王全永

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·臨床與基礎研究·

肝結核的CT表現(xiàn)及診斷要點

王全永

目的探討肝結核的CT表現(xiàn)，分析其診斷要點。方法對我院2007年2月至2015年3月收治的14例肝結核患者的CT影像學資料進行回顧性分析，與文獻相結合對肝結核的CT表現(xiàn)及診斷要點進行探討。結果肝內(nèi)膽管型結核1例，CT掃描可見肝內(nèi)膽管擴張，并見后腹膜多發(fā)淋巴結鈣化。肝漿膜型2例，CT平掃病灶顯示欠清，增強病灶強化不明顯。肝實質(zhì)型共11例(結節(jié)型病灶6例，栗粒型3例，肝結核瘤型2例)。實質(zhì)結核型平掃表現(xiàn)為混合密度灶或低密度灶，增強病灶呈輕、中度強化。實質(zhì)粟粒型CT平掃顯示肝內(nèi)散在、多發(fā)的粟粒狀低密度灶，增強掃描無明顯強化。實質(zhì)肝結核瘤型CT掃描呈腫塊狀稍低密度影病灶，肝靜脈期病灶可見輕度強化。結論肝結核的CT表現(xiàn)多樣，特異性較低。肝結核的診斷需要結合肝外結核史、臨床癥狀及病理檢查結果進行。

肝結核；CT；增強掃描

肝結核在臨床上不常見，多繼發(fā)于全身結核，且早期常無臨床病癥及體征，容易出現(xiàn)誤診及漏診[1-2]。本研究回顧分析了我院收治的14例肝結核患者臨床資料，對肝結核的CT影像特點及診斷要點進行了探討。

資料和方法

一、資料

2007年2月至2015年3月我院收治14例肝結核患者,其中男8例、女6例，年齡48～76歲，平均年齡(56.3±8.4)歲。經(jīng)肝穿刺活檢病理證實4例，經(jīng)術后病理證實10例。病程4～22個月。伴肝外結核12例，肝區(qū)疼痛10例，肝功能異常4例，黃疸2例，紅細胞沉降率增高6例，低熱、盜汗6例，食欲減退、消瘦4例。

二、檢查方法

采用德國西門子(Siemens Somatom Definition 64 AS+) 螺旋CT掃描儀，對14例患者進行CT平掃及增強掃描。掃描范圍從肝頂至肝最低層面，層厚、層間距為5 mm；增強掃描對比劑采用優(yōu)維顯或碘海醇(300 mgI/mL)，注射劑量為100 mL，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速為4.0 mL/s，注射后即刻行肝動、靜脈期及延遲期掃描。由兩位影像科醫(yī)師對病灶掃描結果進行記錄分析，包括病灶部位、數(shù)量、大小、邊界、平掃及增強后的CT值。

結　　果

本研究中患者CT診斷肝結核8例，后經(jīng)病理診斷證實肝結核14例，6例誤診，其中1例誤診為轉移癌、2例誤診為肝癌、1例誤診為膽管癌、1例誤診為肝膿腫。采用Yerushalmy四格表法計算，CT診斷的正確指數(shù)為9.38%，特異度為50.09%，靈敏度為59.01%，陽性預測值與陰性預測值均為50%。

14例肝結核患者中，肝內(nèi)膽管型結核1例，CT掃描可見肝輕度增大，肝內(nèi)膽管擴張，沿膽管壁走行鈣化灶及后腹膜多發(fā)淋巴結鈣化，肝周圍存在少量腹水。肝漿膜型2例，CT掃描可見病灶較肝實質(zhì)密度低，肝臟邊緣小結節(jié)低密度灶，平掃病灶顯示模糊，增強掃描病灶強化不明顯。肝實質(zhì)型11例，其中結節(jié)型6例、栗粒型3例、肝結核瘤型2例。結節(jié)型病灶直徑大于2.0 cm，CT表現(xiàn)呈斑片狀或類圓形略低密度灶，平掃呈混合密度灶或低密度灶，CT值約為31～53 HU，部分多囊狀或融合成片狀改變(圖1)，增強掃描靜脈期顯示病灶呈輕、中度“花邊狀”和“斑片狀”強化(圖2)，其中2例伴有動脈期血流灌注(圖3)。粟粒型CT平掃顯示肝內(nèi)散在、多發(fā)的粟粒低密度灶，范圍0.5～2.0 cm，形態(tài)不一、邊界模糊，鈣化不明顯，增強掃描無明顯強化。肝結核瘤型CT掃描呈稍低密度腫塊狀影病灶，可見液化壞死區(qū)，肝動脈期病灶可見輕度強化(圖4)。

