李金英，黃 志，劉 桃，袁曾柳，周李桃

(湖南省懷化市婦幼保健院超聲科，湖南 懷化 418000)

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經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲評(píng)估產(chǎn)后婦女盆隔裂孔影像特征的應(yīng)用

李金英，黃 志，劉 桃，袁曾柳，周李桃

(湖南省懷化市婦幼保健院超聲科，湖南 懷化 418000)

目的 探討經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲評(píng)估產(chǎn)后婦女盆隔裂孔影像特征的應(yīng)用價(jià)值。方法 病例組1為經(jīng)陰道分娩組：選取經(jīng)陰道自然分娩后6～8周，經(jīng)產(chǎn)科門診產(chǎn)后隨訪病例87例；病例組2為選擇性剖宮產(chǎn)組：選取在湖南省懷化市婦幼保健院產(chǎn)科行選擇性剖宮產(chǎn)后6～8周，經(jīng)產(chǎn)科門診產(chǎn)后隨訪病例64例。對(duì)照組：選取同期收治的未育未產(chǎn)患婦科良性疾病的35例患者。進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲獲得容積數(shù)據(jù)，分別測(cè)量三組在靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)盆膈裂孔面積(LHA)、盆膈裂孔的左右徑(LHLR)、前后徑(LHAP)、肛提肌尿道間隙(LUG)。對(duì)兩組之間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 靜息狀態(tài)下前后徑、肛提肌尿道間隙左、右各測(cè)量值陰道分娩組(5.06±0.88cm、2.21±0.36cm、2.22±0.36cm)，剖宮產(chǎn)組(4.67±1.33 cm、2.08±0.26 cm、2.08±0.26 cm)，均大于對(duì)照組(4.55± 0.87 cm、1.88±0.26 cm、1.88±0.26 cm)；在Valsalva狀態(tài)前后徑、盆膈裂孔面積、肛提肌尿道間隙左、右各測(cè)量值陰道分娩組(6.10±0.82cm、23.27±4.85 cm2、2.54±0.44cm、2.57±0.44cm)，剖宮產(chǎn)組(5.48±1.46 cm、20.86±4.75 cm2、2.42±0.33 cm、2.42±0.33 cm)，均大于對(duì)照組(5.01±0.49cm、17.82±3.32 cm2、2.09±0.25cm、2.09±0.25cm)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 產(chǎn)后經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲，可檢出臨床不易發(fā)現(xiàn)的輕度盆底功能障礙性疾病(PFD)和肛提肌損傷，為臨床早期評(píng)估PFD及預(yù)防和干預(yù)PFD提供參考依據(jù)，值得推廣。

四維超聲；盆隔裂孔；盆底功能障礙性疾病(PFD)；肛提肌損傷

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfonction，PFD)又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛[1]。盆底支持系統(tǒng)包括盆底肌肉和盆腔結(jié)締組織；盆膈裂孔為肛提肌所形成的狹長(zhǎng)裂隙， 有尿道和陰道通過(guò)[2]。盆膈裂孔孔徑的改變與盆腔臟器的脫垂呈正相關(guān)，盆膈裂孔的直徑越大盆腔臟器脫垂的可能性越嚴(yán)重；盆膈裂孔的大小反映了肛提肌的順應(yīng)性和彈性[3]。本研究應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲對(duì)經(jīng)陰道分娩、選擇性剖宮產(chǎn)及正常未育未產(chǎn)婦女盆膈裂孔在靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)因素影響下不同時(shí)期改變影像特征進(jìn)行觀察分析，并測(cè)量各時(shí)期的盆膈裂孔參數(shù)，建立本地區(qū)產(chǎn)后婦女盆膈裂孔正常參考值范圍，探討經(jīng)會(huì)陰四維超聲評(píng)估產(chǎn)后婦女盆膈裂孔的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

