區(qū)燕云 梁霞英 陳燕玲 等

[摘要] 目的 探討以家庭為基礎(chǔ)的信息-動機-行為技巧管理模式（IMB）在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者隨訪管理中的運用價值。 方法 將72例COPD患者隨機分為干預(yù)組和對照組，各36例，對照組采用常規(guī)出院管理模式，干預(yù)組采用以家庭為基礎(chǔ)的IMB隨訪管理模式，隨訪期為3個月。收集兩組患者進行肺康復(fù)鍛煉的依從性，干預(yù)前后肺功能、6 min步行距離（6MWD）及生存質(zhì)量指標變化情況。 結(jié)果 干預(yù)組患者進行康復(fù)鍛煉完全完成率為47.22%，明顯高于對照組的11.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；在肺功能方面及運動耐力方面，干預(yù)后干預(yù)組患者的1秒用力呼氣容積/用力肺活量、1秒用力呼氣容積/預(yù)計值、每分鐘最大通氣量和6MWD均明顯高于同組干預(yù)前及對照組同期水平（P < 0.05）；在生活質(zhì)量方面，干預(yù)后干預(yù)組患者癥狀評分、活動評分、影響評分和總分均明顯低于同組干預(yù)前及對照組同期水平（P < 0.05）。 結(jié)論 以家庭為基礎(chǔ)的IMB隨訪管理模式，能夠明顯提升COPD患者進行康復(fù)鍛煉的依從性，改善患者的肺功能狀態(tài)和生存質(zhì)量，促進患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；生存質(zhì)量；以家庭為中心；信息-動機-行為技巧模型

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0164-04

Application of family-based information-motivation-behavioral skills model in follow-up management of COPD patients

OU Yanyun LIANG Xiaying CHEN Yanling GAO Yanfang

Department of Respiratory， the Fourth People's Hospital of Nanhai District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528211， China

[Abstract] Objective To explore the application value of family-based information-motivation-behavioral skills model （IMB） in follow-up management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） patients. Methods 72 cases of COPD patients were randomly divided into the intervention group and the control group， each group had 36 cases. Conventional discharge management model was performed in the control group and family-based IMB skills model was performed in the intervention group， with a follow-up period of 3 months. For patients in both groups， their compliance to pulmonary rehabilitation training， changes of lung function， 6-minute walking distance （6MWD） and quality of life indexes before and after intervention were observed. Results The full completion rate of rehabilitation training was 47.22% in the intervention group， which was significantly higher than the rate of 11.11% in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. In terms of lung function and exercise tolerance， FEV1%FVC， FEV1%Pre， MVV and 6MWD of patients in the intervention group after intervention were obviously higher than those before intervention and control group in the same period （P < 0.05）. Regarding to quality of life， symptom score， activity score， impact score and total score of patients in the intervention group after intervention were significantly lower than those before intervention and control group in the same period （P < 0.05）. Conclusion The family-based IMB follow-up management model can significantly increase COPD patients' compliance to rehabilitation training， improve their lung function status， quality of life， promote recovery.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease； Quality of life； Family-based； Information-motivation-behavioral skills model

