吳玉濤

摘要：甘溫除熱，是中醫(yī)治療內(nèi)傷發(fā)熱的一種治療用藥方法。其屬中醫(yī)溫法、補(bǔ)法范疇，又為“熱因熱用”的從治之法。本文從個(gè)人學(xué)習(xí)和應(yīng)用甘溫除熱法的點(diǎn)滴體會(huì)試對(duì)繼承發(fā)掘甘溫除熱法的理論和實(shí)踐作些探索。

關(guān)鍵詞：甘溫除熱；繼承；實(shí)踐；探索

中圖分類號(hào)：R22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）09-0109-02

甘溫除熱，是中醫(yī)治療內(nèi)傷發(fā)熱的一種治療用藥方法。其屬中醫(yī)溫法、補(bǔ)法范疇，又為“熱因熱用”的從治之法。該法對(duì)于治療慢性久熱之患具有重要意義。能否正確運(yùn)用甘溫除熱法，常是決定退熱效果的關(guān)鍵。現(xiàn)就個(gè)人學(xué)習(xí)和應(yīng)用甘溫除熱法的點(diǎn)滴體會(huì)試作探述。

1成法源流

《內(nèi)經(jīng)》謂：“勞者溫之……損者溫之”，“熱化于天，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛”，“火化于天，寒反勝之，治以甘熱，佐以苦辛”[1]，此論為后世醫(yī)家治虛治熱可以使用溫?zé)嶂幪峁┝死碚撘罁?jù)。漢·張仲景《傷寒論》以麻黃細(xì)辛附子湯、麻黃附子甘草湯治療少陰陽(yáng)虛兼寒熱在表之證[2]；唐·王冰注解《內(nèi)經(jīng)》“諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽(yáng)”時(shí)，更有“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽(yáng)光”[3]的治法創(chuàng)新。這就為后世醫(yī)家創(chuàng)立補(bǔ)脾益氣、溫補(bǔ)真陽(yáng)、填補(bǔ)真陰的治法和代表方藥提供了理論和實(shí)踐借鑒。

后世多認(rèn)為甘溫除熱法的形成，肇始于宋·李東垣的《脾胃論》。其在“脾胃勝衰論”中說：“勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘，而生大熱。當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源”[4]。其在“飲食勞倦所傷始為熱中論”中又說：“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐損耗元?dú)?，既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)亢”[4]。因此，李東垣認(rèn)為治內(nèi)傷之熱，“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰勞者溫之，損者溫之，有云溫能除大熱，大忌苦寒之藥損其脾胃”[4]。李氏為此創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯、升陽(yáng)散火湯仍被現(xiàn)代醫(yī)家所熟知和應(yīng)用。

李氏脾胃內(nèi)傷、陰火內(nèi)生、甘溫除熱之論，對(duì)后世醫(yī)家的承前啟后、實(shí)踐創(chuàng)新影響極大。明·胡慎柔認(rèn)為，李氏治內(nèi)傷發(fā)熱，偏于辛燥溫補(bǔ)。他在《慎柔五書》中提出“內(nèi)有虛火，當(dāng)滋生元?dú)?，不可以燥劑?dòng)火……蓋元?dú)庖烟?，只宜助?yáng)氣，不宜散火”[5]。因此，其有“內(nèi)傷發(fā)熱不退，莫如補(bǔ)中益氣湯加附子，耆草倍之，甘溫除大熱”[5]之論。清·葉天士“陰虛火動(dòng)”虛熱內(nèi)生論，也源于李東垣“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，心火?dú)亢”之說。葉天士在《醫(yī)效秘傳》中說：“火與元?dú)獠荒軆闪ⅲ粍僖回?fù)，陰虛火動(dòng)，五亂俱施”[6]，其認(rèn)為“人之虛，多是陰虛火動(dòng)，脾胃衰弱”[6]，主張治內(nèi)傷發(fā)熱既要健脾益氣，又要補(bǔ)腎益陰。強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)脾胃及補(bǔ)脾腎之劑，務(wù)在潤(rùn)燥得宜，隨病加減”[6]。近現(xiàn)代醫(yī)家宗法甘溫除熱或甘寒養(yǎng)陰以治內(nèi)傷發(fā)熱者，更是多有翹楚，不乏名家。

2適用病證

《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》中說：“甘溫除熱法主要適用于氣虛發(fā)熱、產(chǎn)后或勞倦內(nèi)傷發(fā)熱”[7]。近現(xiàn)代一些名醫(yī)大家也有同樣認(rèn)識(shí)。岳美中認(rèn)為“甘溫除大熱，其熱乃陽(yáng)虛發(fā)熱，屬虛熱”[8]；秦伯未則謂：“氣虛發(fā)熱，李東垣有甘溫除熱法，用補(bǔ)中益氣湯”[9]；蒲輔周則認(rèn)為：“久患內(nèi)傷低燒，有氣虛血虛之分，屬氣虛者多，屬血分者少，……，用藥大體上是甘溫除熱法，輕則用補(bǔ)中益氣湯，重則用當(dāng)歸補(bǔ)血湯”[10]。臨床實(shí)踐證明，甘溫除熱法的適用范圍較為廣泛，舉凡內(nèi)傷久病正氣不足，而又以反復(fù)發(fā)熱為主要見癥的病證，在中醫(yī)審證求因、辨證論治前提下，皆可選用或配合應(yīng)用甘溫除熱法。

