李 權(quán) 謝建軍 鄧君鵬 崔 泳 劉 超 邵 強(qiáng) 沈 華 曹文舟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院泌尿外科（蘇州 215000）

腹腔鏡下保留精索內(nèi)動脈的曲張靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張（附42例報告）*

李 權(quán) 謝建軍 鄧君鵬 崔 泳 劉 超 邵 強(qiáng) 沈 華 曹文舟**

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院泌尿外科（蘇州 215000）

目的 探討腹腔鏡下保留精索內(nèi)動脈的曲張靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的臨床效果。方法 回顧性分析2012年9月至2015年2月在我院實施腹腔鏡下高選擇性曲張靜脈結(jié)扎術(shù)的42例精索靜脈曲張患者術(shù)前、術(shù)后的臨床資料，評估本手術(shù)的臨床療效。結(jié)果 42例患者中39例（92.86%）獲得隨訪6～12月，失訪3例。其中術(shù)前以陰囊墜脹不適就診的16例患者13例成功隨訪，術(shù)后癥狀消失9例（69.23%），減輕3例（23.08%），無改善1例（7.69%）。26例少弱精子癥患者均成功隨訪1年，術(shù)前精子密度以及前向運動精子比率分別為（10.18±4.53）×106/mL和（13.32±6.08）%；術(shù)后3個月精子密度以及前向運動精子比率分別為（21.83±10.30）×106/mL和（28.49±10.70）%，6個月分別為（21.10±10.25）×106/mL和（29.86±9.87）%。術(shù)后精子密度以及前向運動精子比率均較術(shù)前顯著提高（P＜0.05），但術(shù)后3個月和術(shù)后6個月精子密度相比以及前向運動精子比率相比均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下高選擇性曲張靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張可改善精索靜脈曲張患者陰囊墜脹不適癥狀，并能較好的提高少弱精子癥患者的精子密度以及前向運動精子比率，并且這種手術(shù)對精子質(zhì)量的改善可能在術(shù)后3個月處于一峰值。

精索靜脈曲張； 腹腔鏡檢查； 少精子癥； 弱精子癥

精索靜脈曲張（varicocele， VC）是男性生殖系統(tǒng)常見疾病之一，在男性不育癥患者中的發(fā)病率高達(dá)40%左右［1，2］。手術(shù)是治療精索靜脈曲張的有效方法，目前臨床常用的手術(shù)方式有開放手術(shù)高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下曲張靜脈高位結(jié)扎術(shù)和顯微鏡下曲張靜脈結(jié)扎術(shù)［3］。最近，大量研究顯示顯微鏡下曲張靜脈高位結(jié)扎術(shù)對改善術(shù)后精液以及減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面稍優(yōu)于其他手術(shù)方式［4-6］，總結(jié)原因之一可能得益于術(shù)中對精索內(nèi)動脈的保護(hù)。我們在2012年9月至2015年2月實施腹腔鏡下保留精索內(nèi)動脈的曲張靜脈結(jié)扎術(shù)治療42例患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組42例患者均為我院泌尿外科住院患者，年齡21～43歲，平均31.23歲。所有患者中均至少存在一側(cè)為Ⅱ度以上精索靜脈曲張，術(shù)前均經(jīng)體檢、Valsalva試驗及陰囊彩超證實精索靜脈曲張并見反流征，且行雙腎彩超排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。其中雙側(cè)曲張11例，單側(cè)31例。42例患者中，主訴單側(cè)陰囊不適就診16例，因不育發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張伴少弱精子癥26例，所有患者術(shù)前檢查均可見精子，術(shù)前均至少保守治療3個月并反復(fù)監(jiān)測精液質(zhì)量提示無改善，26例患者術(shù)前平均精子密度為（10.18±4.53）×106/mL，前向運動精子比率為（13.32±6.08）%。