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我國老齡人群常見的慢性疾病，由于該病病程較長，反復(fù)發(fā)作并且逐漸加重，給患者的身心造成極大痛苦，嚴重影響其生命質(zhì)量[1]。國外相關(guān)研究表明，通過適當?shù)姆慰祻?fù)干預(yù)可以有效改善患者的肺功能狀態(tài)和生命質(zhì)量，其臨床運用價值甚至優(yōu)于藥物效果[2]。信息-動機-行為技巧模型（information- motivation–behavior skills model，IMB），是由醫(yī)護人員根據(jù)患者的具體情況提供有利的信息，改變患者對疾病和康復(fù)的態(tài)度，從而促進建立有效的康復(fù)行為模式[3]，該模式已經(jīng)在一些慢性疾病如糖尿病、心血管疾病等中取得了良好效果[4-7]。以家庭為中心的管理模式通過將家庭視為一個護理單位，并運用家庭相關(guān)理論進行干預(yù)，重視家庭成員帶動患者的健康維護[8]。本研究基于IMB模型構(gòu)建以家庭為中心的COPD患者健康管理模式，在COPD出院患者的隨訪管理中取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年12月在廣東省佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院呼吸科接受治療的COPD患者。納入標準：①符合COPD的診斷標準[9]；②年齡≥40周歲；③自愿參與本項目研究；④患者經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，并達到出院標準。排除標準：①伴有其他嚴重的并發(fā)癥；②存在認知功能障礙。最終納入患者72例，按住院號隨機分為干預(yù)組和對照組，各36例，兩組患者性別、年齡、病程及氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方案，在出院前派發(fā)《COPD患者出院健康管理手冊》，管床護士根據(jù)手冊的內(nèi)容對患者及家屬進行系統(tǒng)的健康宣教。具體內(nèi)容包括：COPD發(fā)生機制、戒煙的重要性、吸入藥物的使用技巧和方法、日常鍛煉方法（如進行腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉的方法）、定期復(fù)診和訪視的重要性，并告知患者科室隨訪人員的聯(lián)系方式，如有難以解決的問題可與隨訪管理人員聯(lián)系。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組患者在接受常規(guī)方案干預(yù)的基礎(chǔ)上，采取以家庭為基礎(chǔ)的IMB管理模式。本研究IMB干預(yù)團隊由1名副主任醫(yī)師、2名康復(fù)治療師和3名護士組成，所有成員均通過IMB知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。①信息干預(yù)：首先明確疾病治療相關(guān)信息的來源，由IMB干預(yù)護士與患者及其家屬（該患者的主要照顧者）進行深度訪談，收集COPD患者在出院后存在的主要護理難點及關(guān)注問題，并評價家屬對患者出院后隨訪的支持程度。經(jīng)過小組對訪談的資料及錄音進行分析，總結(jié)出COPD的疾病相關(guān)知識、腹式呼吸的方法、縮唇呼吸的技巧、呼吸困難的護理、心理調(diào)節(jié)、康復(fù)鍛煉的方法、氧氣霧化吸入、營養(yǎng)支持、家居環(huán)境、廚房抽煙裝置、上下樓梯的方式、家屬的監(jiān)督與配合等18個護理問題，并以這18個問題作為健康宣教依據(jù)，在出院前3 d將患者集中于病區(qū)示教室，由主管護士通過交談與示范的方式對患者進行強化宣教，每日解決6個護理問題，連續(xù)宣教3 d，每次宣教時間控制在30～45 min。同時，在宣教過程中患者可根據(jù)自身情況提出相關(guān)問題，臨床護士根據(jù)具體情況進行對應(yīng)的分析解答。②動機干預(yù)：包括調(diào)動患者自身動機及社會支持動機兩個層面。在自身動機方面，由于COPD發(fā)展的持續(xù)性和不可逆性，患者對治療疾病的信心不足，常常會出現(xiàn)悲觀、焦慮等負性情緒，因而合理引導(dǎo)患者正性心理，抑制負性情緒是COPD護理的重要方面。首先，通過與患者及其家屬進行集中交談，引導(dǎo)患者了解COPD的發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸，同時鼓勵患者說出自己的想法和康復(fù)的目標，幫助患者適應(yīng)COPD的疾病角色。其次，向患者展示COPD患者通過積極鍛煉能夠正常生活且獲得較高生命質(zhì)量的積極案例，以提升患者的康復(fù)信心，引導(dǎo)患者樹立正性情緒。在社會支持動機方面，積極調(diào)動患者家屬和其他社會支持力量，建立以家庭為中心的有效監(jiān)督管理機制，在物質(zhì)與精神上支持患者進行肺康復(fù)鍛煉，確保肺康復(fù)干預(yù)的有效性。③行為技巧干預(yù)：執(zhí)行以家庭為中心的隨訪計劃，根據(jù)每例患者的需求，由研究人員進行全程跟進，并建立隨訪管理專用的QQ和微信對患者或家屬進行實時回訪，通過語音、圖片或視頻的形式收集患者在日?？祻?fù)鍛煉存在的問題，及時解決隨訪期存在的問題。

