吳文育

[ 1.復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科 上海 200040；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院）皮膚科 上海 200040 ]

《毛發(fā)移植技術》專欄點評

吳文育1,2

[ 1.復旦大學附屬華山醫(yī)院皮膚科 上海 200040；2.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院）皮膚科 上海 200040 ]

毛發(fā)移植技術；雄激素性禿發(fā)；毛囊單位；毛囊單位頭皮條切取技術(FUT)；毛囊單位提取技術(FUE)；縱向部分毛囊單位提取術(PL-FUT；毛囊克隆

很榮幸受邀對本期《毛發(fā)移植技術》專欄文稿進行點評。對于本專欄作者的稿件我作了認真閱讀，獲益匪淺。這幾篇文章從不同角度，對目前毛發(fā)移植的應用和研究情況作了總結和討論，雖各有千秋，但基本反應了這個領域的應用現(xiàn)狀，相信讀者閱讀后對毛發(fā)移植技術有一個相對全面和具體的了解。按照編輯部的要求，我除了對文章一一點評、提出本人的拙見外，同時，對于毛發(fā)移植的手術和基礎研究，再補充了一點理解和看法，匯總如下。

1　各篇文章點評

1.1祝飛——FUT在男性雄激素性禿發(fā)治療的手術技巧

此文屬于臨床經(jīng)驗總結。作者對于186例男性雄激素性禿發(fā)患者采用FUT的方法進行毛發(fā)移植手術，并隨訪2年以上，具有一定說服力。同時，作者對于整個團隊的操作經(jīng)驗做的闡述，提出了各個步驟所需要的注意事項，為新開展此項目的醫(yī)生提供了很好的借鑒和提醒。

但有幾點與作者商榷：①文章題目較大，內容較多；可將全文內容按照各個步驟拆分成小課題再詳細研究：如FUT術前評估、如何能更有效減少風險、按Mayer評分法，不同頭皮松弛度術后瘢痕愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生比例等；②結果部分較為簡單，建議能提供更多的數(shù)據(jù)，如患者滿意度、并發(fā)癥比例等。

【原稿作者——祝飛答復：感謝專家的點評，因為篇幅有限，選取了幾個經(jīng)典通用技巧進行了總結，F(xiàn)UT手術實為多技巧的綜合，單就FUT術前優(yōu)勢供區(qū)的評估而言，簡述如下：正確的供區(qū)評估是為了完善手術，包括如下幾點：①一簇毛囊所含毛發(fā)根數(shù)；②一簇毛囊所含毛囊單位數(shù)；③一個毛囊單位所含毛發(fā)根數(shù)；④毛干直徑；⑤生長期/休止期比；⑥毛發(fā)及皮膚顏色；⑦頭發(fā)性征如：波浪、螺旋或卷曲；⑧頭皮彈性或厚度。

評估的目的就是在術前交流時確定最好的手術方案，并參考受區(qū)面積及毛發(fā)分布的方式來制定手術方案。對患者來說，目標就是使用不脫落的供區(qū)毛發(fā)，移植到受區(qū)后保持其完整性及不脫落的特性。Alt曾經(jīng)建議經(jīng)外耳道畫一條垂線，該垂線即為安全供區(qū)的前界。Unger曾提出顳側安全供區(qū)可更靠前，經(jīng)臨床驗證并無不良后果。Unger's的安全供區(qū)如前文所述，被臨床應用后認為是可以適用于絕大部分年齡在33歲以上的脫發(fā)患者群體。

雄激素性脫發(fā)會影響供區(qū)的下緣區(qū)域，因此供區(qū)的最低線應該位于原始毛發(fā)保持完整的區(qū)域內。由于雄激素性脫發(fā)在患者的一生中是個漸進的過程，所以年齡一定會對供區(qū)的選擇產生影響。因此1995年Unger對65歲以上患者進行研究，患者根據(jù)年齡段分為4個組，而各組脫發(fā)程度不等，研究結果如表1，如將此結果作為選擇安全供區(qū)的指南，80% 80歲以下的患者都是安全的。每個步驟都確有翔實內容可探討，如有機會，再予詳述。臨床結果方面已補充入數(shù)據(jù)，總而言之，就此項手術而言，掌握適應證及禁忌證，再加之術者的合理評估，患者滿意率高，并發(fā)癥少?！?/p>

