李俊霞林強陳建譚建明

·論著·

臍帶間充質(zhì)干細胞對增殖型狼瘡性腎炎的臨床療效觀察

李俊霞1林強1陳建1譚建明2

目的 探討臍帶間充質(zhì)干細胞（UCMSC）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療增殖型狼瘡性腎炎（LN）的臨床療效與安全性。方法 選取2010年1月至2015年10月在福州總醫(yī)院腎內(nèi)科確診的增殖型LN患者20例，在常規(guī)糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療的基礎上，自愿接受UCMSC治療，分析UCMSC治療LN的療效、預后及復發(fā)情況。統(tǒng)計學分析采用單因素重復測量方差分析和χ2檢驗的方法。結(jié)果 20例患者病理分型分別為：Ⅲ型3例（15﹪）、Ⅳ型12例（60﹪）、Ⅲ+Ⅴ型2例（10﹪），Ⅳ+Ⅴ型3例（15﹪）。（1）狼瘡活動指數(shù)（SLE-DAI）治療前0周（15.75±3.97）與治療后4周（13.85±2.56）、8周（12.05±2.61）、16周（9.40±1.85）、24周（8.80±1.36）之間差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜ 0.05）；（2）20例患者完全緩解8例（40﹪），部分緩解7例（35﹪），無效5例（25﹪），總緩解率為75﹪（15/20）；（3）完成UCMSC治療后隨訪1年，患者無1例死亡，其中1例于治療后6月、10月發(fā)生肺部感染兩次，1例于治療后8月出現(xiàn)帶狀皰疹病毒感染，對癥治療均痊愈。4例患者治療前肌酐輕度升高（最高值達167 μmol/L），治療后肌酐均恢復正常。復發(fā)3例，復發(fā)率20﹪（1/15）；（4）UCMSC治療過程中最常見的并發(fā)癥為發(fā)熱及胃腸道癥狀，并發(fā)癥輕，對癥處理后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 本研究表明UCMSC對改善增殖型LN病情及促進緩解有積極作用，起效較快、并發(fā)癥較少，其遠期療效仍需進一步觀察。

狼瘡性腎炎； 臍帶間充質(zhì)干細胞； 臨床療效

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種病因復雜的自身免疫性疾病，我國患病率高，常常累計到腎臟，是引起繼發(fā)性腎病的常見原因。狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）其臨床表現(xiàn)、發(fā)病過程、病理、預后呈多樣性。LN損害程度常常影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者預后，有更高的死亡風險［1］。既往激素聯(lián)合免疫抑制劑的治療方法存在副作用大，復發(fā)率高的缺點，常常嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臍帶間充質(zhì)干細胞（umbilical cord mesenchymal stem cells，UCMSC）是一種具有多向分化能力的干細胞，可以調(diào)節(jié)免疫，并具有并發(fā)癥少、無明顯排斥反應、療效好、相對費用低等特點。已有研究將UCMSC應用于LN治療并取得顯著的療效［2-3］。本研究采用UCMSCs聯(lián)合激素治療了20例增殖型LN，采用回顧性研究方法，對其療效進行了觀察。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2010年1月至2015年1月福州總醫(yī)院腎內(nèi)科確診LN的患者，納入標準：（1）6個月內(nèi)腎臟病理證實為增殖型LN Ⅲ型、Ⅳ型或伴Ⅴ型；（2）24 h蛋白尿定量≥1 g；（3）年齡18 ～ 65周歲；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)（systemiclupus erythematosus disease activity index，SLE-DAI）評分≥8分。方案呈報倫理通過，入選前簽署知情同意書。排除標準：（1）4周內(nèi)使用過其他免疫抑制劑：CTX、MMF、他克莫司、來氟米特、雷公藤等治療；（2）血清肌酐（serum creatinine，SCr）大于265.2 μmol/L；（3）新月體腎炎，新月體占腎小球數(shù)50﹪以上；（4）肝酶顯著異常，超過正常值2倍；（5）其他：伴有嚴重感染，確診糖尿病，嚴重的其他臟器損害等；（6）妊娠。共入組20例患者，病程（10.90±9.36）個月，初診初治4例，其余為療效不佳或反復復發(fā)的患者。

