吳炳魁

加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制力全力推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

吳炳魁

社會(huì)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，在整個(gè)社會(huì)保障體系中居于核心地位。發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)，是深入落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求；是構(gòu)建社會(huì)主義和詣社會(huì)、實(shí)現(xiàn)國(guó)家長(zhǎng)治久安的重要保證；是健全社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、推進(jìn)改革開放和現(xiàn)代化建設(shè)的重要任務(wù)；是堅(jiān)持以人為本、執(zhí)政為民執(zhí)政理念，代表最廣大人民根本利益的具體體現(xiàn)。社會(huì)保險(xiǎn)屬于社會(huì)收入的再次分配環(huán)節(jié)，包括年輕的人向年老的人、收入高的人向收入低的人、健康的人向有疾病的人的再分配，具有社會(huì)共濟(jì)的性質(zhì)，注重公平，體現(xiàn)了發(fā)展成果由人民共享的價(jià)值觀。

社會(huì)保險(xiǎn)具有以下特點(diǎn)：一是社會(huì)共濟(jì)。社會(huì)保險(xiǎn)按照大數(shù)法則，在全社會(huì)范圍內(nèi)統(tǒng)一籌集資金，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，實(shí)行互助共濟(jì)。集合社會(huì)多數(shù)人的力量，均衡分擔(dān)少數(shù)人遭遇的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍越廣、統(tǒng)籌層次越高、基金調(diào)劑范圍越大，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。二是責(zé)任分擔(dān)。社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)由全體社會(huì)成員共同承擔(dān)。個(gè)人、用人單位、國(guó)家都應(yīng)承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任。參保人享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇，因此應(yīng)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位承擔(dān)一部分社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，以維護(hù)勞動(dòng)力再生產(chǎn)的要求；國(guó)家應(yīng)當(dāng)作為社會(huì)保險(xiǎn)的后盾，承擔(dān)社會(huì)保險(xiǎn)的資金供給責(zé)任。三是國(guó)家干預(yù)和主導(dǎo)。社會(huì)保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，具有強(qiáng)制性，通過立法強(qiáng)制用人單位和個(gè)人參加，政府參與社會(huì)保險(xiǎn)組織和運(yùn)作，并對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督。

社會(huì)保險(xiǎn)包括五個(gè)方面：基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)又包含了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

下面，筆者具體談?wù)劤擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施情況

1998年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）文件，決定在全國(guó)范圍內(nèi)全面進(jìn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：“城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！饼垘r市于2000年9月25日出臺(tái)了《龍巖市人民政府關(guān)于印發(fā)龍巖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)文件的通知》（龍政〔2000〕綜350號(hào)），于2001年1月1日在全市全面啟動(dòng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。《通知》中《龍巖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》第十一條規(guī)定：職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額。用人單位和職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)，最高不超過當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的300%，最低不得低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60%。龍巖市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市執(zhí)行統(tǒng)一的政策。龍巖市長(zhǎng)汀縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況是：截至2016年9月30日，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為32522人，其中在職20166人、退休12356人。參保在職職工除了機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有集體企業(yè)、下崗職工外，其他企業(yè)只有約5000人參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)，與工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)比對(duì)，尚有約8000人未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。在繳費(fèi)基數(shù)方面，除了機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)有按實(shí)際工資總額申報(bào)外，其他企業(yè)基本上都按照全市上年度職工月平均工資的60%進(jìn)行申報(bào)。

二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的問題

（一）制度強(qiáng)制力不夠，導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

目前，除了機(jī)關(guān)、事業(yè)單位編內(nèi)人員和國(guó)有企業(yè)、上市公司能夠按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求達(dá)到全員參保外，其他外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)及機(jī)關(guān)、事業(yè)單位編外人員大部分都只能做到選擇性參保，即對(duì)工傷保險(xiǎn)實(shí)行全員參保、生育保險(xiǎn)只為有生育需求的女職工參保、職工醫(yī)療保險(xiǎn)不參保或部分人員參保。作為職工醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)——醫(yī)保中心，只是一個(gè)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的事業(yè)單位，沒有對(duì)用人單位的行政執(zhí)法、處罰權(quán)，最多只能到用人單位宣傳職工醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策，如果用人單位不愿參保也無可奈何，最終導(dǎo)致：一方面，依法應(yīng)參保的部分職工未能參保；另一方面，又增加了基金的運(yùn)行壓力。