病例組1：選取2015年3月至2016年2月湖南省懷化市婦幼保健院收治的經(jīng)陰道分娩組87例患者，選取年齡20～35歲，經(jīng)陰道自然分娩后6～8周經(jīng)產(chǎn)科門診產(chǎn)后隨訪，入組標(biāo)準(zhǔn)：①分娩單胎嬰兒；②無(wú)尿失禁的癥狀；③既往無(wú)盆腔手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)感染及腎臟疾?。虎苣苡行У耐瓿煽s肛運(yùn)動(dòng)及最大Valsalva動(dòng)作。病例組2：選取2015年3月至2016年2月收治的選擇性剖宮產(chǎn)組64例患者，選取年齡20～37歲，在產(chǎn)科選擇性剖宮產(chǎn)后6～8周經(jīng)產(chǎn)科門診產(chǎn)后隨訪。入組標(biāo)準(zhǔn)：①分娩單胎嬰兒；②無(wú)尿失禁的癥狀；③既往無(wú)盆腔手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)感染及腎臟疾?。虎苣苡行У耐瓿煽s肛運(yùn)動(dòng)及最大Valsalva動(dòng)作。對(duì)照組：選取2015年3月至2016年2月收治的未育未產(chǎn)患婦科良性疾病患者35例，入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均未接受過(guò)盆底手術(shù)；排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；無(wú)腰骶部外傷及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法完成指定動(dòng)作者資料將剔除。三組一般資料比較除BMI外差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較±S)

1.2檢查方法

采用美國(guó)GE Voluson E8超聲診斷儀，配置RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍為4～8 MHz，受檢者排空膀胱直腸后10～15分鐘后，取膀胱截石位平臥于檢查床上，將會(huì)陰部充分暴露，探頭涂以耦合劑，外覆保鮮膜后涂滅菌耦合劑，并將探頭置于會(huì)陰部，保持探頭中軸水平，進(jìn)行經(jīng)會(huì)陰四維超聲檢查。采集平面是經(jīng)會(huì)陰正中矢狀切面獲得容積數(shù)據(jù)，分別測(cè)量三組在靜息狀態(tài)、最大Valsalva狀態(tài)盆膈裂孔面積(LHA)盆膈裂孔的左右徑(LHLR)、前后徑(LHAP)、肛提肌尿道間隙(LUG)。觀察盆膈裂孔的形態(tài)結(jié)構(gòu)，所有檢查及測(cè)量均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1三組不同狀態(tài)下盆膈裂孔測(cè)量參數(shù)比較

在靜息狀態(tài)下，陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組、對(duì)照組盆膈裂孔前后徑、左右徑、面積、肛提肌尿道間隙左、右各測(cè)量值如表2所示。其中前后徑、左右徑、肛提肌尿道間隙左、右測(cè)量值在三組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同組間兩兩比較，前后徑、肛提肌尿道間隙左、右各測(cè)量值陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組要大于對(duì)照組，左右徑陰道分娩組要大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

在最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下，三組間盆膈裂孔測(cè)量參數(shù)見表3，其中前后徑、左右徑、面積、肛提肌尿道間隙左、右測(cè)量值在三組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同組間兩兩比較，前后徑、面積、肛提肌尿道間隙左、右各測(cè)量值陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組要大于對(duì)照組，左右徑陰道分娩組要大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 三組靜息狀態(tài)下盆底裂孔測(cè)量參數(shù)比較±S)

注：兩兩間比較a：陰道分娩組vs 剖宮產(chǎn)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；b:陰道分娩組vs 對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；c:剖宮產(chǎn)組vs 對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

表3 三組Valsalva狀態(tài)下盆底裂孔測(cè)量參數(shù)比較±S)

注：兩兩間比較a陰道分娩組vs 剖宮產(chǎn)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；b陰道分娩組vs 對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；c剖宮產(chǎn)組vs 對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2.2盆膈裂孔形態(tài)觀察

對(duì)照組：盆膈裂孔呈菱形，裂孔內(nèi)的尿道陰道和直腸結(jié)構(gòu)顯示清晰，排列緊湊，左右側(cè)恥骨直腸肌對(duì)稱，回聲連續(xù)，見圖1。