二、治療方案

1.激素及其他免疫抑制劑的應用：口服醋酸潑尼松，起始劑量：0.8 ～ 1.0 mg·kg-1·d-1服用8周，逐漸減量，每兩周減5 mg，減量至10 mg/d維持。同時所有患者都給予對癥支持治療。病理類型合并Ⅴ型的患者按全球改善腎臟病預后組織（Kidney Disease： Improving Global Outcomes，KDIGO）治療指南同時給予環(huán)磷酰胺CTX小劑量600 mg靜脈輸注，每個月1次，連續(xù)應用6個月。

2. UCMSC治療：所有患者入組后，在使用起始劑量糖皮質(zhì)激素的基礎上加用UCMSC輸注治療。方法：治療前半個小時予緩慢靜推地塞米松5 mg，肌肉注射異丙嗪25 mg，皮下注射低分子肝素2 500 U，采取外周靜脈輸注，每隔1周輸注1次，輸注量一次為（1 ～ 2）×106個/kg，4次為一療程。同種異體UCMSC來源于本院福建省移植生物重點實驗室，抽檢各項指標鑒定均合格。

3.觀察指標及療效評價：于治療前（0周），治療后第4，8，16，24周幾個時間點，測定以下指標，包括：血常規(guī)、血生化、24 h尿蛋白定量、尿沉渣、補體C3、C4以及抗核抗體ANA、抗ds-DNA抗體，其中ANA采用間接免疫熒光法測定，抗ds-DNA抗體采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。根據(jù)SLE-DAI評分表計算狼瘡活動指數(shù)評分?；颊哌_到觀察終點24周后，繼續(xù)隨訪至1年，觀察患者是否發(fā)生不良事件、復發(fā)情況及預后。

療效評價包括：（1）完全緩解：24 h尿蛋白定量＜ 0.3 g，血白蛋白≥35 g/L，尿沉渣檢測正常（RBC ＜ 5/HP，WBC ＜ 5/HP），SCr穩(wěn)定（升高不超過15﹪）；（2）部分緩解：24 h尿蛋白定量減少≥50﹪且＜ 3 g，血漿白蛋白≥30 g/L，Scr穩(wěn)定（升高不超過15﹪）；（3）無效：持續(xù)24 h尿蛋白定量≥3.0 g；或24 h尿蛋白定量0.3 ～ 3.0 g而且血漿白蛋白＜30 g/L；或SCr升高＞15﹪?？偩徑饴蕿橥耆徑夂筒糠志徑庵?。

三、統(tǒng)計學分析方法

應用SPSS18.0進行處理，接受UCMSC治療的患者各項臨床指標正態(tài)分布通過± s表示，非正態(tài)分布通過中位數(shù)表示，治療前后各項指標比較采用單因素重復測量方差分析，UCMSC治療后患者療效、復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率通過百分比（﹪）表示，不同病理類型療效比較采用χ2檢驗。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、研究對象的基線特征

20例患者中男4例，女16例，年齡（33.10± 10.93）歲。治療前檢測相關免疫學指標顯示：其中4例患者ANA陰性，1例ds-DNA陰性，ANCA陽性1例。病理類型：Ⅲ型3例、Ⅳ型12例、Ⅲ+Ⅴ型2例、Ⅳ+Ⅴ型3例?；颊咝蠻CMSC治療前的基線特征見表1。

