夏淋霞，楊雪軍，吳中平

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腎病研究所，上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

麻黃連翹赤小豆湯合參芪地黃湯治療IgA腎病臨床觀察

夏淋霞1，楊雪軍1，吳中平2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腎病研究所，上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

目的：觀察麻黃連翹赤小豆湯合參芪地黃湯治療lgA腎病氣陰兩虛，濕熱兼有表證的臨床療效。方法：選取77例lgA腎病氣陰兩虛，濕熱兼有表證患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組34例和治療組43例。對照組采用參芪地黃湯治療，治療組采用參芪地黃湯合麻黃連翹赤小豆湯治療。2組均治療8周。觀察2組治療前后臨床癥狀的變化，檢測和比較2組治療前后的24 h尿蛋白定量和腎功能、體液免疫指標(biāo)。結(jié)果：治療組臨床療效總有效率為83.72%，優(yōu)于對照組的61.76%（P＜0.05）。治療組證候療效總有效率為93.02%，優(yōu)于對照組的61.76%（P＜0.01）。治療后，治療組24 h尿蛋白定量較同組治療前和對照組治療后均改善（P＜0.01，P＜0.05），SCr水平與GFR均較治療前改善（P＜0.05），IgA與對照組C3水平均較治療前降低（P＜ 0.05）；治療組lgA水平低于對照組（P＜0.05）；其余各項(xiàng)體液免疫指標(biāo)組間和組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：麻黃連翹赤小豆湯合參芪地黃湯能有效改善lgA腎病氣陰兩虛，濕熱兼有表證患者的腎功能，改善臨床癥狀，減少蛋白尿，比單純使用參芪地黃湯的治療效果更顯著。

IgA腎病；氣陰兩虛證；麻黃連翹赤小豆湯；參芪地黃湯

自上世紀(jì)60年代，法國病理學(xué)家Berger首次描述IgA腎病以來，醫(yī)學(xué)界已逐步認(rèn)識到，它并不是一個(gè)良性的發(fā)展過程。有研究顯示，約有15%～40%的患者在腎活檢20年內(nèi)將進(jìn)展到終末期腎功能衰竭，不斷的反復(fù)感染、大量蛋白尿是決定lgA腎病預(yù)后的主要影響因素[1]。本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)IgA腎病的不同中醫(yī)證型，創(chuàng)制了系列方藥[2～3]，使得IgA腎病的治療效果不斷提高。近來筆者在進(jìn)行麻黃連翹赤小豆湯基礎(chǔ)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，其具有良好的抗炎、抗氧化和調(diào)節(jié)免疫機(jī)制的作用[4]。隨即采用麻黃連翹赤小豆湯合參芪地黃湯治療IgA腎病氣陰兩虛，濕熱兼有表證患者，獲滿意療效，研究報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年3月—2015年4月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎炎科門診就診的77例IgA腎病氣陰兩虛，濕熱兼有表證患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組34例和治療組43例。對照組男12例，女22例；年齡18～75歲，平均(42.81±15.98)歲；病程3月～15年，平均44.69月。治療組男15例，女28例；年齡19～71歲，平均(39.35±12.97)歲；病程1月～20年，平均39.85月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《腎病的診斷、辨證分型及療效評定試行方案》[5]中IgA腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《IgA腎病西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證分型的實(shí)踐指南》[6]中IgA腎病的辨證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際，辨證為氣陰兩虛，濕熱兼有表證。癥見氣短乏力，自汗、盜汗，腰膝酸軟，手足心熱，口干，神疲，兼有肢體顏面浮腫，或咽喉腫痛，小便黃赤，舌淡或淡紅、舌質(zhì)胖大邊有齒痕、少苔偏干，脈沉細(xì)數(shù)或浮數(shù)。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；24 h尿蛋白定量≤2 g；慢性腎臟病(CKD)分期屬1～3期，腎小球?yàn)V過率(GFR)≥30 mL/(min·1.73 m2)；年齡18～75歲；感染、高血壓等危險(xiǎn)因素得到有效控制者；未接受透析治療；近3月未進(jìn)行其他藥物測試或已過有效藥物洗脫期。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期女性；精神疾病患者及依從性差者；診斷為急性腎炎、急進(jìn)性腎炎或慢性腎炎急性加重者；合并心、腦、肺、肝、脾等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或有惡性腫廇、結(jié)核病等消耗性疾病，或有嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥者；對本研究所用藥物過敏者；無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2　治療方法