二、手術(shù)方法

所有患者均選擇全身麻醉，建立氣腹后取臍下10mm切口置入腹腔鏡鞘戳孔，置入腹腔鏡頭后可視下于麥?zhǔn)宵c以及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c置入5mm腹腔鏡套管鞘。

手術(shù)于內(nèi)環(huán)口上方找到精索血管束距離輸精管交匯上約2cm處切開腹膜組織并顯露精索血管束，剝脫精索表面網(wǎng)狀細(xì)小淋巴管組織（圖1），予以保護(hù)，調(diào)節(jié)氣腹壓為8mmHg左右，游離精索內(nèi)血管組織，通常增粗顯著的曲張靜脈較容易先游離出精索血管束，仔細(xì)觀察游離后的各血管束支，部分患者可順利觀察到搏動的動脈血管，若不易分辨，則囑助手?jǐn)D壓患側(cè)陰囊內(nèi)曲張靜脈組織同時觀察鏡下血管擴(kuò)張情況，擠壓后管腔有增粗改變則提示為曲張靜脈（圖2）。分離鉗游離并保護(hù)精索內(nèi)動脈同時將余下小靜脈組織一并結(jié)扎后切斷，檢查創(chuàng)面以及周邊臟器無損傷后排凈CO2氣體，縫合創(chuàng)口。

圖1　游離精索血管淋巴管組織

圖2　解剖精索血管組織內(nèi)精索動靜脈組織

三、術(shù)后處理以及隨訪

術(shù)后患者臥床休息1d，分別于術(shù)后3個月以及6個月時隨訪復(fù)診了解術(shù)后陰囊局部癥狀改善情況，評估術(shù)后陰囊水腫、睪丸鞘膜積液發(fā)生情況以及曲張靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)情況。 少弱精子癥患者術(shù)后3個月以及6個月時同時復(fù)查精子質(zhì)量。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

患者精子密度、精液活動率在手術(shù)前及手術(shù)后3個月和6個月的數(shù)值以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差顯示數(shù)值變化趨勢，資料利用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

42例患者中，術(shù)后隨訪時間達(dá)6個月以上并獲得完整臨床資料的患者有39人，失訪的3例均為因陰囊不適入院尋求手術(shù)治療的患者，因不育或少弱精子癥而入院手術(shù)治療的26例患者均成功隨訪。

術(shù)前因陰囊墜脹不適而入院手術(shù)的16例患者中成功隨訪13例。其中術(shù)后癥狀消失9例（69.23%），減輕3例（23.08%），無改善1例（7.69%）。26例少弱精子癥患者均成功隨訪1年見表1。術(shù)前精子密度為（10.18±4.53）×106/mL，前向運動精子比率為（13.32±6.08）%，術(shù)后3個月精子密度和前向運動精子比率分別為（21.83±10.30）×106/mL和（28.49±10.70）%，術(shù)后6個月分別為（21.10±10.25）×106/mL和（29.86±9.87）%。

表1　26例患者術(shù)前術(shù)后精子密度以及前向運動精子比率比較

不育患者的精子密度和前向運動精子比率術(shù)前分別與術(shù)后3個月、6個月相比，差異均具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后3個月與6個月比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這表明腹腔鏡下高選擇性精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)可顯著改善患者術(shù)后的精子密度以及前向運動精子比率，并且這種改善效果可能在術(shù)后3個月時趨于穩(wěn)定。

39例患者術(shù)后隨訪體檢均未見明顯陰囊水腫、睪丸鞘膜積液，無術(shù)后睪丸萎縮發(fā)生；39例患者術(shù)后6個月時均復(fù)查睪丸B超提示，1例有輕度的睪丸鞘膜積液；3例存在精索靜脈曲張復(fù)發(fā)，分析術(shù)后復(fù)發(fā) 的3例患者發(fā)現(xiàn)其術(shù)前均為重度精索靜脈曲張，其中1例術(shù)后復(fù)發(fā)為術(shù)前因陰囊墜脹不適而入院就診患者，雖然影像學(xué)檢查提示復(fù)發(fā)，但患者術(shù)后陰囊不適表現(xiàn)確顯著減輕。