（二）基金征管措施不力，造成未能達(dá)到應(yīng)收盡收

按照規(guī)定，職工繳費(fèi)基數(shù)為職工本人月工資總額。但是，由于繳費(fèi)基數(shù)的高低除了與在職時(shí)個(gè)人賬戶待遇有關(guān)系外，與參保人員享受的統(tǒng)籌待遇高低和退休后個(gè)人賬戶待遇都沒有任何關(guān)系。比如，龍巖市2015年度的職工月平均工資為4620元，最低繳費(fèi)基數(shù)為2772元，每月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為277.2元，最高繳費(fèi)基數(shù)為13860元，每月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為1386元，但是，兩者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例和統(tǒng)籌基金最高支付限額卻是一樣的。所以，除了機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和國(guó)有企業(yè)有按職工本人實(shí)際月工資總額申報(bào)繳費(fèi)外，其他參保單位基本都按最低繳費(fèi)基數(shù)（即當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY的60%）進(jìn)行申報(bào)繳費(fèi)。一方面，醫(yī)保中心由于工作力量有限，無法進(jìn)行實(shí)地稽核；另一方面，已參保的用人單位認(rèn)為還有些單位連參保都沒有，能夠按最低繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行參保就已經(jīng)很不錯(cuò)了。未能實(shí)現(xiàn)基金及時(shí)足額的征收，也加大了基金的運(yùn)行壓力。

三、推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的建議

（一）將繳費(fèi)工資總額與企業(yè)工資成本相掛鉤

即實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)。稅務(wù)部門在計(jì)算企業(yè)稅收、認(rèn)定企業(yè)工資成本時(shí)，未完全參加社會(huì)保險(xiǎn)“五險(xiǎn)”的職工的工資和超過社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)部分的工資，不得在稅前列支。這樣，就能保證企業(yè)做到應(yīng)保盡保和及時(shí)足額繳費(fèi)。

（二）將繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保報(bào)銷比例相掛鉤

職工醫(yī)療保險(xiǎn)雖然具有互助共濟(jì)的功能，但是，互助共濟(jì)應(yīng)該要有一個(gè)度。如果過度地強(qiáng)調(diào)互助共濟(jì)，可能就會(huì)產(chǎn)生享受待遇不公平的矛盾，與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的立法原則“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相適應(yīng)”精神不相符，產(chǎn)生的后果必然是參保單位隱瞞繳費(fèi)基數(shù)、節(jié)省社會(huì)保險(xiǎn)成本，最后導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的少收、短收，影響了基金的正常運(yùn)行，加大了基金的支付壓力。所以，建議將繳費(fèi)工資標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保報(bào)銷比例相掛鉤，實(shí)行差別化報(bào)銷比例。比如，龍巖市在職職工現(xiàn)行的住院報(bào)銷比例為90%，我們可以將此比例作為按職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)的人群的報(bào)銷比例，當(dāng)年度繳費(fèi)基數(shù)每高于上年度職工平均工資的20%，其下一年度報(bào)銷比例在90%的基礎(chǔ)上增加1%（即91%）。依此類推，當(dāng)年度繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工平均工資300%的人群，其下一年度報(bào)銷比例剛好為100%；而當(dāng)年度繳費(fèi)基數(shù)每低于上年度職工平均工資的10%，其報(bào)銷比例在90%的基礎(chǔ)上下降1%（即89%）。依此類推，當(dāng)年度繳費(fèi)基數(shù)為上年度職工平均工資60%的人群，其報(bào)銷比例為86%。這樣，既鼓勵(lì)了參保單位及其職工足額申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》的立法原則“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相適應(yīng)”的精神，而報(bào)銷比例的差距也不會(huì)過大，又兼顧了職工醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的功能。

（作者單位：福建省長(zhǎng)汀縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）