馮小蘭，馮永芳，徐續(xù)玲，雷小麗，賀美玲，李凱，曾憲玉

武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022

補(bǔ)瀉兼施治療虛火上炎型面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎療效觀察

馮小蘭，馮永芳，徐續(xù)玲，雷小麗，賀美玲，李凱，曾憲玉

武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022

目的：探討補(bǔ)瀉兼施治療虛火上炎型面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的臨床療效。方法：對(duì)面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎65例患者，予以潛陽(yáng)封髓丹或補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)方內(nèi)服及外用保濕乳膏對(duì)癥治療，治療周期為8周；每2周評(píng)價(jià)患者面部紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢和灼熱感。結(jié)果：治療后2、4、6、8周，患者紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢、灼熱各項(xiàng)評(píng)分及總各分均較初診時(shí)有不同程度下降（P<0.05，P<0.01）；治療4、6、8周時(shí)，紅斑、丘疹評(píng)分及總積分較對(duì)上前一時(shí)段顯著下降（P<0.05）；治療6、8周時(shí)，瘙癢、燒灼評(píng)分于均較對(duì)上前一時(shí)段顯著下降（P<0.05）；治療8周時(shí)，毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)u分較對(duì)上前一時(shí)段顯著下降（P<0.05）。治療2、4、6、8周后有效率分別為22.4%、39.6%、63.8%、79.3%；不同治療周期癥狀積分療效經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：補(bǔ)瀉兼施治療虛火上炎型面部激素依賴性皮炎療效確切。

面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎；虛火上炎；補(bǔ)瀉兼施；潛陽(yáng)封髓丹；補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)方

近年來(lái)，因糖皮質(zhì)激素類外用制劑的不當(dāng)使用，糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者逐漸增多，表現(xiàn)為面部紅斑、丘疹、灼熱、瘙癢、脫屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀[1]。多數(shù)患者伴有情緒焦慮，心理壓力大，嚴(yán)重影響其生活和工作。目前，西醫(yī)藥治療方法雖有一定療效，但部分患者停藥后病情易反復(fù)發(fā)作，效果不一。中醫(yī)藥治療常從肺胃蘊(yùn)熱、熱毒壅盛、肝經(jīng)郁熱、火熱陰虛、陽(yáng)虛血瘀及血虛風(fēng)燥等證型進(jìn)行論治，但對(duì)部分患者療效欠佳。本研究旨觀察補(bǔ)瀉兼施法治療虛火上炎型面部糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2015年5—10月在本院皮膚科門診就診且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，共65例。其中女63例，男2例；年齡18～53歲，平均(37.42±9.73)歲；病程3～120月，平均(36.47±49.53)月。起病前有單獨(dú)外用糖皮質(zhì)激素(包括丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、曲安奈德益康唑乳膏、鹵米松乳膏、無(wú)極膏等)、網(wǎng)購(gòu)或購(gòu)買美容院護(hù)膚品、美容院護(hù)膚史的人數(shù)分別是17例、17例、5例。既往有外用糖皮質(zhì)激素又有美容院化妝品使用史者4例，既往有外用糖皮質(zhì)激素又有網(wǎng)購(gòu)化妝品使用史者10例，同時(shí)具有網(wǎng)購(gòu)化妝品和美容院護(hù)膚史者6例，三者均是者6例。所有患者均經(jīng)過抗組胺和對(duì)癥治療無(wú)效，其中20例曾采用他克莫司軟膏治療。

1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床皮膚病學(xué)》[2]及相關(guān)文獻(xiàn)擬定：①長(zhǎng)期反復(fù)外用糖皮質(zhì)激素>1月；②表現(xiàn)為紅斑、表面光滑、皮紋消失、脫屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等；③皮損多感刺痛、燒灼。

1.3中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)虛火上炎證候診斷參照《中醫(yī)臨床診斷術(shù)語(yǔ)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分別從脾陽(yáng)不足、腎陽(yáng)不足辨析。具體如下：脾陽(yáng)不足，虛火上炎證：①畏冷肢涼；②脘腹脹滿，食少納呆；③心煩失眠，口咽干燥；④面部顴紅，伴有癢痛；⑤面部毛細(xì)血管擴(kuò)張；⑥大便稀溏；⑦舌淡、體胖、苔白膩。腎陽(yáng)不足、虛火上炎證：①畏寒肢冷；②平素易神疲體倦；③心煩失眠，口咽干燥；④面部顴紅、皸裂、脫屑伴有癢痛；⑤面部毛細(xì)血管擴(kuò)張；⑥小便清長(zhǎng)，夜尿多；⑦舌體胖或暗紫，水滑苔；⑧脈沉遲無(wú)力。上述癥狀④⑤為必要條件，其余證候符合2條及以上者即可納入臨床觀察。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)①符合面部激素依賴性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65周歲，男女不限；③符合脾陽(yáng)不足、虛火上炎證或腎陽(yáng)不足、虛火上炎證標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)其他系統(tǒng)性疾病影響本病的治療。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)①妊娠或哺乳女性；②伴有嚴(yán)重的心臟病、肝腎功能不全、精神疾病者。