表120 例患者UCMSC治療前基線特征

二、UCMSC 治療前后各項臨床指標比較（表 2）

治療前后結(jié)果比較顯示肌酐差異無統(tǒng)計學意義外，24 h尿蛋白定量UCMSC治療前（0周）與治療后4，8，16，24周比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；4周24 h尿蛋白定量開始減少，24周降低最為明顯。白蛋白、總蛋白比較結(jié)果顯示UCMSC治療前（0周）與治療后4、8、16、24周比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；治療后4周與治療后8周之間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

圖1 SLE-DAI評分治療前后變化

圖2 補體C3、補體C4治療前后變化

表2 UCMSC治療前后各項生化指標變化（± s）

表2 UCMSC治療前后各項生化指標變化（± s）

注：a代表與治療前對比P ＜ 0.05，b代表與治療后4周對比P ＜ 0.05，c代表與治療后8周對比P ＜ 0.05，d代表與治療后16周對比P ＜ 0.05

時間例數(shù)24小時尿蛋白定量（g/d）白蛋白（g/L）總蛋白（g/L）肌酐（μmol/L）治療前203.68±1.8325.05±6.9650.25±9.4982.60±30.49治療后4周20 2.87±1.74a30.45±7.94a57.00±9.28a78.35±18.99治療后8周20 2.38±1.53ab31.43±7.09a58.35±7.41a74.45±18.42治療后16周20 1.64±1.22abc34.50±6.79abc61.60±8.01abc72.35±16.02治療后24周20 1.28±1.27abcd36.80±7.60abcd65.45±8.20abcd69.20±12.85 F值18.689 39.57229.133 3.135 P值＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.0010.068

三、LN活動性分析

LN各項活動性指標治療前后結(jié)果比較顯示（圖1、2），SLE-DAI評分為治療前0周（15.75±3.97）與治療后4周（13.85±2.56）、8周（12.05±2.61）、16周（9.40±1.85）、24 周（8.80±1.36）之間差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.01）。LN給予UCMSC輸注治療后，SLE-DAI評分從4周開始明顯下降，16周趨向于穩(wěn)定；補體C3從4周開始明顯升高，8周恢復正常，其后穩(wěn)定在正常水平。復查血清ANA、抗ds-DNA抗體，至24周觀察期結(jié)束，患者表現(xiàn)為ANA陰性為4例，抗ds-DNA抗體陰性3例。

四、療效及預后分析

各時間點LN緩解率詳見表3。無效的5例患者中病理類型為：Ⅳ+Ⅴ型2例，IV型3例。至觀察終點24周時，不同病理類型之間療效比較詳見表4。20例患者完成一療程治療后，繼續(xù)追蹤隨訪觀察1年。在隨訪過程中，無1例死亡，其中1例患者于治療后6個月、10個月發(fā)生肺部感染兩次，給予抗感染治療后痊愈，這例患者同時有使用CTX治療。1例患者于治療后8個月感染帶狀皰疹病毒，給予抗病毒、神經(jīng)營養(yǎng)及對癥支持治療后痊愈。4例患者治療前肌酐輕度升高（最高167 μmol/L），治療后肌酐均恢復正常。復發(fā)3例，復發(fā)率20﹪（1/15），其中Ⅳ型1例、Ⅲ+Ⅴ型1例，Ⅳ+Ⅴ型1例；24 h尿蛋白定量增加≥1.0 g。復發(fā)后病理改變?yōu)棰粜偷?例重復靜脈輸注一療程UCMSC，其余兩例改為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司治療，均再次緩解。無效的5例患者，改用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司治療，隨訪結(jié)束時部分緩解2例，其余3例無效。

表3 各時間點療效分析（例數(shù)）

表4 不同病理類型療效比較（例數(shù)）

五、UCMSC治療相關并發(fā)癥

治療過程中相關并發(fā)癥主要包括發(fā)熱2例（10﹪）、腹瀉2例（10﹪）、嘔吐1例（5﹪）、瘙癢1例（5﹪），表現(xiàn)輕，對癥處理后即痊愈。整個隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)與UCMSC治療相關的并發(fā)癥。

