葉新翠 李 宏

?

顧植山運(yùn)用“開闔樞”理論治療不寐驗(yàn)案舉隅

葉新翠1李 宏2△

《素問·陰陽離合論》云：“三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞；……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞”。顧植山教授運(yùn)用三陰三陽“開闔樞”理論指導(dǎo)不寐治療，療效甚佳。文中列舉防風(fēng)通圣散、柴胡桂枝干姜湯合烏梅丸、血府逐瘀湯治療不寐案3則以佐證。案1不寐用防風(fēng)通圣散解表使衛(wèi)行通暢，太陽得開，清下陽明,則陽明得闔，寐差易醒得解；案2不寐用柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)少陽、太陰，使太陰“機(jī)轉(zhuǎn)”而獲效，二診使用烏梅丸調(diào)節(jié)厥陰樞機(jī)，使陰陽之氣順利交接而愈；案3不寐用血府逐瘀湯，調(diào)暢少陽、少陰樞機(jī)，使陰陽開、闔有度，陽入陰則寐，陰出陽則寤。

顧植山；開闔樞；不寐；驗(yàn)案

顧植山教授是國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人，國家“十二五”科技部重大專項(xiàng)“中醫(yī)疫病預(yù)測預(yù)警的理論方法和應(yīng)用研究”課題組組長，中華中醫(yī)藥學(xué)會五運(yùn)六氣研究專家協(xié)作組組長。筆者有幸拜師學(xué)習(xí)，深受啟迪，顧教授善于運(yùn)用三陰三陽“開闔樞”理論指導(dǎo)臨床，收到了很好的臨床效果?，F(xiàn)整理顧教授治療不寐驗(yàn)案3則，與同道分享。

1 案1——防風(fēng)通圣散治療不寐案

鄒某某，女，1968年生。2014年9月4日首診。患者3個(gè)多月前外出勞累過度，出現(xiàn)夜眠不寧，多夢易醒，加之飲食不當(dāng)，突然出現(xiàn)全身 紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢，西醫(yī)診為“蕁麻疹”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但常反復(fù)發(fā)作?？滔氯砥ふ钌l(fā)、瘙癢，多夢易醒，夜寐不寧，胸中悶熱，汗出不暢，口苦，咽干，腹痛，大便干，每2日一行，癥狀以下午為重，舌淡紅邊有齒痕，苔稍厚膩，脈浮弦數(shù)。予防風(fēng)通圣散，處方：西防風(fēng)15 g，荊芥穗10 g，凈連翹15 g，凈麻黃(先煎去沫)6 g，蘇薄荷(后下)10 g，大川芎10 g，炒白芍12 g，梔子10 g，大黃(后下)10 g，炒白術(shù)10 g，炒黃芩10 g，甘草10 g，玉桔梗10 g，西當(dāng)歸10 g，玄明粉(沖服)6 g，生石膏(碎，包煎)20 g，飛滑石(包煎)15 g。14劑。

二診(2014年9月18日)：服上方癥有減輕，蕁麻疹發(fā)作次數(shù)減少，汗出不暢較前減輕，近日飲食不慎反復(fù)，仍從下午開始至入夜為重，上方重用清降陽明之生石膏等，增損再進(jìn)。

三診(2014年10月2日)：上方后諸證向愈，昨日飲食因素蕁麻疹又再復(fù)發(fā)，全身起風(fēng)團(tuán)疹塊，咽干，胃脘部灼熱感，臉部潮熱，小便黃，大便正常，夜寐多夢，無早醒，納谷馨，舌淡襯紫邊有齒痕。加強(qiáng)清熱之功。上方甘草增至10 g，加車前子(包煎)24 g，地骨皮15 g，干生地黃24 g。14劑。

四診(2014年10月16日)：服上方4劑后，蕁麻疹未再復(fù)發(fā)。現(xiàn)胃不適好轉(zhuǎn)，原有的腹痛癥狀已消失，寐安?；颊咴V原月經(jīng)逾兩月未至，本月12日月經(jīng)來潮。此次為鞏固療效來診。

