王宗耀，余海濱，馬錦地，李建生，李　萌，蔡永敏，孫曙明，李慶磊

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·文獻(xiàn)研究·

基于現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗對肺膿腫常見證候及其特征的研究*

王宗耀1，余海濱2，馬錦地1，李建生1，李萌1，蔡永敏1，孫曙明1，李慶磊1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的：基于現(xiàn)代百余年名老中醫(yī)診治肺膿腫的文獻(xiàn)，分析肺膿腫常見證候及其臨床特征，為豐富肺膿腫臨床辨證提供參考。方法：基于已建立的《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》，建立《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺膿腫文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫》，采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：根據(jù)證候頻數(shù)描述，推斷出肺膿腫常見證候有痰熱蘊肺證、熱毒閉肺證、肺熱血瘀證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、肺氣陰兩虛證、風(fēng)熱犯肺證等；根據(jù)肺膿腫常見癥狀的因子分析與聚類分析結(jié)果所推斷出的證候有痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、風(fēng)熱犯肺證、肺氣虛證、燥邪犯肺證、熱毒閉肺證、虛實夾雜證、陰虛肺燥證；根據(jù)以上兩種共有結(jié)果并結(jié)合臨床實際，推斷出肺膿腫的臨床常見證候有痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、熱毒閉肺證、風(fēng)熱犯肺證，每個證候有其癥狀特征。結(jié)論：肺膿腫的臨床常見證候有痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、熱毒閉肺證、風(fēng)熱犯肺證，證候?qū)傩杂幸欢ㄒ?guī)律，其研究結(jié)果有待于臨床的進(jìn)一步驗證、分析與補(bǔ)充。

肺膿腫；名老中醫(yī)；證候；癥狀

肺膿腫是由多種病原菌引起的肺實質(zhì)壞死的肺部化膿性感染[1]，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳痰量多、氣味腥臭，甚至咳吐膿血為特征，屬中醫(yī)學(xué)“肺癰”范疇。中醫(yī)診治肺膿腫經(jīng)驗豐富，尤其現(xiàn)代名老中醫(yī)對肺膿腫病因病機(jī)等方面的理論認(rèn)識具有較高的學(xué)術(shù)價值；但是證候缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在以往的中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及教材中，大多為分期辨證，多以初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期劃分。筆者基于《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》，建立《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺膿腫文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫》，對肺膿腫的常見證候、癥狀進(jìn)行判定、分析，以期為豐富肺膿腫辨證論治提供參考。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1文獻(xiàn)來源

①《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》:名醫(yī)年代為1911—2011年，涉及2 338位名老中醫(yī)，包含中醫(yī)病證51種、西醫(yī)疾病100種。按照數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和錄入原則，最終錄入數(shù)據(jù)19 277條，獲得計算機(jī)軟件著作權(quán)0430655。②《期刊中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》：名醫(yī)年代為1989—2012年，包含中醫(yī)病證51種、西醫(yī)疾病100種。按照數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和錄入原則，共錄入臨床文獻(xiàn)(包括臨床研究報道、醫(yī)案醫(yī)話、臨床經(jīng)驗等)13 860篇、文獻(xiàn)綜述1 389篇、實驗研究690篇、理論探討1 042篇，獲得計算機(jī)軟件著作權(quán)0780257。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①1911—1990年從事臨床一線工作30 a以上、著有肺系疾病相關(guān)著作或發(fā)表文章、具有一定學(xué)術(shù)影響力的名老中醫(yī)診治肺膿腫的相關(guān)文獻(xiàn)；②1990—2012年第一批至第四批全國名老中醫(yī)診治肺膿腫的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表或出版的文獻(xiàn)，只取1篇；②科普類文章。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)庫建立

基于已建立的《現(xiàn)代名老中醫(yī)肺病數(shù)據(jù)庫》和《期刊肺病數(shù)據(jù)庫》，以“肺膿腫”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，采用EXCEL 2007軟件建立《現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺膿腫文獻(xiàn)研究數(shù)據(jù)庫》，數(shù)據(jù)庫包括病名、證候、癥狀等內(nèi)容。

1.2.2證候術(shù)語的規(guī)范

這是卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)管理模式的創(chuàng)新與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略一致的大背景之一。在項目中，多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作，在鄭大一附院也有著深厚的基礎(chǔ)和濃郁的氛圍。據(jù)劉章鎖介紹，多學(xué)科管理團(tuán)隊在醫(yī)院落地已有7年之久?！澳壳?，門診有28個多學(xué)科會診團(tuán)隊。”

按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[2]和《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[3]標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范中醫(yī)證候名稱。