表1　Unger通過總結216例雄激素性脫發(fā)患者（Norwood 分型III、IV、V、VI）得出的安全供區(qū)平均高度 （mm）

1.2沈海燕——FUE技術在大面積男性型脫發(fā)修復中的應用

該作者對86例中重度男性型脫發(fā)的患者采用FUE的技術進行毛發(fā)移植手術，并隨訪1年以上。有術后的效果圖片，具有一定的說服力。

但由于是中重度脫發(fā)患者，有些患者供區(qū)毛發(fā)密度低，總體數(shù)量較少，不一定能使用該技術植發(fā)。如果能在病例選擇方面提出具體的入選以及排除標準會對臨床有更好的指導意義。另外，此課題還可以繼續(xù)延伸研究，如與FUT技術來進行比較，中重度患者什么情況應該選擇FUT，什么情況應該選擇FUE，什么情況是兩者都可以挑選的。

【原稿作者——沈海燕答復：非常感謝吳教授的指點！確如吳教授所言，對于中重度雄禿患者，F(xiàn)UT技術一直以來都是治療的金標準，也確實取得很好的手術效果。但隨著FUE技術及設備的改良，尤其是近年來的研究，對后枕部優(yōu)勢毛發(fā)供區(qū)的擴展，讓我們開始嘗試使用FUE技術治療中重度脫發(fā)。當然在病例選擇方面，我們有嚴格的入組條件：術前測量患者供區(qū)毛發(fā)密度，后枕部供區(qū)毛囊單位密度達90U/cm2以上，才考慮入組手術。因此對于中重度雄禿患者，在手術方法的選擇方面，我們首選FUT技術；如果患者有瘢痕體質或拒絕接受FUT手術后的線狀瘢痕患者，并且供區(qū)毛發(fā)密度在90U/cm2以上可以選擇FUE技術；如果患者后枕部密度較低，單純FUT技術達不到滿意效果，可在FUT技術的基礎上再用FUE技術取出一定數(shù)量毛囊，兩種技術聯(lián)合使用可以獲得更好的手術效果?！?/p>

1.3王妍——提高毛囊移植成活率的臨床應用

此文作者通過改良毛發(fā)移植術前、術中及術后的方法，對90例雄激素性禿發(fā)患者進行治療，取得了滿意的療效。但文章僅泛泛總結了治療經(jīng)驗，文中提及存活率達96%，而實際上臨床應用中存活率的評估較難操作，這一數(shù)據(jù)來源科學論據(jù)不足，若能說明具體評估存活率的方法，并提供可信服的照片，則可在臨床推廣方面有較大的指導意義。

【原稿作者——王妍答復：關于毛發(fā)移植成活率的評價確實是臨床工作中的難題，我們目前是在術前、術后6月復診時用毛發(fā)檢測儀計算發(fā)際線、額部中點及兩側額顳角處1cm2面積的毛發(fā)數(shù)，取平均數(shù)計算其成活率。該方法的準確性還有待于臨床驗證，進一步尋找更科學的方法，并且我們的資料保存不夠完善，我會在今后的工作中進一步加強?！?/p>

1.4姜衛(wèi)——采用MVR矛型刀打孔進行眉毛種植的臨床體會

此文作者將眼科常用的MVR矛型刀運用到眉毛移植的打孔步驟中，隨訪6個月以上的患者，接近70%患者對手術效果滿意度較高，有一定的技術創(chuàng)新。

建議作者今后進一步研究：可以作2種不同打孔工具打孔后的孔徑和術后結果的前瞻性研究。一組用MVR矛型刀，一組用傳統(tǒng)的注射針頭或寶石刀，再比較兩者的差異和優(yōu)缺點，這樣的文章將會提升一個檔次。

1.5林盡染——激光生發(fā)帽治療雄激素性禿發(fā)的療效觀察

作者用激光生發(fā)帽治療38例雄激素性禿發(fā)患者，療效明顯且安全。以提供的大體照片來看治療還是成功的，毛發(fā)鏡檢測也可以看到有毛囊單位密度明顯增加。但文章的不足之處在于無對照研究，如能開展隨機雙盲對照研究，結果將會更有說服力。