按：此患者汗出不暢，脈浮，為邪著于肌表，營衛(wèi)受阻，經(jīng)絡(luò)阻滯；燥熱、口苦，咽干、腹痛、大便每2日一行，便干，證屬陽明，且癥狀以下午開始至入夜為重，正是陽明病欲解時(shí)(申至戌上)。營衛(wèi)受阻，陽明不降致“內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，怫郁于皮毛腠理之間”而發(fā)蕁麻疹；“衛(wèi)氣運(yùn)行障礙，入陰不利”[1]即太陽開機(jī)不利，同時(shí)陽明不降不能闔于陰，均可致不寐。顧教授用防風(fēng)通圣散正合太陽陽明合病之意，清·汪昂《醫(yī)方集解》解防風(fēng)通圣散曰：“此足太陽、陽明表里血?dú)馑幰?。防風(fēng)、荊芥、薄荷、麻黃輕浮升散，解表散寒，使風(fēng)熱從汗出而散之于上；大黃、芒硝破結(jié)通幽，梔子、滑石降火利水，使風(fēng)熱從便出而泄之于下；風(fēng)淫于內(nèi)，肺胃受邪，桔梗、石膏清肺瀉胃。風(fēng)之為患，肝木受之，川芎、當(dāng)歸、白芍和血補(bǔ)肝；黃芩清中上之火，連翹散氣聚血凝；甘草緩峻而和中(重用甘草、滑石，亦猶六一利水瀉火之意)，白術(shù)健脾而燥濕。上下分消，表里交治，而能散瀉之中猶寓溫養(yǎng)之意，所以汗不傷表，下不傷里也”[2]。切中了病機(jī)，患者蕁麻疹、不寐、停經(jīng)諸證均告痊愈。

2 案2——柴桂干姜湯、烏梅丸治療不寐案

高某某，男，1952年生。2015年1月29日首診。食道癌術(shù)后2年。噯氣、燒心，納差，口苦，怕冷，乏力，氣短，夜寐不安、寐淺早醒于丑時(shí)，難再入寐，大便不成形，舌暗苔白膩有裂紋，邊有齒痕，脈弦左浮。予柴桂干姜湯合左金丸方。處方：北柴胡30 g，川桂枝15 g，淡干姜12 g，淡黃芩15 g，天花粉15 g，左牡蠣20 g，淡吳茱萸1 g，炒黃連6 g。7劑，每日1劑，以水1800毫升，煮取900毫升，去渣，再煎取450毫升，分3次溫服，每次150毫升。

二診(2015年2月5日)：服上方1劑后大便即成形，噯氣、燒心、怕冷癥狀改善，納可，活動后氣短，夜寐早醒次數(shù)較前減少，早醒時(shí)間仍在丑時(shí)。舌黯胖大、苔黃厚膩中有裂紋，脈弦左浮。予烏梅丸方。處方：炒烏梅(帶核)50 g，炒黃連10 g，制附子(先煎)6 g，炒川椒4 g，北細(xì)辛(先煎)6 g，炒黃柏6 g，淡干姜6 g，川桂枝10 g，潞黨參15 g，西當(dāng)歸6 g。7劑，頭煎晚上服，次煎第二天早晨服。

三診(2015年2月12日)：服上方后睡眠轉(zhuǎn)佳。噯氣、燒心、怕冷、氣短等諸癥亦顯減，唯大便復(fù)不成形。舌淡胖、邊有齒痕，苔膩黃中有裂紋, 脈浮弦。仍予首診方柴桂干姜湯合左金丸調(diào)治。

按：該患者食道癌術(shù)后2年，噯氣、燒心，口苦，脈弦左浮，乃少陽見證，大便不成形，怕冷，乏力，舌暗苔白膩，邊有齒痕為太陰見證，辨病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，初向太陰傳變，用柴胡桂枝干姜湯使太陰“機(jī)轉(zhuǎn)”[3]。二診時(shí)寐仍易醒于丑時(shí)，正是“厥陰病欲解時(shí)”(丑至卯上)，予厥陰病主方烏梅丸[4]制為湯劑，使陰順利出陽，不再早醒。