經(jīng)陰道分娩組靜息狀態(tài)：71例呈菱形，占81.6%，9例呈圓形，占10%，6例呈橢圓形，占6.89%；在最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下36例呈菱形41.37%，51例呈圓形，占58.62%。尿道陰道和直腸結(jié)構(gòu)顯示尚清晰，排列較松散，左右側(cè)恥骨直腸肌向外側(cè)膨隆，肛提肌裂孔內(nèi)的回聲偏多，見圖2。

剖宮產(chǎn)組靜息狀態(tài)：60例呈菱形，占93.75%，4例呈類圓形，占6.25%；在最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下41例呈菱形64.06%，15例呈圓形，占23.43%，8例呈類圓形，占12.5%。剖宮產(chǎn)組盆底裂孔聲像圖，見圖3。

圖1 對(duì)照組盆膈裂孔形態(tài)

圖2 經(jīng)陰道分娩盆膈裂孔形態(tài)

Fig.2 The shape of pelvic diaphragmatic hiatus in transvaginally

delivery group

圖3 剖宮產(chǎn)盆膈裂孔形態(tài)

Fig.3 The shape of pelvic diaphragmatic hiatus in uterine-incision delivery group

3討論

大量文獻(xiàn)報(bào)道及流行病學(xué)調(diào)查研究表明，PFD與妊娠密切相關(guān)[4]。分娩是引起PFD的重要危險(xiǎn)因素之一, 尤其是第1次妊娠和分娩[5-6]。妊娠期時(shí)女性體內(nèi)激素水平的改變會(huì)使盆底結(jié)締組織松弛, 最終影響盆底支持系統(tǒng)的功能[7-8]；其中經(jīng)陰道自然分娩是引起盆底支持組織不同程度損傷而最終導(dǎo)致盆底功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。女性自然生產(chǎn)胎兒通過(guò)盆膈裂孔娩出，盆底肌肉歷經(jīng)擴(kuò)張與拉伸，可導(dǎo)致盆膈裂孔完整性受損，繼而可引起壓力性尿失禁、盆底器官脫垂等盆底功能障礙性疾病[11]。

3.1三組不同狀態(tài)下盆膈裂孔形態(tài)學(xué)變化

實(shí)施三維超聲可以動(dòng)態(tài)評(píng)估盆膈裂孔在不同因素影響下，靜息狀態(tài)、最大Valsalva動(dòng)作不同時(shí)期改變的盆膈裂孔形態(tài)。盆膈裂孔的大小一定程度上反映了盆底支持組織的順應(yīng)性和彈性的生物動(dòng)力學(xué)特性，間接體現(xiàn)了盆底支持功能的改變。本研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道分娩組無(wú)論在靜息和最大Valsalva動(dòng)作狀態(tài)下，盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均較對(duì)照組增大。對(duì)照組與病例組的盆膈裂孔形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)存在很大的差異[12]。對(duì)照組三維超聲聲像圖表現(xiàn)靜息狀態(tài)、最大Valsalva動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔形態(tài)均呈菱形，盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均較經(jīng)陰道分娩組小。經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組盆膈裂孔面積增大，形態(tài)呈圓形或橢圓形，本研究中經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)婦在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，盆膈裂孔58.62%呈圓形，其面積為(23.27±4.85)cm2，較剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦盆膈裂孔面積大。剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔23.43%呈圓形，12.5%呈類圓形，盆膈面積(20.86±4.75)cm2，較對(duì)照組盆膈裂孔面積(17.82±3.32)cm2大。

