiàn)；③肝功能異常；④彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)為肝硬化、腹水。

2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[4]標(biāo)準(zhǔn)。

2.3中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

脾腎陽虛型。主癥：①腹大脹滿，形如蛙腹，早輕暮重；②面色蒼黃，怯寒肢冷；③便溏；④舌體淡胖，苔淡白。次癥：①脘悶納呆；②浮腫；③小便不利；④脈沉細(xì)無力。符合主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)即可確診。

3　試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合肝硬化腹水的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為脾腎陽虛型；③年齡18～65歲；④自愿接受本治療方案，并簽署知情同意書者。

3.2排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合肝硬化腹水的中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血或腹水感染或某些致死性并發(fā)癥者；③心源性、腎源性、結(jié)核性、癌性等其他非肝硬化導(dǎo)致的腹水者；④合并有肝功能衰竭者；⑤具有臍疝或肚臍局部皮損者；⑥妊娠、哺乳期婦女；⑦有嚴(yán)重心、腦、腎疾病，或有精神病史、未能控制的癲癇者；⑧無法戒斷的酗酒/吸毒者；⑨近3個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)者。

4　治療方法

對照組采用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)治方案。西醫(yī)采用常規(guī)對癥治療；中醫(yī)給予中藥顆粒劑口服，藥物組成：制附子3 g，人參10 g，干姜9 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝3 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，大腹皮30 g，車前子30 g，澤蘭15 g，桔梗10 g。加減：伴見神疲乏力、少氣懶言、納少、便溏者，加黃芪20 g、炒薏苡仁30 g、炒白扁豆30 g以健脾益氣；面色蒼白、怯寒肢冷、腰膝冷痛者，酌加仙茅10 g、杜仲10 g以溫腎補(bǔ)陽。以上藥物均采用單味中藥顆粒劑(由天江藥業(yè)公司制備)，1劑/d，分早、晚2次溫水沖服。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥藥餅?zāi)毣鸠煼?。中藥藥物組成：制附子15 g，干姜15 g，人參15 g，白術(shù)15 g，肉桂15 g，黃芪15 g，炒薏苡仁15 g，澤蘭15 g。藥餅制作方法：將以上藥物加工成粉，過100目篩，治療前取50 g左右細(xì)粉，加溫水調(diào)制成直徑6 cm、厚1 cm的圓形藥餅。操作方法：在溫度適宜的室內(nèi)，囑患者身心放松，仰臥病床，放松腰帶，暴露肚臍；用750 g/L的酒精消毒臍部及以臍部為中心直徑約7 cm的周邊皮膚，然后將調(diào)制好的藥餅置于臍部；將帶孔的圓木板放置于藥餅上，孔心與肚臍中心相對，將蠟筒插于孔心下的藥餅上，將蠟筒從上端點(diǎn)燃，自然燃燒，待蠟筒燃盡后用鑷子取下灰燼，換第2壯，時(shí)間約20 min, 7壯為1次治療量；治療完畢后,取下圓木板，用穴位貼覆蓋藥餅，貼于臍部，約4 h后可取下。每日治療1次。

兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程，隨訪3個(gè)月。

5　觀測指標(biāo)

5.1主要療效指標(biāo)

兩組治療前后均行彩超檢查，觀測腹水定量，即最大腹水深度。

5.2次要療效指標(biāo)

腹圍；體質(zhì)量；肝功能指標(biāo)，包括谷氨酰丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBiL)、清蛋白(ALB)。

5.3中醫(yī)癥狀積分

腹脹。無：計(jì)0分。輕度：腹部脹滿，時(shí)有緩解，計(jì)2分。中度：腹部脹滿，終日不緩解，計(jì)4分。重度：腹部脹大如鼓，難以忍受，計(jì)6分。

便溏。無：計(jì)0分。輕度：偶有便溏，計(jì)2分。中度：間歇便溏，計(jì)4分。重度：經(jīng)常便溏，計(jì)6分。

畏寒肢冷。無：計(jì)0分。輕度：偶有發(fā)生，持續(xù)時(shí)間短，計(jì)2分。中度：秋冬明顯，時(shí)輕時(shí)重，計(jì)4分。重度：四季明顯，計(jì)6分。