3 案3——血府逐瘀湯治療不寐案

金某某，女，1975年生。2015年1月18日首診。寐差伴耳鳴2年余，難寐、眠淺、多夢紛紜，又每早醒于凌晨3：00—4：00。伴耳鳴，多汗，口苦，腰酸，舌淡暗，苔薄，左脈沉澀。予血府逐瘀湯。處方：酒當(dāng)歸10 g，大生地黃12 g，桃仁泥15 g，杜紅花10 g，炒枳殼15 g，赤芍10 g，北柴胡10 g，玉桔梗10 g，炙甘草10 g，大川芎10 g，懷牛膝10 g。7劑。

二診(2015年1月31日)：服上方后睡眠好轉(zhuǎn)，上半夜眠尤安，汗出減少，仍有耳鳴多夢，舌淡紅，苔薄，脈沉。上方加石菖蒲6 g，靈磁石(先煎)24 g，小茴香6 g。7劑。

三診(2015年2月8日)：上方后睡眠轉(zhuǎn)佳，易入睡，夢較前少，時(shí)有早醒，早醒時(shí)間推至4-5點(diǎn)，汗出減少，耳鳴減輕，頭暈?zāi)繚?，納可，便調(diào)，舌淡紅有裂紋苔薄，右脈沉澀。上方加紫丹參15 g。7劑。

四診(2015年3月7日)：患者訴服上方后睡眠明顯好轉(zhuǎn)，容易入睡，寐無夢，已不再早醒，汗出、耳鳴目澀均向愈。囑停服中藥。

按：清·《醫(yī)林改錯(cuò)》明言血府逐瘀湯主治夜睡夢多、夜不能睡、夜不安者等睡眠障礙諸癥。顧教授認(rèn)為血府逐瘀湯實(shí)有四逆散、桃紅四物湯和桔梗、牛膝組成，其中四物湯補(bǔ)血活血，治在少陰，四逆散疏肝理氣，治在少陽，桔梗、牛膝，升降相因，重在調(diào)暢氣機(jī)，綜觀全方，乃少陽、少陰轉(zhuǎn)樞妙方[5]。該患者難寐，早醒分別為陽明、厥陰不闔。血府逐瘀湯雖非直接調(diào)治陽明、厥陰而臨證多有佳效，考慮是否少陽、少陰得樞，則開闔有度，陽入陰則寐，陰出陽則寤，故能取效。

4 討論

不寐，也稱失眠，古稱“不得臥”“不得眠”“目不瞑”等，失眠不僅是獨(dú)立的疾病，也是很多其他疾病的共有癥狀。目前臨床多根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)辨證為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、營衛(wèi)不和、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛、虛陽上擾、瘀血內(nèi)阻等證型進(jìn)行治療。而顧教授通過“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”[6]運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》三陰三陽“開闔樞”理論來闡釋不寐的病機(jī)更容易理解和把握，基于此遣方用藥，可謂執(zhí)簡馭繁，通過調(diào)暢全身氣機(jī)，無論患者是以不寐來診，還是以他病來診伴隨不寐，均能取得良好的療效。

顧教授認(rèn)為：自然界的陰陽不是靜態(tài)的比對，而是具有盛衰變化周期的節(jié)律運(yùn)動，古人將自然界陰陽的盛衰變化理解為一種周期性的“離合”運(yùn)動?！端貑枴り庩栯x合論》云：“圣人南面而立,前曰廣明,后曰太沖；太沖之地,名曰少陰；少陰之上,名曰太陽；……廣明之下,名曰太陰；太陰之前,名曰陽明；……厥陰之表,名曰少陽。是故三陽之離合也,太陽為開,陽明為闔,少陽為樞；……三陰之離合也,太陰為開,厥陰為闔,少陰為樞[7]”。如圖1、圖2[5]。

圖1 顧氏三陰三陽開闔樞圖

圖2 顧氏三陰三陽太極時(shí)相圖

案1不寐用防風(fēng)通圣散解表使衛(wèi)行通暢，太陽得開；清下陽明(因下午至入夜乃陽明病欲解時(shí))則陽明得闔，寐差易醒得解。案2不寐用柴胡桂枝干姜湯樞轉(zhuǎn)少陽、太陰，使太陰“機(jī)轉(zhuǎn)”而獲效，二診時(shí)抓住患者丑時(shí)易醒(乃厥陰病欲解時(shí))的特點(diǎn)，使用烏梅丸調(diào)節(jié)厥陰樞機(jī)，使陰陽之氣順利交接而愈。 案3不寐用血府逐瘀湯，調(diào)暢少陽、少陰樞機(jī)，樞者，樞機(jī)、樞要也，樞主上下、內(nèi)外之間，舍樞不能開闔，少陽、少陰得樞，則開闔有度，陽入陰則寐，陰出陽則寤。