1.2.3癥狀術(shù)語的規(guī)范

按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[2]和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[4]標(biāo)準(zhǔn)對癥狀進(jìn)行規(guī)范。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用頻數(shù)描述、因子分析和聚類分析方法，分析肺膿腫常見證候及其特征。

2　結(jié)　果

2.1證候分布

納入文獻(xiàn)中有關(guān)證候的文獻(xiàn)268條，規(guī)范后證候名15種，出現(xiàn)頻率在5%以上的依次為痰熱蘊肺證(41.4%)、熱毒閉肺證(21.3%)、肺熱血瘀證(11.6%)、肺熱熾盛證(8.2%)、肺陰虛證(8.2%)、肺氣陰兩虛證(7.5%)、風(fēng)熱犯肺證(7.1%)。見表1。

表1　證候分布

2.2癥狀因子分析與聚類分析

根據(jù)本組資料癥狀頻率的分布，選取頻率≥2%的癥狀進(jìn)行因子分析與聚類分析。①對所納入的癥狀進(jìn)行因子分析，采用KMO值和Bartlett球形檢驗。若KMO>0.5，表示適宜做因子分析，且其值越大，因子分析效果越好；若KMO<0.5，表示不適宜做因子分析。本研究KMO=0.640，P=0.000，表明變量間不獨立，數(shù)據(jù)適宜做因子分析。②將提取的公因子(載荷系數(shù)≥0.3)作為變量再進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。本研究共提取了21個公因子(用F表示)，對提取出的公因子進(jìn)一步聚類分析，根據(jù)樹狀圖并結(jié)合專業(yè)知識，得到9類較有意義的癥狀聚類組合。各類癥狀組合與證型推斷，見表2。

表2　癥狀因子分析與聚類分析結(jié)果

2.3肺膿腫臨床常見證候

采用頻數(shù)描述的方法，篩選出頻率≥5%的證候有痰熱蘊肺證、熱毒閉肺證、肺熱血瘀證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、肺氣陰兩虛證、風(fēng)熱犯肺證、痰濁阻肺證、肺氣虛證；根據(jù)常見癥狀的因子分析與聚類分析結(jié)果，推斷出的證候有痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、風(fēng)熱犯肺證、肺氣虛證、燥邪犯肺證、熱毒閉肺證、虛實夾雜證、陰虛肺燥證；根據(jù)以上兩種共有結(jié)果并結(jié)合臨床實際，判定肺膿腫常見證候有5種，分別是痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、熱毒閉肺證、風(fēng)熱犯肺證。

2.4常見證候的臨床特征

對常見證候的臨床癥狀采用頻數(shù)描述、參考因子分析與聚類分析結(jié)果，并結(jié)合臨床實際，進(jìn)行主、次癥的判定。具體判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①癥狀出現(xiàn)頻率≥50%的癥狀作為主癥，癥狀出現(xiàn)頻率≥30%～<50%的癥狀作為次癥。②因子載荷系數(shù)≥0.5的癥狀作為主癥，因子載荷系數(shù)≥0.3～<0.5的癥狀作為次癥。兩種方法同為主癥者，就作為該證候的主癥；一種方法為主癥者，結(jié)合專業(yè)知識和臨床實際進(jìn)行主、次判定；兩種或一種方法為次癥者，均作為該證候的次癥。常見證候的癥狀頻率分布與因子分析結(jié)果，見表3。

表3　常見證候的癥狀頻率分布與因子分析結(jié)果

常見證候的主、次癥判定如下：

①痰熱蘊肺證。主癥：咳痰、咳嗽、痰膿。次癥：胸痛、發(fā)熱、數(shù)脈、滑脈、黃苔、紅舌。

②肺熱熾盛證。主癥：咳痰、咳嗽、口渴、煩躁、黃苔、滑脈、數(shù)脈。次癥：胸痛、紅舌、發(fā)熱、膩苔、厚苔。

③肺陰虛證。主癥：手足心熱、潮熱、鼻衄。次癥：咳嗽、咳痰、紅舌、數(shù)脈、浮脈、倦怠、汗出、腹脹、口苦、面色無華。

④熱毒閉肺證。主癥：咳痰、咳嗽、胸痛、喘促、發(fā)熱、大便秘結(jié)。次癥：胸悶、喘息、脅痛、咽干、寒戰(zhàn)、睡眠差、食少、數(shù)脈、黃苔、紅舌、厚苔。