2　治療方法

2.1脾陽(yáng)不足、虛火上炎予補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)方合涼血五花湯治療。處方：柴胡、升麻、黃連、甘草各6 g，葛根、黨參、白術(shù)、茯苓、黃芩、凌霄花、雞冠花各10 g。加減：口干明顯者加生石膏30 g；大便秘結(jié)者加大黃3～6 g。

2.2腎陽(yáng)不足、虛火上炎方選潛陽(yáng)封髓丹合涼血五花湯加減治療。處方：黃柏、砂仁、淫羊藿、龜板(先煎)、雞冠花、凌霄花各10 g，附子(先煎)10～30 g，炒麥芽、炙甘草各6 g。

中藥均水煎服，每天1劑，分1～2次服用。另外用硅油乳膏(本院制劑)涂捄抺患處。治療期間停用所有外用糖皮質(zhì)激素、他克莫司軟膏及其它護(hù)膚品。每2周復(fù)診1次，對(duì)于治療過程中，發(fā)生上兩個(gè)證型轉(zhuǎn)化的患者，按證型調(diào)整方藥。療程為8周。

3　觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察項(xiàng)目觀察記錄患者初診、2、4、6、8周時(shí)的紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢和燒灼不適的評(píng)分情況，評(píng)價(jià)患者的皮疹評(píng)分。紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張分為無(wú)、輕、中、重四個(gè)程度。無(wú)：記0分；輕度：面部可見散在的紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張，累計(jì)面部面積<30%，計(jì)1分；中度：面部可見明顯的紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張，累計(jì)面部面積30%～50%，計(jì)2分；重度：面部可見明顯的紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張，累及面部超過50%，計(jì)3分。瘙癢和燒灼不適評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)：記0分；輕度：患者偶有瘙癢和燒灼不適，記1分；中度：患者間斷感瘙癢和燒灼不適，不影響生活和工作，記2分；嚴(yán)重：患者頻繁感瘙癢和燒灼不適，影響正常生活和工作，記3分?？偡?紅斑評(píng)分+丘疹評(píng)分+毛細(xì)血管擴(kuò)張擴(kuò)張?jiān)u分+瘙癢評(píng)分+燒灼不適評(píng)分。癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)=(治療前癥狀總分-治療后癥狀總分)/治療前癥狀總分。

表1　治療前后面部皮損評(píng)分比較(±s)　分

表1　治療前后面部皮損評(píng)分比較(±s)　分

與初診時(shí)比較，①P<0.05，②P<0.01；與對(duì)上前一時(shí)段比較，③P<0.05

時(shí)間初診2周4周6周8周紅斑2.73±0.54 2.18±0.80②1.82±0.82②③1.41±0.86②③1.01±0.88②③丘疹2.29±0.80 1.75±0.85②1.30±0.92②③0.92±0.88②③0.58±0.80②③毛細(xì)血管擴(kuò)張2.53±0.71 2.19±0.82①1.83±0.89①1.39±0.93②1.03±0.92②③瘙癢2.05±0.88 1.40±1.03②0.98±1.02②0.72±0.86②③0.47±0.74②③燒灼2.22±0.87 1.52±1.04②1.02±1.03②0.75±0.85②③0.47±0.75②③總積分11.83±2.74 9.05±3.79②6.95±4.08②③5.20±3.90②③3.51±3.72②③

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)總分=紅斑評(píng)分+丘疹評(píng)分+毛細(xì)血管擴(kuò)張擴(kuò)張?jiān)u分+瘙癢評(píng)分+燒灼不適評(píng)分。癥狀積分下降指數(shù)(SSRI)=(治療前癥狀總分-治療后癥狀總分)/治療前癥狀總分。痊愈：SSRI≥90%；顯效：SSRI：70%～89%；好轉(zhuǎn)：SSRI：30%～69%；無(wú)效：SSRI＜30%。

4.2一般情況65例患者中有7例于第2周脫落，最終共58例患者完成治療。其中辨證屬脾陽(yáng)不足、虛火上炎型27例，腎陽(yáng)不足、虛火上炎型31例，治療過程中發(fā)生證候轉(zhuǎn)化者10例。

4.3治療前后面部皮損評(píng)分比較見表1。治療后2、4、6、8周，患者紅斑、丘疹、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘙癢、灼熱各項(xiàng)評(píng)分及總各分均較初診時(shí)有不同程度下降(P<0.05，P<0.01)；治療4、6、8周時(shí)，紅斑、丘疹評(píng)分及總積分較對(duì)上前一時(shí)段顯著下降(P<0.05)；治療6、8周時(shí)，瘙癢、燒灼評(píng)分于均較對(duì)上前一時(shí)段顯著下降(P<0.05)；治療8周時(shí)，毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)u分較較對(duì)上前一時(shí)段顯著下降(P<0.05)。

4.4患者治療前后癥狀積分療效比較見表2。治療2周、4周、6周、8周后有效率分別為22.4%、39.6%、63.8%、79.3%。不同治療周期癥狀積分療效經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=63.44，P<0.05)。