圖1　平掃肝左葉見不規(guī)則片狀稍低密度影，邊界欠清晰，內(nèi)部見團塊狀更低密度影

圖2　動脈期：病灶邊緣呈斑片狀強化，內(nèi)低密度灶無強化

圖3　靜脈期：病灶邊緣呈斑片狀和花邊狀強化

圖4　動脈期：團塊狀低密度影內(nèi)多發(fā)圓形薄壁低密度影，壁呈環(huán)形強化

討　　論

肝結核為肝臟分枝桿菌感染[3]，其感染途徑主要有：(1)存在于消化道的結核桿菌通過門靜脈感染肝臟[4]。(2)全身血行播散性結核桿菌通過肝動脈導致肝臟感染[5]。(3)脊柱結核或腹腔結核通過鄰近器官或淋巴系統(tǒng)導致肝臟感染[6]。但由于膽汁能抑制結核菌的生長，且肝臟具有強大的再修復能力及豐富的單核-吞噬細胞系統(tǒng)，導致該病發(fā)展緩慢，表現(xiàn)隱匿，且該病無特異性臨床癥狀及影像學特征，所以肝結核的臨床檢出率較低[7]。肝結核的基本病理變化為肉芽腫，不同階段病變有不同的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為液化壞死、干酪樣壞死、纖維組織增生及鈣化等，各種病理類型可能同時存在[8]。目前肝結核分型尚無統(tǒng)一標準，但多數(shù)學者認為可分為：肝內(nèi)膽管型、漿膜型、實質(zhì)型。實質(zhì)型根據(jù)CT表現(xiàn)可分為結節(jié)型、粟粒型和結核瘤型[9]。

各型肝臟結核的CT表現(xiàn)如下[10-11]：(1)肝內(nèi)膽管型較為少見，本研究中有1例患者。膽管壁不規(guī)則增厚、狹窄，近段肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴張，增強掃描強化及延時強化，膽管壁可有彌漫性點狀鈣化，此表現(xiàn)具有特征性。(2)漿膜型肝結核是肝包膜上感染結核桿菌，肝包膜增厚，病灶兩端向包膜下延伸，呈蜂窩狀或環(huán)形強化，病灶的發(fā)生時期不同，強化表現(xiàn)可為輕度、中度或明顯強化，薄壁多見，一般較光滑。本研究中有2例，病灶中央為無強化的低密度區(qū)，CT值一般在25～45 HU，此為重要的診斷依據(jù)。漿膜型結核灶附近組織可見明顯異常灌注，可能與大部分受壓改變，炎性充血相關。(3)實質(zhì)結節(jié)型：病灶直徑大于2.0 cm，病灶表現(xiàn)為密度較低，不均勻，邊界模糊。本研究中有6例，周邊呈小片狀或環(huán)狀稍低密度影，病灶中心有液化壞死或干酪樣壞死時，中心低密度。病灶周邊有炎性肉芽腫時，呈片狀高密度影，病灶范圍縮小，增強掃描動脈期可見周圍異常血流灌注或不均勻條狀強化，靜脈期呈較有特征性的“花邊狀”或“環(huán)狀”強化。(4)實質(zhì)粟粒型：大小較均一，邊界較清晰，直徑小于2.0 cm，肝臟彌漫性腫大，伴密度較低，病灶較小且常無鈣化，本研究中有3例，彌漫性分布粟粒狀低密度影，動靜脈期未見明顯強化，延遲期可見邊緣強化。(5)實質(zhì)結核瘤型：為增殖性結核結節(jié)，本研究中有2例，平掃呈單個等密度巨大腫塊，中央可見低密度壞死區(qū)，或呈結節(jié)性肝膿腫，可見低密度影。靜脈期病灶增強掃描呈輕度強化，薄膜表現(xiàn)中度強化，膿腫形成后強化不明顯。

其他肝臟疾病與肝結核CT表現(xiàn)的區(qū)別可作為鑒別依據(jù)[12]，如(1)結節(jié)型和粟粒型肝結核與肝轉移瘤之間的鑒別依據(jù)為結節(jié)型平掃時可見病灶中心“粉末狀鈣化”，同時考慮有無其他部位結核或原發(fā)腫瘤。(2)結核型肝膿腫和細菌型肝膿腫的鑒別依據(jù)為細菌性肝膿腫增強掃描后壁的強化更明顯，結核型肝膿腫邊緣可見簇狀結節(jié)影。(3)肝結核與膽管細胞癌的鑒別依據(jù)為肝結核病灶的“蜂窩征”、“邊緣強化征”有助于鑒別，膽管細胞癌輕度、不完整的邊緣強化及延遲強化,可見顯著的低密度腫塊。

綜上所述，臨床診斷過程中，對無典型CT表現(xiàn)的肝內(nèi)病變患者應排除肝結核的可能性，尤其同時具有其他臟器原發(fā)結核的情況下，肝結核的可能性較高。CT表現(xiàn)結合病理檢查結果進行診斷，以提高診斷準確率。

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(本文編輯：易玲)

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