2組均予以低鈉、低脂、低蛋白飲食，囑適當(dāng)休息，避免勞累。蛋白質(zhì)攝入量維持在每天0.8～1.0 g/kg，其中高生物價(jià)蛋白＞50%。熱量攝入維持在每天30～35 kcal/kg。血壓控制在130/80 mmHg為宜，不使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類降壓藥。采用他汀類或貝特類藥物控制血脂。

2.1對照組給予參芪地黃湯治療。處方：黃芪、山藥各30g，黨參15 g，生地黃、山茱萸、茯苓各12 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服，療程8周。

2.2治療組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用麻黃連翹赤小豆湯治療。處方：炙麻黃、桑白皮、炙甘草、大棗各12 g，連翹、苦杏仁各9 g，赤小豆18 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，分早晚2次溫服，療程8周。

3　觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察指標(biāo)觀察2組臨床療效和證候療效。證候療效根據(jù)證候(倦怠乏力、氣短懶言、食欲、腰膝酸軟、消瘦、五心煩熱、小便發(fā)黃、浮腫、咽喉腫痛)積分減少情況進(jìn)行判定，每項(xiàng)證候積分的評分標(biāo)準(zhǔn)見表1；觀察2組治療前后24 h尿蛋白定量、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、GFR，以及體液免疫(IgA、IgG、IgM、C3)的變化。

表1　中醫(yī)證候積分評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定。①臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈：24 h尿蛋白定量正常，腎功能正常；顯效：24 h尿蛋白定量減少≥40%，腎功能正?；蚧菊?與正常值相差不超過15%)；有效：24 h尿蛋白定量減少<40%，腎功能正?；蛴懈纳?；無效；上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善或加重。②證候療效標(biāo)準(zhǔn)，臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

4.22組臨床療效比較見表2。治療組總有效率為83.72%，優(yōu)于對照組的61.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

4.32組證候療效比較見表3。治療組證候療效總有效率為93.02%，優(yōu)于對照組的61.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3　2組證候療效比較　例(%)

4.42組治療前后24 h尿蛋白定量比較見表4。治療前，2組24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，對照組的24 h尿蛋白定量與同組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療組的24 h尿蛋白定量低于本組治療前和對照組同期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。

表4　2組治療前后24 h尿蛋白定量比較(±s)　g

表4　2組治療前后24 h尿蛋白定量比較(±s)　g

與對照組治療后比較，①P＜0.05

組別對照組治療組n 34 43治療前0.72±0.44 0.86±0.54治療后0.71±0.51 0.45±0.37①P值0.955 0.000

4.52組治療前后SCr、BUN水平與GFR比較見表5。治療前，2組SCr、BUN水平與GFR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組SCr水平與GFR均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照組SCr、BUN水平和GFR與治療前以及與治療組組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表5　2組治療前后SCr、BUN水平與GFR比較(±s)

表5　2組治療前后SCr、BUN水平與GFR比較(±s)

指標(biāo)　治療組　對照組P值P值SCr(pmol/L) BUN(mmol/L) GFR(mL/min·1.73m2)治療前67.45±19.63 4.99±1.32 106.46±26.97治療后57.49±10.83 4.89±1.30 118.47±21.24 0.005 0.714 0.024治療前63.15±21.42 4.85±1.67 119.64±34.87治療后62.62±18.52 4.94±1.96 124.81±34.63 0.913 0.844 0.541

4.62組治療前后體液免疫比較見表6。治療前，2組血清IgA、IgG、IgM和C3水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，治療組IgA與對照組C3水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組lgA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其余各項(xiàng)體液免疫指標(biāo)組間和組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表6　2組治療前后體液免疫比較(±s)　g/L