5　討論

由于糖皮質(zhì)激素類外用制劑的不當(dāng)使用及含有糖皮質(zhì)激素的化妝品的大肆宣傳，近些年來(lái)糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎患者逐漸增多。目前治療糖皮質(zhì)激素依賴性皮炎的主要藥物有鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛類外用制劑、低能量強(qiáng)脈沖光和外用保濕乳劑等，也有學(xué)者主張采用激素遞減的治療方法以避免停藥后的反跳現(xiàn)象。鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑適用于控制炎癥反應(yīng)后的慢性期，不宜用于急性期。對(duì)紅斑、脫屑起效快，而丘疹、膿皰，特別是膿皰療效相對(duì)較差[3]。非甾體類制劑以氟芬那酸丁酯軟膏為代表，無(wú)激素依賴，可長(zhǎng)期使用，不宜用于急性期。強(qiáng)脈沖光和紅光治療激素依賴性皮炎療效確切，安全性高[4～5]。中醫(yī)學(xué)多從以下幾個(gè)證型予以論治本病：熱毒熾盛者，以涼血消風(fēng)散或涼血地黃湯加減；肺胃熱盛者，以清肺解毒飲加減；心火亢盛者，以瀉火滋陰湯(導(dǎo)赤湯合六味地黃湯)加減[6～7]。

表2　治療前后癥狀積分療效比較　例

筆者在臨床中觀察到部分患者除面部不適，常伴有畏寒肢冷，進(jìn)食生冷易胃脘不適甚腹瀉或神疲體倦、大便稀溏、小便清長(zhǎng)，苔水滑等癥狀。從實(shí)證、熱證論治療效不佳，部分患者服藥后還會(huì)加重癥狀。本課題組在早期對(duì)伴神疲體倦、大便稀溏、小便清長(zhǎng)，苔水滑證候的患者從真陽(yáng)不足、虛火上炎的角度采用潛陽(yáng)封髓丹治療獲得較好療效[8]，但對(duì)伴有胃脘不適的患者療效仍不佳。在臨床中逐漸體會(huì)到這兩類患者雖均表現(xiàn)為上熱下寒，但有中焦癥狀的患者其病因是脾陽(yáng)不足?！镀⑽刚摗吩唬骸敖耧嬍硴p胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之，而生大熱?！贝朔Q之為陰火，治療“當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源，蓋土生于火，兼于脾胃中瀉火之亢甚是先治其標(biāo)，后治其本也?！毖a(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)方補(bǔ)瀉兼施，以黃芪、人參、白術(shù)、甘草甘溫健脾，黃芩、黃連、石膏清泄陰火，升麻、柴胡、葛根清熱解毒兼升發(fā)陽(yáng)氣，諸藥合用，起到了補(bǔ)瀉兼施的作用，脾陽(yáng)得補(bǔ)，虛火得清，諸癥皆可消除。

另一組伴有畏寒肢冷、神疲體倦、大便稀溏、小便清長(zhǎng)，苔水滑等一派寒象的患者，年齡多在40～65歲，此類臨床見癥鄭欽安先生稱之為“真陽(yáng)不足、陰火上炎”。在早期的臨床觀察中，筆者應(yīng)用潛陽(yáng)封髓丹合涼血五花湯加減，取得了較好的療效。腎為先天之本，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不能溫通四肢，故患者易畏寒肢冷、神疲體倦；腎氣不固則小便清長(zhǎng)，夜尿多；虛火上炎擾亂心神，陽(yáng)不入陰則易心煩失眠，口咽干燥，面部顴紅、皸裂、脫屑伴有癢痛。治療方中黃柏味苦入心，砂仁辛溫納氣歸腎；甘草調(diào)和上下，又能伏火；兩者配伍辛甘化陽(yáng)，甘苦化陰；附子辛熱補(bǔ)坎中真陽(yáng)；龜板通陰助陽(yáng)；淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)；凌霄花、紅花質(zhì)輕上揚(yáng)，既可引藥上行，又可活血化瘀。全方合用，共奏溫陽(yáng)化瘀之效，使腎陽(yáng)得補(bǔ)，虛火得清，故獲佳效。

本研究顯示在治療第4周和第8周的有效率分別是39.6%、79.3%，提示隨著治療周期的延長(zhǎng)，有效率提高。在治療后2周，除毛細(xì)血管擴(kuò)張外，紅斑、丘疹和瘙癢灼熱感均較治療前顯著減輕；毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)谥委熀蟮?周較治療前顯著減輕。提示減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張相對(duì)較困難，和臨床治療觀察一致。治療前后瘙癢和灼熱感評(píng)分下降最明顯，療程結(jié)束基本恢復(fù)正常。觀察結(jié)果表明，應(yīng)用補(bǔ)瀉兼施的方法治療虛火上炎型面部激素依賴性皮炎療效確切。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R751

A

0256-7415（2016）11-0099-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.11.044

2016-06-25

馮小蘭（1988-），女，醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容學(xué)。

曾憲玉，E-mail：whzengxianyu@163.com。