1.3 觀察指標

①肺康復(fù)鍛煉的依從性：在出院后3個月收集兩組COPD患者出院自我康復(fù)鍛煉記錄表，其中按照進度完成所有項目的為完全完成，未按照進度進行鍛煉的為未完全完成，比較兩組患者的完全完成率。②肺功能指標：在吸入沙丁胺醇20 min后進行測量，包括第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（FEV1%FVC）、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計肺活量比值（FEV1%Pre）和最大自主通氣量（MVV）。③生存質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷（St.Georges respiratory questionnaire，SGRQ）[10]進行測試，由癥狀評分、活動評分、疾病評分3個分量表組成?；颊吒鶕?jù)自身日常生活狀況進行評定，問卷主要用于評價慢性肺病對患者生存質(zhì)量的影響程度，量表的總分為100分，分值越高表示該方面的生命質(zhì)量越差。國內(nèi)相關(guān)研究證實[11]，本量表適用于評價中國COPD患者生存質(zhì)量，具有較高的信度和效度。④6 min步行距離測試（6-min walk distance test，6MWD）：用以測量患者的生理功能狀態(tài)，要求受試者在30 m距離內(nèi)以最大能力和速度往返行走，在不可耐受的情況下可按情況進行休息，由測量人員記錄6 min內(nèi)行走的最大距離，距離越遠表明生理功能狀態(tài)越好[12]。上述指標均由經(jīng)過訓(xùn)練的臨床護士分別在出院前及出院后3個月時對患者進行調(diào)查或測量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)鍛煉完全完成情況比較

干預(yù)組有17例完全完成康復(fù)鍛煉，完全完成率為47.22%；對照組有4例完全完成康復(fù)鍛煉，完全完成率為11.11%；干預(yù)組康復(fù)鍛煉的完全完成率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.55，P < 0.05）。

2.2 兩組患者出院前后肺功能指標和6MWD距離比較

出院后3個月干預(yù)組患者的FEV1%FVC、FEV1%Pre、MVV及6MWD均明顯高于同組干預(yù)前及對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院前后肺功能指標和6MWD距離比較（x±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P < 0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P < 0.05；FEV1%FVC：1秒用力呼氣容積/用力肺活量；FEV1%Pre：1秒用力呼氣容積/預(yù)計值；MVV：每分鐘最大通氣量；6MWD：6 min步行距離

2.3 兩組患者生存質(zhì)量比較

出院后3個月干預(yù)組患者的癥狀評分、影響評分、活動評分及總分均明顯低于同組干預(yù)前及對照組同期（P < 0.05），對照組干預(yù)后的活動評分及總分明顯低于同組干預(yù)前（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量比較（分，x±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P < 0.05；與對照組干預(yù)后比較，#P < 0.05