總之，受現(xiàn)代生活節(jié)奏等各種因素的影響，不少人都有過不寐的經(jīng)歷，不寐是臨床常見病，也是難治性疾病。侍診時(shí)見顧教授應(yīng)用備化湯、蓯蓉牛膝湯、清暑益氣湯、黃連阿膠雞子黃湯、引火湯等治療不寐都有驗(yàn)案，就不一一敘述。顧教授常言：臨證時(shí)應(yīng)“審察病機(jī)，無失氣宜”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，要擅于把握疾病動態(tài)的發(fā)展趨勢，“握機(jī)于病象之先”，才能掌握更多治療的主動權(quán)。

[1] 老膺榮，楊志敏，李艷，等.衛(wèi)氣不利成失眠 扶陽助衛(wèi)治不寐——從《黃帝內(nèi)經(jīng)》論不寐的基本病機(jī)及治則[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(5)：23-24.

[2] 汪昂.醫(yī)方集解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：98.

[3] 江紅.由少陽樞機(jī)論柴胡桂枝干姜湯[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2015-06-05(4).

[4] 陶國水.顧植山：當(dāng)“厥陰病欲解時(shí)”用烏梅丸[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2015-05-15(4).

[5] 陶國水.用“開闔樞”理論方解血府逐瘀湯[N].中國中醫(yī)藥報(bào)，2015-03-11(5).

[6] 老膺榮，唐澤彥，蔣俊民，等.學(xué)習(xí)顧植山“辨象-辨時(shí)-握機(jī)”運(yùn)用烏梅丸體會[J].新中醫(yī)，2013，45(7)：196-198.

[7] 顧植山.從五運(yùn)六氣看六經(jīng)辨證模式[J].中華中醫(yī)藥雜志，2006,21(8)：451-454.

Examples of Proved Cases of Gu Zhishan in Treating Insomnia by Using the Theory of “Opening and Closing Pivot”

YE Xincui1LI Hong2△

(1.Department of Traditional Chinese Medicine, Zhifu hospital, Shandong Province, Yantai 264000, China；2.Department of Traditional Chinese Medicine, the Affiliated Hospital of WeiFang Nursing Vocational College, Shandong, Qingzhou 262500, China)

SuwenoTheTheoryofYinandYang,SeparationandReunionsays that “Three Yang of separation and reunion, Tai Yang is open, Yang Ming is close, Shao Yang is axis and so on; Three Yin of separation and reunion, Tai Yin is open, Jue Yin is close, Shao Yang is axis”. Professor Gu Zhishan used the theory of three yin-three yang’s role in “opening, closing and pivot” to guide to treat insomnia, and has obtained good effect. The article list 3 cases of Fangfeng Tongsheng powder, Chaihu Guizhi Ganjiang decoction and Wumei pill, Xuefu Zhuyu deoction for treating insomnia of proof. We used Fangfeng Tongsheng powder to relieve exterior syndrome which can smoothen weixing, open the Taiyang, and clear the down Yangming, then close the Yangming, so the insomnia can be solved for one case. For the second case, we used Chaihu Guizhi Ganjiang decoction to pivot Shaoyang, Taiyin, to make Taiyin “Jizhuan”. Then we used Wumei pill to adjust Jueyin helm, to make the yin and yang associate with each other and the insomnia can be solved. For the third case, we used Xuefu Zhuyu deoction to regulate Shaoyang, Shaoyin helm, to make yin, yang opening and closing in an appropriate way, yang enters yin, so the patient can sleep, yin out of yang, he will be awake.

Gu Zhishan; Opening and closing pivot; Insomnia; Proved cases

1.國家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(No.LPGZS2012-20)；2.山東省中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(No.2015-473)

1.山東省煙臺芝罘醫(yī)院中醫(yī)科(煙臺 264000)；2.山東省濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科(青州 262500)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.046

1003-8914(2016)-19-2873-03

?國華

2016-07-07)