3.2盆膈裂孔形態(tài)學(xué)變化的影響

Valsalva動(dòng)作時(shí)盆膈裂孔最大面積可能與產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)[13]。這就說(shuō)明不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后婦女盆底組織結(jié)構(gòu)和功能會(huì)造成不同程度的損傷，陰道分娩組較選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底組織結(jié)構(gòu)造成的損傷更大些，盆膈裂孔面積增大和左右LUG增大不對(duì)稱，可能是產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的影響因素。Kepenekci等[14]另一項(xiàng)研究表明，Valsalva時(shí)，肛提肌裂孔面積大于25 cm2時(shí)發(fā)生盆底器官脫垂的可能性增加。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，因地區(qū)人群人群之間的差異，本地區(qū)人群盆隔裂孔面積增大定義應(yīng)在大于20cm2為宜；但本研究隨訪時(shí)間較短且樣本量較少，產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦盆底組織可能尚未完全恢復(fù)，個(gè)別產(chǎn)婦盆底肌肉及纖維結(jié)締組織彈性較差等[15]，可能會(huì)使盆底功能障礙性疾病的檢出率偏高，尚需進(jìn)一步加大樣本量，延長(zhǎng)試驗(yàn)觀察時(shí)間。

經(jīng)會(huì)陰盆底四維超聲是運(yùn)用四維超聲技術(shù)將復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)直觀立體地呈現(xiàn)出來(lái)，為女性盆底的研究提供更為精確的數(shù)據(jù)，本研究中經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組及對(duì)照組受檢者順利接受盆底四維超聲檢查，均能獲得完整的盆膈裂孔四維盆底超聲聲像圖，可檢出臨床不易發(fā)現(xiàn)的輕度盆底功能障礙和肛提肌損傷，為臨床早期評(píng)估PFD及預(yù)防和干預(yù)PFD提供參考依據(jù)，值得推廣。

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[專業(yè)專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Application of transperineal pelvic floor 4-dimensional ultrasound in evaluating the image features of pelvic diaphragm hiatus of postpartum women

LI Jin-ying, HUANG Zhi, LIU Tao, YUAN Zeng-liu, ZHOU Li-tao

(Department of Ultrasound, Maternal and Child Care Service Center of Huaihua City in Hunan Province,Hunan Huaihua 418000, China)

Objective To investigate the application value of transperineal pelvic floor 4-dimensional ultrasonography in the assessment of image feature of pelvic diaphragm hiatus of postpartum women. Methods Case group 1 was transperineal delivery group with 87 cases at 6-8 weeks after childbirth labor and followed-up after delivery in obstetric outpatient. Case group 2 was selective uterine-incision delivery group with 64 cases at 6-8 weeks after uterine-incision delivery and followed up after delivery in obstetric outpatient. Control group included 35 cases of benign gynecological diseases admitted in the hospital during the same period with no pregnancy or delivery history. Volumetric data was collected from 4-dimensional transperineal ultrasonography and the values of levator hiatal area (LHA), levator hiatal lateral pathway (LHLP), levator hiatal anteroposterior pathway (LHAP) and levator-urethra gap (LUG) of three groups were measured during the resting state and maximum Valsalva. The differences among groups were analyzed statistically. Results At the resting state, the LHAP, LUG for right and left of case group 1 (5.06±0.88cm, 2.21±0.36cm, 2.22±0.36cm) and case group 2 (4.67±1.33cm, 2.08±0.26cm, 2.08±0.26cm) were greater than those of the control group (4.55± 0.87cm, 1.88±0.26 cm, 1.88±0.26 cm). At maximum Valsalva state, the LHAP, LHA, LUG for right and left of case group 1 (6.10±0.82cm, 23.27±4.85 cm2, 2.54±0.44cm, 2.57±0.44cm) and case group 2 (5.48±1.46 cm, 20.86±4.75 cm2, 2.42±0.33 cm, 2.42±0.33 cm) were greater than those of the control group (5.01±0.49cm, 17.82±3.32 cm2, 2.09±0.25cm, 2.09±0.25cm), and the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Postpartum 4-dimensional ultrasonography can detect mild pelvic floor dysfunction (PFD) and injuries of puborectalis muscle which are not easily found by clinical examinations. It provides reference for clinical early assessment and preventing PFD, and it is worthy of promotion.

4-dimensional ultrasonography; levator hiatus; pelvic floor dysfunction (PFD); injuries of puborectalis muscle

2016-03-16

李金英(1963-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事胎兒產(chǎn)前超聲篩查、婦科盆底超聲診斷工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.024

R714.6

A

1673-5293(2016)09-1101-04