⑤風(fēng)熱犯肺證。主癥：咳嗽、咳痰、發(fā)熱、惡寒、惡寒發(fā)熱。次癥：胸痛、痰膿、呼吸困難、紅舌、黃苔、膩苔、數(shù)脈、浮脈。

3　討　論

中醫(yī)證候研究是中醫(yī)藥現(xiàn)代化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在整個中醫(yī)藥理論體系中處于核心地位，是連接臨床與基礎(chǔ)理論的橋梁[5]。證候是疾病過程中某一階段的病理概括，能夠揭示病變機(jī)制和發(fā)展趨勢，反映疾病的階段性本質(zhì)，是確定治法、處方遣藥的依據(jù)，根據(jù)疾病不同的病變階段、不同的臨床表現(xiàn)、所對應(yīng)的不同證候采取相應(yīng)的方法治療[6]。以往的中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及教材對肺膿腫的病因病機(jī)認(rèn)識有較為豐富的經(jīng)驗，但是證候論述較少，對肺膿腫大多是分期辨證，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]《邵長榮實用中醫(yī)肺病學(xué)》[8]《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[9]對肺膿腫證候以初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期劃分?？偨Y(jié)周仲英[10]、國鈺妍等[11]、吳春清等[12]、焦源等[13]對肺膿腫證候的部分論述，上述醫(yī)家對肺膿腫辨證證候有痰熱蘊肺證、熱毒閉肺證、肺熱熾盛證、氣陰兩虛證、瘀血阻絡(luò)證，但是證候缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，對肺膿腫進(jìn)行證候的分類及研究具有重要的臨床意義。

本研究基于現(xiàn)代名老中醫(yī)診治肺膿腫的文獻(xiàn)，采用頻數(shù)描述的方法篩選出肺膿腫高頻證候，對常見癥狀進(jìn)行因子分析與聚類分析并結(jié)合臨床推斷證候，根據(jù)以上兩種共有結(jié)果并結(jié)合臨床實際，推斷出肺膿腫常見證候有5種，分別是痰熱蘊肺證、肺熱熾盛證、肺陰虛證、熱毒閉肺證、風(fēng)熱犯肺證。其中痰熱壅肺證、肺熱熾盛證、熱毒閉肺證在以往文獻(xiàn)[10-13]中多有報道，而肺陰虛證、風(fēng)熱犯肺證論述較少。肺膿腫后期多陰傷氣耗，表現(xiàn)為氣陰兩虛證；若患者素體強(qiáng)壯或疾病過程中使用大量益氣藥物，則可能氣虛癥狀不明顯，病機(jī)以單一陰虛為主，表現(xiàn)為肺陰虛證。肺膿腫早期風(fēng)熱襲表，衛(wèi)表受郁，肺氣不宣，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，血熱壅聚，也可發(fā)為肺膿腫，表現(xiàn)為風(fēng)熱犯肺的證候，正如《類證治裁·肺痿肺癰》[14]所言“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱客肺蘊毒成癰”。

主癥是疾病的中心環(huán)節(jié)，是疾病的主要矛盾，能夠反映證候的基本屬性；次癥對證候基本屬性的判定起輔助作用[15]。對證候進(jìn)行主、次癥的判定是證候研究的重要環(huán)節(jié)，對指導(dǎo)臨床具有重要意義。在本研究結(jié)果中出現(xiàn)個別癥狀與證候不相符的情況，考慮與諸多影響因素有關(guān)。如肺陰虛證出現(xiàn)腹脹、口苦、面色無華，可能是由于患者久病體虛、氣血虧虛，表現(xiàn)為面色無華；又兼有其他臟腑疾病，加之內(nèi)有濕熱，出現(xiàn)腹脹、口苦等。熱毒閉肺證出現(xiàn)寒戰(zhàn)癥狀，里熱證出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，考慮與以下因素有關(guān)：①疾病過程中正氣與邪氣劇烈相爭；②復(fù)感寒邪較重，寒邪直中臟腑經(jīng)絡(luò)，陽氣郁遏，機(jī)體失于溫煦。本研究結(jié)果有待于臨床進(jìn)一步驗證、分析與補(bǔ)充。

文獻(xiàn)研究是證候研究的基礎(chǔ)[16]。本研究基于現(xiàn)代百余年名老中醫(yī)診治肺膿腫的文獻(xiàn)，對肺膿腫常見證候進(jìn)行推斷，并對其常見證候主、次癥進(jìn)行判定，有助于肺膿腫中醫(yī)證候的規(guī)范化研究，為肺膿腫臨床辨證治療提供參考。

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(編輯顏冬)

1001-6910(2016)10-0059-04

R256.13

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.27

李建生，博士，教授，博士生導(dǎo)師，li_js8@163.com

國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(JDZX2012027)；河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計劃資助(HNZYLJ201301001)；鄭州市科技領(lǐng)軍人才項目(131PJRC659)

2016-06-28；

2016-07-25