2　本組稿件不足之處

由于本期稿件全都是作者自由投稿，因此大部分稿件只是作者們平時工作中的一些臨床經(jīng)驗總結。文章題目范圍大，缺乏隨機雙盲對照研究，所以對于臨床指導意義有限，但是這些經(jīng)驗仍然值得肯定。

建議能從毛發(fā)移植術這個大概念中，挑選出其中一個技術點做方法改良，再和原有方法作對照研究，以取得更令人信服的結論。此外，毛發(fā)移植術后毛囊存活率一直是臨床評估的一個難點，希望能有更多的同道一起來研究探討，得出一種為大家廣泛接受的方法。

3　毛發(fā)移植應用展望

毛發(fā)移植應用至今已有近80年的歷史，成為治療脫發(fā)的重要手段。近幾年各種相關的臨床和基礎研究層出不窮，日新月異。借此機會，我提出一些建議供大家參考。

3.1毛發(fā)移植有很多適應證，其中最多的是應用于雄激素性禿發(fā)的治療。很多毛發(fā)移植醫(yī)生往往很關注技術方式方法的改進，而對于雄激素性禿發(fā)疾病的本身卻還不夠了解。因此，加強對于雄激素性禿發(fā)的認識和理解，能提升原有的治療理念?？砷喿x如下指南：

1.中華醫(yī)學會皮膚性病學分會，張建中執(zhí)筆.中國雄激素性禿發(fā)診療專家共識[J].中華皮膚科雜志,2009,42（10）:663-664。

2.中華醫(yī)學會皮膚性病學分會毛發(fā)學組.中國雄激素性禿發(fā)診療指南[J].臨床皮膚科雜志,2014,43（3）:182-186.

當今對雄激素性禿發(fā)的治療提倡綜合治療的理念。毛發(fā)移植僅僅能增加受區(qū)的毛發(fā)，但是對于原有的脫發(fā)進程只能通過其他方式來控制（如：外用米諾地爾溶液、口服非那雄胺、激光生發(fā)帽等），聯(lián)合治療給予患者的受益將遠遠超過單純的毛發(fā)移植。

3.2毛發(fā)移植的手術方法經(jīng)過多年的發(fā)展，逐漸形成了毛囊單位頭皮條切取技術(follicular unit transplantation，F(xiàn)UT)和毛囊單位提取技術(follicular unit extraction，F(xiàn)UE)。

FUT技術從1988年建立，沿用至今，仍然是毛發(fā)移植的金標準方法。FUT有很多優(yōu)點，如最大限度地利用毛囊，一次可獲得較多的毛囊單位，供區(qū)僅需要局部理發(fā)等。但FUT最大的缺點是供區(qū)會留下線狀的瘢痕，需要留1cm以上的頭發(fā)來遮蓋。所以，F(xiàn)UT研究的熱點主要是兩方面：①如何改善線性瘢痕？如使用隱藏式縫合技術（Trichophytic Closure）[1]、術后注射肉毒毒素等方法[2]；②如何精確估算供區(qū)毛囊數(shù)量？頭皮松弛度與切取頭皮條寬度的關系等。如傳統(tǒng)的Mayer測量法、泰國Pathomvanich提出的十字激光測量法[3]、臺灣Huang提出的簡易測量法[4]等，這些方法對于操作的簡便性和測量的精確度都進行了不斷地改善。

FUE毛囊單位提取技術于2002年提出，并在臨床上逐漸得到認可。由于這種方法具有創(chuàng)傷小、供區(qū)不用縫合，傷口愈合迅速，愈合后瘢痕不易見的優(yōu)點，適用于頭皮張力較大，不愿意接受切取頭皮條的患者以及規(guī)模較小、人力資源不足的科室。但是這種方法也存在明顯的缺點，如提供移植單位相對有限，較適用小面積的植發(fā)；采集毛囊過程中，可能橫斷毛囊，降低移植毛發(fā)的提取率；毛囊采取耗時較長等。因此，F(xiàn)UE在某些病例可選擇性應用，但不能完全取代FUT。目前的熱點在于如何減少提取的損傷率，如何能在安全供區(qū)內提取更多的毛囊數(shù)。在我國，F(xiàn)UE的手術比例超過全世界的平均水平，手術水平也很高。因此，希望更多的醫(yī)生能夠總結資料，在國際雜志上發(fā)表中國數(shù)據(jù)，發(fā)出中國聲音。