討 論

精索靜脈曲張即精索內(nèi)蔓狀靜脈叢呈不同程度的擴(kuò)張和迂曲，這種病理狀態(tài)可導(dǎo)致睪丸局部淤血，溫度增高以及睪丸內(nèi)環(huán)境的改變而影響精子的發(fā)生和發(fā)育，同時嚴(yán)重的迂曲血管可使患者感受到持續(xù)性的陰囊墜脹不適癥狀［7，8］。

目前臨床上手術(shù)治療精索靜脈曲張有幾種方式，開放手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)以及顯微外科手術(shù)［9］，每一種手術(shù)方式均有其獨特的優(yōu)缺點。3種不同的手術(shù)方式均可不同程度改善患者術(shù)前少弱精子癥狀態(tài)以及陰囊局部不適的癥狀［4，7］。目前的研究普遍顯示顯微鏡手術(shù)組術(shù)后患者精液參數(shù)和配偶的自然懷孕率要高于另外2種手術(shù)方法［2］。究其原因可能為顯微鏡下操作可將視野放大10～16倍，可清楚顯示精索內(nèi)動靜脈以及淋巴管，采用精細(xì)的顯微外科器械可徹底結(jié)扎精索內(nèi)靜脈而保留內(nèi)動脈和淋巴管。顯微鏡下手術(shù)雖然效果較好，但昂貴的顯微外科器材以及專業(yè)的顯微操作技巧在一定程度上限制了其在臨床上推廣，目前國內(nèi)能很好地開展顯微鏡下手術(shù)的單位仍然非常稀少。而腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展目前已經(jīng)普及到基層醫(yī)療單位，有經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師稍加培訓(xùn)即可快速熟練掌握本精索靜脈曲張手術(shù)技巧，且腹腔鏡下可同時處理雙側(cè)病變，具有顯著的臨床優(yōu)勢。

目前常規(guī)使用的腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)有高位精索血管集束結(jié)扎Palomo術(shù)式和保留精索動脈的Ivanissevich術(shù)式［9，10］。高位精索血管集束結(jié)扎操作簡單復(fù)發(fā)率低，但由于同時結(jié)扎了精索內(nèi)動脈以及伴行的淋巴管，因此術(shù)后睪丸鞘膜積液的發(fā)生率相對較高，同時結(jié)扎精索內(nèi)動脈有一定的睪丸萎縮風(fēng)險。Student等［11］報道精索內(nèi)動脈為睪丸的主要血供，保存睪丸內(nèi)動脈對于術(shù)后患者睪丸功能的恢復(fù)具有重要的意義。Grober 等［12］研究也顯示了精索內(nèi)動脈對于生精的重要意義。本組42例患者均采用腹腔鏡下保留精索內(nèi)動脈手術(shù)方式，圖2中灰色箭頭標(biāo)記為精索內(nèi)動脈，黑色箭頭顯示的為精索內(nèi)靜脈，白色為精索淋巴管組織，術(shù)中擠壓陰囊內(nèi)曲張靜脈可見黑色血管1和2均有隨擠壓顯示出擴(kuò)張形態(tài)，而灰色血管組織改變不明顯提示為精索內(nèi)動脈，在剝離精索淋巴管組織、游離出精索內(nèi)動脈后我們一并結(jié)扎束狀血管內(nèi)其他剩余血管組織（圖2），所有患者均成功實施手術(shù)。

