吳展帆 胡湘

[摘要] 目的 探討不同時(shí)間應(yīng)用靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）治療川崎病的臨床療效。 方法 整群選擇2004年1月—2015年6月間該院收治的99例川崎病患兒根據(jù)IVIG的時(shí)間分為A組（1～5 d，n=22）、B組（5～10 d，n=48）、C組（>10 d，n=29），比較各組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)發(fā)生率及冠脈病變發(fā)生率。 結(jié)果 三組患兒治療后血CRP、血沉及血小板比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組患兒丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患兒冠脈病變發(fā)生率明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 川崎病發(fā)病5-10 d靜脈應(yīng)用丙種球蛋白治療時(shí)患兒的丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)發(fā)生率及冠脈病變發(fā)生率均相對(duì)較低。

[關(guān)鍵詞] 川崎?。槐N球蛋白；冠狀動(dòng)脈瘤

[中圖分類(lèi)號(hào)] R725.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）02（a）-0120-03

Analysis of Curative Effect of the Application of Gamma Globulin at Different Times in Treatment of Kawasaki Disease

WU Zhan-fan， HU Xiang

Pediatrics， The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou， Guangdong province， 510000 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of the application of intravenous immunoglobulin （IVIG）in treatment of Kawasaki disease. Methods 99 cases of children with Kawasaki disease treated in our hospital from January 2004 to June 2015 were selected and divided into group A（1～5 d，n=22）， group B （5～10 d，n=48）、and group C （>10 d，n=29） according to the IVIG times， after treatment ， the laboratory index ， the incidence of gamma globulin non-response and the incidence of coronary artery lesions of the three groups were compared. Results After treatment， the differences in the blood CRP， erythrocyte sedimentation rate and platelet between the three groups were not statistically significant （P>0.05）； the incidence of gamma globulin non-response in group A was obviously higher than that in group B and group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）； the incidence of coronary artery lesions in group C was obviously higher than that in the group A and group B， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The incidences of gamma globulin non-response and coronary artery lesions are relatively low by the application of IVIG on the 5-10d after onset of Kawasaki disease.

[Key words] Kawasaki disease； Gamma globulin； Coronary aneurysm

川崎?。↘awasaki Disease， KD）目前已超過(guò)風(fēng)濕熱成為引起兒童后天獲得性心臟病的最常見(jiàn)的原因，且近年來(lái)發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)[1]。本病是一種由免疫介導(dǎo)引起的、累積中小動(dòng)脈的急性血管炎綜合征，其最主要的危害是可損傷冠狀動(dòng)脈并引起冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌梗死，因此對(duì)患兒的生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。KD的發(fā)病原因目前尚未完全闡明，治療上靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）可縮短KD的發(fā)熱時(shí)間、降低冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)病率，但是目前對(duì)于IVIG的最佳用藥時(shí)間尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。整群選擇2004年1月—2015年6月間，該研究通過(guò)對(duì)比研究，探討不同時(shí)間靜注丙種球蛋白治療川崎病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2004年1月—2015年6月間該院兒科住院的99例KD患兒，其中男性58例，女性41例，年齡0.5～8.2歲，平均（2.7±0.9）歲，均符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①持續(xù)發(fā)熱≥5 d；②有不定型皮疹的表現(xiàn)；③口腔出現(xiàn)口唇潮紅、口腔咽部黏膜充血等表現(xiàn)；④雙側(cè)眼結(jié)膜充血；⑤四肢末端出現(xiàn)手足硬性水腫等急性期變化，恢復(fù)期出現(xiàn)甲床皮膚移行處膜樣脫皮表現(xiàn)；⑥急性期患兒頸部出現(xiàn)非化膿性淋巴結(jié)腫大。符合其中5項(xiàng)或者4項(xiàng)+病程中發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤即可診斷為KD。排除合并先天性心臟病的患兒以及接受過(guò)阿司匹林或IVIG治療過(guò)的患兒。根據(jù)IVIG治療不同時(shí)間將1～5 d應(yīng)用的22例患兒納入A組，包括男12例，女10例，年齡平均（2.8±0.8）歲，5～10 d應(yīng)用的48例患兒納入B組，包括男28例，女20例，年齡平均（2.9±1.2）歲，>10 d應(yīng)用的29例患兒納入C組，包括男18例，女11例，年齡平均（2.7±1.0）歲，三組患兒性別、年齡等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法及分組

患兒均給予維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥治療，合并感染者予抗感染治療，口服阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字H13023635）50～80 mg/（kg·d），維持6～8 周。聯(lián)合單次靜脈滴注丙球蛋白（國(guó)藥準(zhǔn)字S10970081），1 g/（kg·d）。

1.3 觀察指標(biāo)