近幾年還有作者提出了一種新的FUE手術方法——縱向部分毛囊單位提取術(partial longitudinal-follicular unit transplantation，PL-FUT)[5]。這是指通過內徑0.6mm的鈍針提取不完整的毛囊單位，在保留供區(qū)真皮層的部分毛囊的同時，提供部分毛囊給受區(qū)。這樣在獲取毛囊的同時，能夠不減少供區(qū)的毛囊。這項技術在國際上還是有爭議的，也希望大家能共同參與，設計合理的研究方案，以獲得可信的結果。

3.3毛發(fā)移植的成功實施與否很大程度上取決于供區(qū)永久毛囊的數(shù)量及利用率，這是主要的瓶頸。近年來富血小板血漿，脂肪干細胞，體外克隆毛囊細胞以及人工毛發(fā)等一系列基礎研究成為熱點，這些手段有望輔助解決外科手術中供體不足的問題。

毛囊的生長和發(fā)育受許多不同的生長因子、細胞因子和干細胞的影響，因此有很多的學者做了相關研究。尤其在2016年，發(fā)表了數(shù)篇關于富血小板血漿（Platelet Rich Plasma，PRP）的隨機雙盲對照研究的文章[6-7]，為其在脫發(fā)中的應用提供依據(jù)；在動物實驗中證實脂肪干細胞條件培養(yǎng)基（ASC-CM）具有促進毛發(fā)生長的作用，并能誘導體外毛發(fā)合成相關細胞的增殖[8]。

毛囊克隆一直是人類的夢想。其技術包括毛發(fā)的識別，分離，培養(yǎng)，以及誘發(fā)細胞在體外增殖和分化。間充質毛乳頭和真皮毛鞘細胞能夠啟動和調節(jié)毛囊的分化[9]。近年來盡管研究結果不少，但是進展仍緩慢，臨床效果欠滿意。

在假發(fā)移植方面，由于容易出現(xiàn)感染、脫落及排異等并發(fā)癥，在臨床上很少使用。隨著現(xiàn)代材料科學的發(fā)展，這類方法還是引起了研究人員的關注，也是具有臨床應用價值的一個研究熱點。

這些基礎研究盡管目前還不成熟，大部分還不能應用在臨床上，但是這些研究領域的突破，會改變目前的治療手段。希望有更多的醫(yī)生能投入到基礎研究中，探索新的治療，造福更多的患者。

[1]Buchwach KA.Graft harvesting and management of the donor site[J]. Facial Plastic Surgery Clinics of North America,2013,21(3)∶363-374.

[2]陳海華等.A型肉毒毒素預防毛發(fā)移植術中瘢痕增生的前瞻隨機對照研究[J].中國醫(yī)療美容,2015,24(1)∶35-37.

[3]Tangjaturonrusamee C,Rattanaumpawan P,Asawaworarit P,Pathomvanich D.A New Tool to Maximize Donor Harvesting With Safer Closure[J].Dermatol Surg,2015,41(9)∶1038-1042.

[4]Huang YL,Chang SL,Lee MC,Chang CH,Hu S,Gold MH.Measuring Occipital Scalp Laxity Before Donor Strip Harvesting in Hair Transplantation[J].J Drugs Dermatol,2014,13(10)∶1248-1252.

[5]Gho CG,Neumann HA.Advances in hair transplantation∶ longitudinal partial follicular unit transplantation[J].Current Problems in Dermatol, 2015, 47∶ 150-157.

[6]Gupta AK,Carviel JL.Meta-analysis of efficacy of platelet-rich plasma therapy for androgenetic alopecia[J].J Dermatolog Treat,2016,6∶1-4.

[7]Alves R,Grimalt R.Randomized Placebo-Controlled,Double-Blind,Half-Head Study to Assess the Efficacy of Platelet-Rich Plasma on the Treatment of Androgenetic Alopecia[J].Dermatol Surg,2016,42(4)∶491-497.

[8]Jandali S,Low DW.From surgery to pharmacology to gene therapy∶the past,present,and future of hair restoration[J].Ann Plast Surg,2010,65∶437-442.

[9]Jin SE,Sung JH.Hair regeneration using adipose-derived stem cells[J].Histol Histopathol,2016,31(3)∶249-256.

編輯/張惠娟

R758.71

A

1008-6455（2016）10-0019-03

2016-07-21

2016-10-15