入組的42例患者，術(shù)前因陰囊墜脹不適尋求手術(shù)的16例患者，術(shù)后成功隨訪13例（7.69%），13例患者中9例患者術(shù)后3個月陰囊墜脹不適消失，3例癥狀顯著減輕，臨床緩解率達(dá)到92.31%，1例患者癥狀無明顯改變。綜合總結(jié)失訪的3例患者，術(shù)后3個月均有隨訪一次并訴癥狀有減輕，仍然考慮他們在手術(shù)后出現(xiàn)癥狀顯著緩解的可能性大。另26例因不育癥或少弱精子癥入院手術(shù)的患者，術(shù)后3個月以及術(shù)后6個月時復(fù)查的精液質(zhì)量較術(shù)前均存在顯著改善。我們同時比較術(shù)后3個月與術(shù)后6個月患者的精子密度以及前向運動精子比率發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月與術(shù)后6個月時間段內(nèi)精子密度以及前向運動精子比率無明顯差異，間接提示術(shù)后3個月時患者精子改善可能已達(dá)到最佳水平，隨著時間的延長，并不太會出現(xiàn)精子質(zhì)量有一個明顯改善的效果，這就間接提醒我們，當(dāng)術(shù)后3個月時可適當(dāng)采取醫(yī)療方式貯備精子，以備一旦患者自然受孕不成功時可實施人工受孕或其他輔助生殖醫(yī)療方式。本組26例患者中術(shù)后1年內(nèi)已有6例患者配偶成功自然受孕（23.08%），顯示出良好的精液質(zhì)量改善效果。

當(dāng)然，本組患者由于入組病例僅42例，且手術(shù)后的隨訪時間相對較短，盡管本組患者經(jīng)治療后已顯示出良好的治療效果，我們?nèi)匀黄诖髽颖玖康难芯抠Y料結(jié)果來證實本手術(shù)方式的安全性和有效性。

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（2016-03-08收稿）

Artery preservation during laparoscopic varicocelectomy in adolescents: Report of 42 cases*

Li Quan， Xie Jianjun， Deng Junpeng， Cui Yong， Liu Chao， Shao Qiang， Shen Hua， Cao Wenzhou**
Department of Urology， Suzhou Municipal Hospital Affi liated to Nanjing Medical University， Suzhou， 215001， China
Corresponding author： Cao Wenzhou， E-mail： urol_cwz@126.com

Objectivee To investigate the clinical effect of laparoscopic high selective ligation of spermatic vein in the treatment of varicocele. Metthhooddss Data on 42 adolescents with varicocele who underwent laparoscopic varicocelectomy by a single urologist at our hospital between September 2012 and February 2015 were retrospectively studied. Age， varicocele grade， and semen parameters were collected， and postoperative data， including the testicular pain， recurrence， semen parameters and catch-up growth were assessed. Ressuullttss Of 42 patients， 39 （92.86%） follow-up visits at 3， 6 and 12 months after the operation. Of 16 complained of testicular pain or subinguinal approach. Complications were observed and semen parameters detected through follow-up vists at 3 and 6 months postoperation. Testicular pain or discomfort disappeared in 9 of the 13 follow-up patients who had complained of such symptoms， was relieved in 3（23.08%）， and remained unimproved in one case （7.69%）. The 26 followed-up patients with infertility or oligoasthenospermia semen parameters in terms of concentration and motility were （10.18±4.53） million/ml， and （13.32±6.08）%. The postoperative semen parameters in terms of concentration and motility were （21.83±10.30） million/ml， （28.49±10.70）% in 3 months， and （21.10±10.25）million/ml，（29.86±9.87）% in 6 months. The semen parameters were improved in both 3 months and 6 months postoperative （P＜0.05）. However， no further improvement in these parameters at 6 months after varicocelectomy was noted compared with those at 3 months （P＞0.05）. Conclusionusion Laparoscopic high selective ligation of spermatic vein can effectively improve symptoms and semen parameters in varicocele patients. It also suggests that the improvement in semen parameters could occur within 3 months after varicocelectomy， and waiting more than 3 months may not result in further improvement.

varicocele； laparoscopy； oligospermia； asthenozoospermia

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.007

R 697.24

資助：蘇州市科技計劃項目（SYS2013056）

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，E-mail： urol_cwz@126.com