表6　2組治療前后體液免疫比較(±s)　g/L

與對照組治療后比較，①P＜0.05

指標(biāo)IgA IgG IgM C3治療組　對照組治療前2.92±1.16 12.86±2.91 1.47±0.95 0.98±0.24治療后2.38±0.75①12.78±3.32 1.30±0.85 0.98±0.24 P值0.011 0.896 0.393 0.968治療前3.05±1.35 13.15±2.76 1.34±0.75 1.01±0.19治療后2.94±1.29 11.91±2.81 1.25±0.66 0.90±0.16 P值0.746 0.072 0.623 0.016

5　討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IgA腎病可歸于水氣、尿血、水腫、尿濁等范疇。主要病機(jī)為正虛邪實(shí)，正虛以脾腎兩虛為主，脾虛不能攝血，血溢脈外而致尿血，腎虛則陰精不足，以致陰虛火旺，破血妄行而致尿血。臨床證型比例中氣陰兩虛證最多[8]。針對此證，臨床醫(yī)師常采用參芪地黃湯治療，能有效緩解患者的臨床癥狀，降低蛋白尿，保護(hù)腎功能以及調(diào)節(jié)體液免疫[9]。然而，仍有一部分IgA腎癥患者無法緩解，長期的濕熱內(nèi)伏、表邪侵襲等因素，是影響療效的主要原因。風(fēng)性開泄，易襲陽位，故以感受風(fēng)邪為主的IgA腎癥患者多表現(xiàn)為尿中泡沫較多，頭面浮腫，或兼有惡風(fēng)，汗出，身重，惡寒，脈浮等癥狀。濕熱邪毒的產(chǎn)生，主要由于感受熱毒，或合并外感濕邪等。臨床常表現(xiàn)為原發(fā)感染病灶已控制，但血尿、蛋白尿仍存在，或暫時(shí)控制癥狀，若復(fù)感熱邪，則易復(fù)發(fā)。

麻黃連翹赤小豆湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，具有解表散邪、清熱利濕之功。由麻黃、連翹根、赤小豆、桑白皮、灸甘草、大棗、生姜組成。麻黃、杏仁、生姜宣散表邪，疏解陽郁之熱，兼宣肺利水濕之氣；連翹根、桑白皮、赤小豆，清泄?jié)駸幔痪母什?、大棗健脾益胃。全方外能發(fā)散郁熱，內(nèi)能清熱利濕解毒，開鬼門、潔凈府兼而有之。后世醫(yī)家據(jù)其功效，廣泛用于IgA腎病、蕁麻疹、濕疹、過敏性哮喘、黃疸型肝炎(濕熱型)等疾病的治療，取得了一定療效。

此次研究結(jié)果表明，麻黃連翹赤小豆湯合參芪地黃湯治療IgA腎癥氣陰兩虛，濕熱兼有表證患者，臨床療效總有效率和證候療效總有效率均優(yōu)于單純使用參芪地黃湯治療(P＜0.01，P＜0.05)；治療后，治療組24 h尿蛋白定量和lgA水平均低于本組治療前和對照組同期(P＜0.01，P＜0.05)，SCr水平與GFR均較本組治療前改善(P＜0.05)。提示麻黃連翹赤小豆湯合參芪地黃湯治療IgA腎癥氣陰兩虛，濕熱兼有表證，能有效減少患者尿蛋白的排泄，延緩IgA腎癥患者腎功能損傷的進(jìn)展。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，對照組的C3水平較治療前降低(P＜0.05)，而治療組的C3水平較治療前降低并不明顯(P＞0.05)，可能與IgA腎癥患者的病理改變嚴(yán)重程度有關(guān)。

綜上所述，采用麻黃連翹赤小豆湯合參芪地黃湯治療IgA腎癥氣陰兩虛，濕熱兼有表證患者，可有效提高治療效果，減少尿蛋白排泄，延緩腎功能損傷的進(jìn)展，對IgA腎癥的防治具有重要意義。

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（責(zé)任編輯：吳凌，劉迪成）

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0256-7415（2016）11-0043-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.019

2016-06-08

浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目

夏淋霞（1981-），女，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治慢性腎臟病研究工作。

楊雪軍，E-mail：qqyang@hotmail.com。