浮腫。無：計(jì)0分。輕度：內(nèi)踝下指凹性腫，計(jì)1分。中度：膝以下指凹性腫，計(jì)2分。重度：膝以上指凹性腫，計(jì)3分。

納差。無：計(jì)0分。輕度：食欲較差，食量減少低于1/3，計(jì)1分。中度：食欲不佳， 食量減少1/3及

以上，計(jì)2分。重度：終日不欲飲食，食量減少1/2，計(jì)3分。

尿量。尿量>1 200 mL/d，計(jì)0分。輕度：尿量>1 000～1 200 mL/d，計(jì)1分。中度：尿量400～1 000 mL/d，計(jì)2分。重度：尿量<400 mL/d，計(jì)3分。

5.4安全性指標(biāo)

通過血、尿、便常規(guī)，腎功能(尿素氮、肌酐)，電解質(zhì)(血清鉀、鈉、氯)，心電圖檢查，觀測有無不良反應(yīng)。

6　療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[4]標(biāo)準(zhǔn)。臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查結(jié)果為陰性；主要癥狀消失，每日尿量1 200 mL以上，體質(zhì)量、腹圍恢復(fù)至腹水出現(xiàn)前水平，并能穩(wěn)定3個(gè)月及以上。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查提示腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量≥1 000 mL，體質(zhì)量減輕≥2 kg，或腹圍縮小>5 cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B 超檢查提示腹水減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量<1 000 mL，體質(zhì)量雖有所減輕但<2 kg，或腹圍縮小3～5 cm。無效：腹水、體質(zhì)量、腹圍、癥狀均無改善或加重者。

7　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8　結(jié)　果

8.1兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.03，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組療效對比

8.2兩組治療前后彩超腹水量、腹圍、體質(zhì)量變化對比

見表2。

表2　兩組治療前后彩超腹水量、腹圍、體質(zhì)量變化對比　　±s

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比， ##P<0.01。

8.3兩組治療前后肝功能指標(biāo)對比

見表3。

表3　兩組治療前后肝功能指標(biāo)對比　　±s

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。

8.4兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分對比

見表4。

表4　兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分對比　　分，±s

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。

8.5不良反應(yīng)

兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

9　討　論

肝硬化腹水發(fā)病機(jī)制主要有門脈高壓、血漿膠體滲透壓降低、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)、肝淋巴液形成增多等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病以病因治療、提高血漿膠體滲透壓、利尿?yàn)橹?；頑固性腹水常聯(lián)合腹水濃縮回輸、門體靜脈分流術(shù)，甚至肝移植治療。然而，長期使用利尿劑有電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷等繼發(fā)不良反應(yīng)；門體靜脈分流術(shù)有肝性腦病、術(shù)后血管再狹窄等問題；因供體有限、費(fèi)用昂貴，肝移植尚不能普及。如何提高肝硬化腹水療效、降低不良反應(yīng)，是肝病領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)之一。

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。機(jī)體遭受疫毒之邪、飲食不節(jié)、情志因素、勞欲過度，或黃疸、積聚病久，導(dǎo)致肝郁脾虛，運(yùn)化失常，水濕停聚，氣血凝滯，久病及腎，腎失氣化，水不得泄，終致氣滯血瘀水停腹中；加之水為陰邪，陰盛傷陽，導(dǎo)致本病后期多呈現(xiàn)脾腎陽虛之證，陽虛則陰邪更盛，終致水濕之邪泛溢體內(nèi)，膠著難化。因此，該病后期治療當(dāng)以溫養(yǎng)脾腎、化氣利水為主要原則。本病源頭在肝，根本在腎，病位在脾。脾屬土，居中州，萬物所歸。因腹即脾土之分野，氣、瘀、水諸邪結(jié)聚腹中，故治水先培土，培土不忘治腹。當(dāng)代醫(yī)家在內(nèi)服中藥基礎(chǔ)上從腹外部治療本病，如采用穴位貼敷[5]、中藥封包[6]、電子離子導(dǎo)入[7]等外治療法，?？商岣忒熜?。本研究所采用的臍火療法即是腹外部治療本病的方法之一。