①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉及血小板計(jì)數(shù)；②丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)發(fā)生率及冠脈病變發(fā)生率。其中丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)指IVIG治療48 h后患兒體溫仍未將至38.5℃以下；冠脈病變判斷標(biāo)準(zhǔn)為超聲心動(dòng)圖顯示冠脈內(nèi)膜異常；冠脈徑線≥2.6 mm（3歲以下），≥3.0 mm（3～9歲），≥3.4 mm（9～14歲）；冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑>4 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，3組間采用方差分析進(jìn)行均數(shù)的比較，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3組患兒治療后血CRP、血沉及血小板比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 3組患兒丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)及冠脈病變發(fā)生率比較

A組患兒丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患兒冠脈病變發(fā)生率明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 3組患兒丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)及冠脈病變發(fā)生率比較[n（%）]

注：丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)性，A組與B組、C組比較，χ2 分別為4.865、3.659，P<0.05，B組與C組比較，χ2 =0.001，P>0.05；冠脈病變，A組、B組與C組比較，χ2 分別為3.716、6.639，P<0.05，A組與B組比較，χ2 =0.011，P>0.05。

3 討論

川崎病最早在1967年由日本學(xué)者報(bào)道，全身中小血管非特異性的炎性反應(yīng)是其主要病理改變。KD的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，但一般認(rèn)為感染因素參與本病的發(fā)生[4]。KD發(fā)病急性期單核/巨噬細(xì)胞參與的高度激活的免疫系統(tǒng)可損害患兒的血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管炎性損害及血管內(nèi)皮功能紊亂[5]。冠狀動(dòng)脈是受損最為嚴(yán)重的部位，且冠脈受損最易在年齡幼小的患兒發(fā)生，容易繼發(fā)引起血栓、冠脈狹窄和心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可以引起患兒猝死。因此KD也成為目前兒童后天獲得性心臟病的最常見(jiàn)的原因。

阿司匹林是KD治療的首選藥物，靜脈注射丙種球蛋白因具有緩解臨床癥狀、縮短病程、減少冠脈病的確切作用，近年來(lái)臨床治療KD多選擇阿司匹林聯(lián)合IVIG方案[6]。丙種球蛋白治療KD的作用主要包括：首先，丙種球蛋白能夠與血管壁上的受體競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合，從而減少血管壁上免疫復(fù)合物的沉積，使血管炎性損傷得以減輕；另一方面，丙種球蛋白可促使可溶性循環(huán)性免疫復(fù)合物發(fā)生結(jié)構(gòu)變化從而使其溶解性被改變，使其容易被巨噬細(xì)胞吞噬，進(jìn)而起到抑制Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的作用；第三，丙種球蛋白還可抑制B淋巴細(xì)胞的活性從而對(duì)抗體的產(chǎn)生起到抑制作用，并直接對(duì)抗毒素?fù)p傷組織細(xì)胞的過(guò)程[7-8]。目前對(duì)于IVIG的應(yīng)用時(shí)機(jī)尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，一般多認(rèn)為應(yīng)該再發(fā)病后10d內(nèi)進(jìn)行IVIG治療，且7 d內(nèi)效果可能更好[9]。國(guó)內(nèi)有研究[10]認(rèn)為早期（5 d內(nèi)）使用IVGG治療KD可以使炎癥反應(yīng)得到迅速的控制，并使冠脈狀動(dòng)病變的程度減輕，對(duì)疾病的早日康復(fù)有利。該研究根據(jù)患兒應(yīng)用IVIG治療的時(shí)機(jī)以1～5 d、5～10 d、>10 d進(jìn)一步分組，發(fā)現(xiàn)三組患兒治療后血CRP、血沉及血小板等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；另一方面，A組患兒丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B組、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組患兒冠脈病變發(fā)生率明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明發(fā)病5 d內(nèi)應(yīng)用IVIG患兒容易出現(xiàn)丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)，從而可能需要再次治療，其原因可能與過(guò)早用藥對(duì)川崎病免疫機(jī)制的影響有關(guān)。而10 d后用藥的患兒依然可以取得較好的臨床效果，但是可能發(fā)生冠脈病變的風(fēng)險(xiǎn)加大。因而，在KD發(fā)病5～10 d應(yīng)用IVIG治療的患兒其丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)發(fā)生率及冠脈病變發(fā)生率均相對(duì)較低。不過(guò)該研究研究樣本量有限，觀察時(shí)間較短，尚需要進(jìn)一步大樣本的研究。

綜上所述，在川崎病發(fā)病5～10 d靜脈應(yīng)用丙種球蛋白治療時(shí)患兒的丙種球蛋白無(wú)反應(yīng)發(fā)生率及冠脈病變發(fā)生率均相對(duì)較低，這也可能是IVIG治療的較好時(shí)機(jī)。

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（收稿日期：2015-10-21）