夏熙學(xué)　劉尚濤　王運(yùn)偉

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）04-0033-02

粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型。約占腸梗阻的40%-60%【1】。腸粘連松解術(shù)為目前治療粘連性腸梗阻的重要方法之一。但術(shù)后粘連性腸梗阻復(fù)發(fā)幾率仍較高【2】。如何有效預(yù)防腸粘連松解術(shù)后粘連性腸梗阻為困擾每一位普通外科醫(yī)生的難題。采集我院2008年6月至2015年10月收治的粘連性腸梗阻51例，實(shí)施腸粘連松解術(shù)后采用液體漂浮腸管自然排列法治療，臨床效果良好，報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組51例患者中，男性15例，女性36例；年齡17-67歲，平均46歲。既往有腹腔手術(shù)史42例，無手術(shù)史9例。完全性腸梗阻46例，不完全性腸梗阻5例。

2.麻醉方法：根據(jù)患者梗阻嚴(yán)重程度及身體狀況，椎管內(nèi)麻醉12例，全身麻醉39例。

3.手術(shù)方法：一般取腹部正中切口，但應(yīng)注意避免沿原手術(shù)切口入腹，因?yàn)榍锌谙路酵悄c管與腹壁粘連最明顯處。入腹探查，確定粘連部位及粘連程度。松解粘連，一般采用電刀，小功率分離。以減少術(shù)中出血、纖維素性滲出，導(dǎo)致術(shù)后再粘連及減少電熱灼傷。在保證足夠腸管長(zhǎng)度的前提下，對(duì)于分離困難且粘連嚴(yán)重的腸管可行選擇性切除、腸管吻合術(shù)。術(shù)中用大量37℃【3】0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，至沖洗液清亮。于腹膜腔內(nèi)放置橡膠引流管2根。逐層關(guān)腹。分別于術(shù)后12小時(shí)、24小時(shí)和48小時(shí)經(jīng)引流管注入自行配置的防粘連液體。配方如下：低分子右旋糖苷1000ml、注射用α-糜蛋白酶8000u、地塞米松10mg。閉管至下一次注液前放出。

二、結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間1-4h，平均2.5h，粘連嚴(yán)重者時(shí)間稍長(zhǎng)。38例術(shù)后2-3d自行排氣，6例經(jīng)灌腸后排氣，7例經(jīng)胃管內(nèi)注入胃腸動(dòng)力藥及灌腸治療后排氣，但偶有腹部憋脹感。經(jīng)2-3個(gè)月后，癥狀緩解。全部病例隨訪至今，無一例復(fù)發(fā)。

三、討論

粘連性腸梗阻，指受不同因素影響，促使腹腔內(nèi)腸粘連，導(dǎo)致腸內(nèi)容物在腸道中無法順利通過，正常運(yùn)行遭到阻礙。腸內(nèi)容物一旦受到阻礙，患者將呈現(xiàn)出惡心、嘔吐、腹痛、腹脹以及排便障礙等癥狀。粘連性腸梗阻屬于機(jī)械性腸梗阻范疇，若以起病緩急為劃分依據(jù)，可將其分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻，若以梗阻程度為劃分依據(jù)，可將其劃分為完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻，若以梗阻部位為劃分依據(jù)，可將其分為高位小腸梗阻、低位小腸梗阻與結(jié)腸梗阻，若以腸管學(xué)供情況為劃分依據(jù)，可將其分為單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻。

腸粘連松解術(shù)，是治療粘連性腸梗阻的常用方法。一般情況下，腸粘連松解術(shù)采用硬膜外阻滯麻醉方式，促使肌肉松弛，為探查和手術(shù)操作提供便利。針對(duì)兒童或不愿合作的患者，可采用全麻方式，針對(duì)病情危急且擬行腸造瘺患者，可采用局麻方式。腸粘連松解術(shù)適用于兩類患者，一類是經(jīng)非手術(shù)治療無效的粘連性腸梗阻患者，二類是經(jīng)非手術(shù)治療緩解后，反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻患者。然而，針對(duì)粘連性腸梗阻患者，采用腸粘連松解術(shù)治療，術(shù)后易出現(xiàn)再粘連的復(fù)發(fā)現(xiàn)象，對(duì)患者預(yù)后造成影響。