臍火療法由《理瀹駢文》中的“隔面餅灸”發(fā)展而來，清代吳師機(jī)用其治療黃疸，后世醫(yī)家將其改良為臍火療法。臍火療法主要通過腧穴、藥療、火療、蠟筒4個(gè)方面來發(fā)揮治療作用。神闕穴為任脈要穴，任、督、沖3脈一源，同起于胞中，既可溝通十二經(jīng)脈氣血，又能聯(lián)絡(luò)奇經(jīng)八脈[8]；且神闕穴為經(jīng)絡(luò)的樞紐，乃經(jīng)氣的匯合之處，可溝通全身經(jīng)脈，聯(lián)絡(luò)五臟六腑，調(diào)節(jié)全身氣血[9]。因此，通過神闕穴局部治療可達(dá)到治理中州脾土、溫養(yǎng)臟腑的作用。臍火療法的藥餅由制附子、干姜、人參、白術(shù)、肉桂、黃芪、炒薏苡仁、澤蘭組成。方中附子大熱，補(bǔ)火助陽，散寒止痛；干姜溫中散寒，溫肺化飲。干姜、附子走守結(jié)合，使腎陽得補(bǔ)、脾陽得溫，達(dá)到溫陽化氣利水的目的，共為君藥。人參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾，脾健則氣血生化有源，陽氣得以化生，其中白術(shù)尚可燥濕利水，黃芪利尿消腫。此3味共為臣藥。佐以薏苡仁、澤蘭利水滲濕，活血利水消腫。肉桂補(bǔ)火助陽，引火歸原，為使藥。全方配伍得當(dāng)，使脾陽得健、腎陽得生、陽氣得化、水濕得消，則腹水消退。諸藥性熱走竄，加之臍火本身之熱力，火性炎上，通過火的升騰作用，使水濕向外發(fā)散。蠟筒與神闕穴對接，有向上、向外吸拔之力，可促使體內(nèi)的寒濕之邪向上發(fā)散。諸方面協(xié)同作用，使臍火療法起到溫通經(jīng)脈、溫養(yǎng)脾腎、化氣行水的作用。

腎為先天之本，主藏精；脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微。脾的運(yùn)化水谷有賴于腎氣及腎陰、腎陽的資助和促進(jìn)，始能健旺；腎所藏先天之精亦賴于脾氣運(yùn)化的水谷之精及其化生谷氣的不斷充養(yǎng)和培育，方能充盛。脾腎陽虛多出現(xiàn)水谷不化、精微虛損等虛寒性病證。白蛋白屬于人身的精微物質(zhì)，臍火療法具有溫補(bǔ)脾腎的功效，有助于水谷精微生成?！包S家所得，從濕得之”，治黃必治濕。臍火療法有化氣行水散濕之效，可降低脾腎陽虛、水濕停聚患者的黃疸。

本研究結(jié)果表明：臍火療法聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水有較好療效，安全性良好，可在一定程度上提升血清白蛋白水平，降低血清總膽紅素水平。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

10　參考文獻(xiàn)

[1]郭小苓.中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水58例療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(1):122.

[2]RUNYON BA.AASLD practice guideline: management of a-dult patients with ascites due to cirrhosis: an update[J].Hepatology，2009，49(6):2087-2107.

[3]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會.肝硬化腹水中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011版)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(9):1171-1174.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見(2011版)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,12(32):1692-1695.

[5]施維群,茹清靜,蔡國英,等.中藥臍透消臌貼膏敷臍治療肝硬化門靜脈高壓療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28(7):642-645.

[6]劉光偉,趙文霞,費(fèi)景蘭,等.活血散結(jié)方肝區(qū)封包對肝硬化門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2013,19(6):298-300.

[7]孫海潮,郭銳,王敏利.中藥離子導(dǎo)入治療肝炎肝硬化臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2010,32(3):42-43

[8]石學(xué)敏.針灸學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007:8-15.

[9]高樹中.中醫(yī)臍療大全[M].濟(jì)南：濟(jì)南出版社,1994:4.

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)10-0012-04

R256.42

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.06

馬素平(1968-)，女(漢族)，河南內(nèi)黃人，副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治慢性肝膽疾病的研究。

趙文霞，博士，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師， zhao-wenxia@163.com

河南省重點(diǎn)中醫(yī)學(xué)科(?？?學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目專項(xiàng)課題(2013ZY03023)

2016-07-26；

2016-08-22