3 討論

3.1 以家庭為基礎(chǔ)的IMB隨訪管理模式對患者角色意識及肺康復(fù)鍛煉依從性的影響

IMB模型是一種通過醫(yī)護人員有針對性地引導(dǎo)，患者健康知識不斷強化的遞進過程[13]。本研究結(jié)果表明，通過以家庭為基礎(chǔ)的IMB隨訪管理模式能夠有效提升COPD患者出院后進行康復(fù)鍛煉的依從性（P < 0.05）。分析原因有如下幾點：①了解患者真正需求：在開始干預(yù)前，通過深度訪談的方式全面了解和收集COPD患者出院后存在的疑難問題和健康需求，護士再根據(jù)實際情況進行分類整理，包括疾病知識、鍛煉技巧和心理調(diào)節(jié)等方面的護理問題，進而以此為依據(jù)對干預(yù)組患者進行信息引導(dǎo)，有效促進患者的角色適應(yīng)[14-15]。②提升參與康復(fù)鍛煉的積極性：研究顯示，對疾病相關(guān)知識的缺乏是導(dǎo)致COPD患者肺康復(fù)鍛煉依從性降低的主要原因[16]。本研究通過加強對家屬及患者的健康宣教與引導(dǎo)，讓患者意識到肺康復(fù)鍛煉的重要性，并由家屬對患者肺康復(fù)鍛煉情況進行監(jiān)督與支持，形成患者、家庭和醫(yī)務(wù)人員三位一體的綜合管理模式，從而增加患者進行肺康復(fù)鍛煉的依從性。

3.2 以家庭為基礎(chǔ)的IMB隨訪管理模式對患者肺功能狀態(tài)和生存質(zhì)量的影響

穩(wěn)定期COPD患者大部分生活時間都在社區(qū)和家庭[17]，因而如何有效利用社區(qū)醫(yī)療資源是COPD患者護理的重要方面[18-20]。由于COPD的主要發(fā)病人群為老年患者，本研究采用基于IMB模型的行為干預(yù)方式，并且在隨訪管理中圍繞患者家庭為中心，并不是以患者個體作為一個單獨的病例，而是將患者視為家庭、社區(qū)的一部分，取得了較好效果，提高了患者肺功能狀態(tài)和生存質(zhì)量。各項措施制訂前針對個案問題分析原因，首先從信息上提供支持，滿足患者及家屬對疾病相關(guān)知識的需求，并提升患者及家屬對肺康復(fù)鍛煉的認知程度，促進患者正確執(zhí)行各項肺康復(fù)干預(yù)措施，提高臨床干預(yù)效果。其次，通過案例引導(dǎo)法，調(diào)動患者進行肺康復(fù)鍛煉的積極性，將COPD患者及家屬在社區(qū)進行肺康復(fù)鍛煉中常見的護理問題的解決方案以圖文并茂或視頻的形式展示出來，并發(fā)揮家屬的監(jiān)督作用，規(guī)范患者在社區(qū)隨訪管理中進行肺康復(fù)鍛煉的行為，協(xié)助患者建立良好的生活方式，有利于促進患者肺功能的恢復(fù)，提升患者的運動耐力，改善生存質(zhì)量。另外有研究顯示，COPD患者進行肺康復(fù)鍛煉實施的效果可能與知識水平、應(yīng)對方式及照顧者角色等因素有關(guān)[21-22]。每例患者在社區(qū)康復(fù)中面臨的問題可能與前期調(diào)查所總結(jié)的常見護理問題存在不同，因此在制訂每例患者的隨訪管理計劃時，需做到個體化的設(shè)計與管理。

3.3 小結(jié)

COPD患者的社區(qū)護理是一個復(fù)雜漫長的過程，本研究建立以家庭為基礎(chǔ)的IMB隨訪管理方案，通過真正關(guān)注了解患者的需求并以此為導(dǎo)向進行強化信息干預(yù)提升患者及家屬對肺康復(fù)鍛煉的認知程度[23-24]，同時應(yīng)用正性技巧干預(yù)動機以提高康復(fù)鍛煉參與度，進而整合家庭、社區(qū)等多方面資源以及規(guī)范患者康復(fù)鍛煉的行為，確保社區(qū)康復(fù)鍛煉有效實施，從而達到提升患者肺功能狀態(tài)和生存質(zhì)量的目標。此外，在研究中發(fā)現(xiàn)家屬的認知水平是影響該方案落實的重要影響因素，由于家屬為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，缺乏病情評估相關(guān)知識，在后續(xù)的研究中可通過進一步加強對患者家屬的培訓(xùn)，以強化干預(yù)效果。

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（收稿日期：2015-11-02 本文編輯：程 銘）