討 論

SLE可以累積多個器官，預后取決于種族、疾病的嚴重程度和治療策略。腎臟受累的發(fā)生概率高達60﹪，同時是決定SLE預后的一個重要因素，LN的發(fā)生率亞洲人明顯高于白種人［4］。隨著發(fā)病機制和治療方面的研究進展，越來越多的免疫抑制劑如CTX、鈣調(diào)酶抑制劑、MMF、來氟米特等聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于治療LN，雖然近期預后有所改善，但另一方面增加了嚴重感染的發(fā)生率［5-6］。在近期中國的一項隊列研究顯示，LN的死亡率為5.3﹪，其中約1/2患者死于感染［7］。由于UCMSC具有多向分化潛能和調(diào)節(jié)多種活性免疫細胞的作用，如T細胞、B細胞、自然殺傷細胞和樹突狀細胞［8-9］，同時UCMSC采集無痛苦和快速更新的特性，使其在LN治療上有很好的應用前景，國內(nèi)外已有相關研究，將其用于治療LN。

一項關于UCMSC治療MRL/lpr狼瘡鼠的研究結(jié)果證實，UCMSC可以改善MRL/lpr狼瘡鼠的腎臟病變，同時能夠顯著降低狼瘡活動指標，主要機制可能與降低促炎因子的水平有關［10］。國內(nèi)的一項關于UCMSC治療難治性SLE多中心臨床研究結(jié)果顯示：對入組40例患者隨訪1年，總體生存率為92.5﹪，總緩解率為60﹪，復發(fā)率為16.7﹪；患者24 h尿蛋白定量有顯著減少，SLE-DAI評分較治療前也有明顯下降。該項研究也指出，為減少復發(fā)，六個月后可重復輸注UCMSC［11］。

本研究主要針對UCMSC治療LN的療效和安全性作一探討。選取病例為增殖型LN，除了合并Ⅴ型加用環(huán)磷酰胺治療外，其余均單純給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合UCMSC治療。臨床評估指標顯示，4周的總緩解率達到20﹪，8周升至60﹪，至觀察期24周，患者的總緩解率升至75﹪；說明UCMSC對LN病情的改善有積極的作用，起效快、效果持續(xù)久。SLE-DAI評分從4周開始得到明顯改善，補體C3恢復較快，在8周左右恢復到正常水平。在1年隨訪過程中，無1例死亡，未發(fā)現(xiàn)嚴重不良事件，進一步證實UCMSC在治療LN中的安全性。隨訪期1年，復發(fā)3例，復發(fā)率20﹪，復發(fā)率低于常規(guī)治療［12］，與現(xiàn)有文獻報道相符。復發(fā)的患者僅1例愿意重新輸注UCMSC治療，治療后再次緩解。研究過程中發(fā)現(xiàn)合并Ⅴ型的LN患者，無效2例，復發(fā)2例，療效不佳，可能與病理類型有關；未合并Ⅴ型的LN患者，單純給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合UCMSC治療總體療效較好，為臨床治療LN提供了一個可供選擇的新手段，有望減少聯(lián)用其他免疫抑制劑帶來的嚴重副作用，為存在生育要求的LN患者提供新的治療方法。因樣本量小，對不同病理類型的患者療效比較差異無統(tǒng)計學意義。

UCMSC治療LN的可能機制包括：（1）調(diào)節(jié)Th1/Th2細胞平衡：降低Th 1細胞因子（IFN-γ，IL-2）水平，增加Th2型細胞因子（IL-4、IL-10）表達；（2）降低炎性細胞因子（TNF-α、IL-6、IL-12）水平；（3）通過調(diào)節(jié)TGF-β和PGE2水平，上調(diào)Treg細胞和下調(diào)Th17細胞水平；（4）促進CD206表達和巨噬細胞的吞噬活性等。關于UCMSC是否會聚集到腎臟，參與到腎的損傷修復仍存在一定的爭議。