粘連形成是機(jī)體的一種纖維增生的炎性反應(yīng)，粘連起到血管橋的作用。腹膜含有大量的吞噬細(xì)胞，當(dāng)腹腔內(nèi)有任何損害，將釋放大量細(xì)胞因子、介質(zhì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，局部將有水腫、充血，釋放組胺，多種激肽與其他血管活性物質(zhì)，大量纖維素滲出并沉積在漿膜面上形成網(wǎng)絡(luò)狀物，其中還有許多多核白細(xì)胞及其他炎性細(xì)胞。纖維網(wǎng)絡(luò)使鄰近的漿膜面粘合在一起，其后成纖維細(xì)胞出現(xiàn)在其中。局部的炎性反應(yīng)是否形成纖維性粘連的決定因素之一是局部纖維分解的速度，如纖維素性網(wǎng)絡(luò)能被迅速吸收，纖維增生將停止而無粘連形成，反之，成纖維細(xì)胞將產(chǎn)生膠原束，成為纖維粘連的基礎(chǔ)。同時(shí)許多毛細(xì)血管伸入其中，成纖維細(xì)胞在膠原網(wǎng)中增殖，數(shù)周或數(shù)月后粘連為之形成。本法術(shù)中大量37℃0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔目的在于減少術(shù)中腸管壁損傷導(dǎo)致的纖維素性滲出。術(shù)后經(jīng)引流管注入藥物各成分的作用：①低分子右旋糖酐，使腸管漂浮于液體中，恢復(fù)自然排列，液體分子在腸管表面形成一層隔離膜，防止腸管再次粘連。即使再次產(chǎn)生粘連，因腸管排列較為自然，無銳角性粘連形成，也可有效減少腸梗阻的發(fā)生幾率。且低分子右旋糖酐分子量較大，不能經(jīng)腹膜或網(wǎng)膜吸收，作用時(shí)間較長(zhǎng)。②α-糜蛋白酶具有肽鏈內(nèi)切酶的作用，使蛋白質(zhì)大分子的肽鏈斷裂，成為分子較小的肽，或在蛋白質(zhì)分子肽鏈端上作用，使分出氨基酸。且α-糜蛋白酶還具有脂酶作用，能分解膿液、積血及壞死組織。使?jié)B出物分解后產(chǎn)物在腹腔引流管放液時(shí)隨液體排出腹膜腔，減少粘連。③地塞米松能有效減輕腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)，減少炎性滲出。多次經(jīng)引流管內(nèi)排出液體并注入新液體，能有效減少炎性滲出物，進(jìn)而有效減少粘連。

針對(duì)粘連性腸梗阻，預(yù)防十分重要，其中，較少組織缺血、減輕損傷以及保護(hù)腸管等均屬于預(yù)防措施。待結(jié)束手術(shù)后，使用生理鹽水，清洗腹腔，將異物、血塊以及其他污染物等清除。對(duì)于單純性粘連性腸梗阻，可先采用非手術(shù)方式給予治療，梗阻發(fā)作后，及時(shí)的早期治療，有助于緩解患者病情。治療期間，對(duì)患者癥狀和體征變化進(jìn)行密切觀察，癥狀一旦出現(xiàn)加重趨勢(shì)，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查。以往，諸多學(xué)者認(rèn)為粘連性腸梗阻不適宜采用手術(shù)治療，認(rèn)為術(shù)后仍可能存在粘連，進(jìn)而導(dǎo)致腸梗阻復(fù)發(fā)，這是混淆粘連與梗阻的體現(xiàn)。針對(duì)具有反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，且易導(dǎo)致患者日常生活受到影響的腸梗阻，一般存在器質(zhì)性問題，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，避免腸管絞窄。腸管間粘連存在不同的表現(xiàn)形式，因此，術(shù)前，應(yīng)做好患者內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)整、手術(shù)組技術(shù)等方面的準(zhǔn)備。

本方法的特點(diǎn)是：針對(duì)腸粘連形成的原因及過程，多方面采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，所用方法科學(xué)、有效。所使用藥物均為臨床常用藥物，且毒副作用較小，價(jià)格低廉。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，較能為患者所接受。效果顯著，能有效降低腸粘連松解術(shù)后腸管再次粘連。社會(huì)效應(yīng)良好。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳寶音.腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，25：2770-2771.

[2]劉慶文，周賓徑，秦宏興.腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻19例體會(huì)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，02：134-135.

[3]楊秀麗，趙海靜，李榮先.不同溫度沖洗液進(jìn)行腹腔沖洗的效果對(duì)比【J】 2013