本研究關于UCMSC治療增殖型LN的研究初步證實：UCMSC具有一定療效，可以促進LN患者臨床緩解。相對激素聯(lián)合免疫抑制劑治療LN，提高了安全性，降低重癥感染的發(fā)生概率，為UCMSC治療LN提供了一定依據(jù)。本研究仍存在一定的局限性。首先，因腎臟穿刺活檢具有一定創(chuàng)傷性，所有患者均未行重復腎活檢，不能提供治療后的病理資料，因此，無法判斷UCMSC對患者腎臟病理的改善作用；其次，這項研究是非隨機對照試驗，它缺乏接受常規(guī)治療未行UCMSC輸注的對照組患者，只能從單中心小樣本數(shù)據(jù)上反映UCMSC治療LN的療效和可行性，仍需進一步擴大樣本量，增加對照研究，為UCMSC治療LN提供更多的依據(jù)和方法，遠期療效仍待進一步觀察。

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Efficacy and safety of umbilical cord mesenchymal stem cells on proliferative lupus nephritis

Li Junxia1， Lin Qiang1， Chen Jian1， Tan Jianming2.1Nephrology Department， Fuzhou General Hospital of Second Military Medical University， Fuzhou 350025， China；2Urology Department， Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command， Fuzhou 350025， China

Tan Jianming， Email:tanjm156@xmu.edu.cn

Objective To investigate the efficacy and safety of umbilical cord mesenchymal stem cells （UCMSC） combined with glucocorticoids in the treatment of proliferative lupus nephritis（LN）. Methods Twenty patients with proliferative LN received UCMSC treatment in addition to the conventional corticosteroid therapy from January 2010 to October 2015， and the efficacy and safety of UCMSC in the treatment of LN were analyzed. One-way repeated-measures ANOVA χ2test was used for statistical analysis. Results Pathologically there were 3 cases of type III （15﹪）， 12 of type IV （60﹪）， 2 of types III + V （10﹪）， and 3 of types IV and V （15﹪）. The activity index of lupus nephritis （SLE-DAI） at 4 weeks （13.85 ± 2.56）， 8 weeks （12.05 ± 2.61）， 16 weeks （9.40 ± 1.85）， and 24 weeks （8.80 ± 1.36） post-treatment were all statistically lower than that prior treatment（15.75 ± 3.97） （P ＜ 0.05 for all）. Complete remission （40﹪） was observed in 8 patients and partial remission in 7 patients （35﹪）， with an overall response rate of 75﹪ （15/20）； During 1-year follow-up no death occurred. Pulmonary infections occurred at 6 and 10 months after treatment in 1 patient and herpes zoster virus infection occurred at 8 months in 1 patient. Both patients were cured. The mildly elevatedserum creatinine levels of 4 patients before treatment （the highest value： 167 umol/L） returned to normal range after treatment. Recurrence happened in three cases （20﹪）. The most common advert recations were fever and gastrointestinal symptoms， and all were mild and improved after treatment. Conclusion The study demonstrated that UCMSC treatment was effective and safe for proliferative LN. The long-term effect needs to be further observed.

Lupus nephritis； Umbilical cord mesenchymal stem cells； Clinical curative effect

2016-05-06）

（本文編輯：蔡曉珍）

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2016.03.007

軍隊重大專項項目（2010gxjs026）

350025 福州，第二軍醫(yī)大學福州總醫(yī)院臨床醫(yī)學院腎內(nèi)科1；350025 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院泌尿外科2

譚建明，Email：tanjm156@xmu.edu.cn

李俊霞，林強，陳建，等. 臍帶間充質(zhì)干細胞對增殖型狼瘡性腎炎的臨床療效觀察［J/CD］.中華細胞與干細胞雜志：電子版，2016， 6（3）：174-178.