甘溫除熱法所治之“熱”，其產(chǎn)生機(jī)理，多因內(nèi)傷久病、陰陽(yáng)失調(diào)，或因陽(yáng)虛陰盛，陰盛格陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越而熱；或因精血內(nèi)虛，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外越而熱。所謂陽(yáng)虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱，或氣虛血瘀、脾虛食滯發(fā)熱則屬前者。而氣陰兩虛發(fā)熱，或血虛發(fā)熱則屬后者。因此，凡屬內(nèi)有氣虛、陽(yáng)虛，或陰血內(nèi)虛的病機(jī)，外有虛假熱象的病證。則皆可使用甘溫除熱法扶正補(bǔ)虛，平調(diào)陰陽(yáng)以退虛熱。

3臨床應(yīng)用

甘溫除熱法，其要在于甘溫，“甘”言藥味；“溫”指藥性。《內(nèi)經(jīng)》謂：“陰陽(yáng)形氣俱不足……可將以甘藥”[11]，“勞者溫之……損者溫之”[1]。其指陰陽(yáng)氣血不足及正氣虛損者，皆可以甘溫之藥治之。李東垣創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯，用以治療“脾胃氣虛，元?dú)獠蛔?，心火?dú)亢”。并謂方中“黃芪、甘草、人參，已（以）上三味除濕熱、煩熱之圣藥也”[4]。后世宗此，則常把補(bǔ)中益氣湯，或方中主藥黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草等做為甘溫除熱的常用方藥。根據(jù)內(nèi)傷發(fā)熱的機(jī)理不同，常在甘溫除熱主要用藥基礎(chǔ)上，隨機(jī)伍用對(duì)癥之藥。諸如：氣虛發(fā)熱、陽(yáng)虛發(fā)熱可適當(dāng)加用溫陽(yáng)補(bǔ)氣之藥；氣虛血瘀、脾虛食滯發(fā)熱可適度配用活血化瘀、消食導(dǎo)滯之品；氣陰兩虛或血虛發(fā)熱，則可適度伍用甘寒益陰或補(bǔ)血填精之藥等等。這從近現(xiàn)代一些名醫(yī)大家的臨床實(shí)踐中也可得到證實(shí)。例如：蒲輔周有甘麥大棗湯加黃芪治愈“低熱兩年余，手足心熱，午后熱甚，體溫偏高，常自汗出”驗(yàn)案，并自謂“此也為甘溫除熱法”[10]；《岳美中論醫(yī)集》載“曾治4歲男孩，腹瀉低熱，初用抗生素有效，繼用效減，又輪試他種抗生素，月余諸癥未減，日漸消瘦，患兒家長(zhǎng)惶然，探詢于吾，囑用參苓白術(shù)散，三日而廖（瘥）”[8]；趙炳南以黃芪、黨參、白人參、蓮子，配秦艽、川連等，以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡高熱不退，每獲佳效[12]；皖南醫(yī)學(xué)院教授尚志鈞以黨參、甘草、大棗，配柴胡、黃芩、半夏治低熱不退[13]……。推而廣之，體虛外感發(fā)熱、婦女更年期煩熱多汗，或某些不明原因的發(fā)熱等，也常有以補(bǔ)中益氣湯治療獲效的臨床報(bào)導(dǎo)。可見，甘溫除熱法的臨床應(yīng)用還是較為廣泛的。

4臨床感悟

通過臨床實(shí)踐的體驗(yàn)，對(duì)李東垣的甘溫除熱法及用藥略有感悟。

補(bǔ)中益氣，同益肺脾腎：甘溫除熱以甘溫之藥人參、黃芪、甘草及當(dāng)歸、白術(shù)等作為主藥。名為補(bǔ)中，其在中能健脾益氣，能滋化氣血之生源；在上可培土生金，補(bǔ)肺固表；在下則化血生精，培補(bǔ)腎元。正如李氏自謂：“脾始虛，肺氣先絕，故用黃芪之甘溫以益皮毛之氣，而閉腠理，不令自汗出而損元?dú)狻盵4]；“血虛以人參補(bǔ)之，陽(yáng)旺則能生陰血也，更加當(dāng)歸和血，又宜少加黃柏以救腎水……，使腎水旺而心火自降”[4]。后世的“理虛有三本，肺脾腎是也”[14]，或用補(bǔ)中益氣湯治療自汗及體虛外感，則正是受啟于李東垣的補(bǔ)中益氣之說。

升清降濁，利濕除煩熱：甘溫之藥在健脾益氣的同時(shí)，又有滲濕瀉濁、清熱除煩之功。故李氏有“黃芪、甘草、人參，已（以）上三味除濕熱、煩熱之圣藥也”[4]之論。少用升麻、柴胡引藥歸經(jīng)，升陽(yáng)益氣，升清退熱。正如李氏所說：“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽(yáng)明太陰引經(jīng)之藥也……更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，升發(fā)陽(yáng)明之氣，以滋春之和氣也”[4]。諸藥相伍，升清降濁以除內(nèi)生之煩熱。

火亢乘土，存疑難理解：李氏“脾虛緣心火亢甚而乘土也”[4]之說，依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，心火脾土之間，只有火生土，或母病及子關(guān)系，并不存在以強(qiáng)凌弱的乘侮關(guān)系。因此，李氏“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦”[4]的“心火”或“陰火”，應(yīng)從心腎水火互濟(jì)關(guān)系理解為：元陰不足，陰不制陽(yáng)，虛火內(nèi)生。這也與其自謂的“少加黃柏以救腎水……腎水旺而心火自降”之論相吻合。正是因?yàn)椤盎鸪送廖弧敝?，后人?duì)甘溫除熱的用藥和退熱機(jī)理常有莫衷一是之感。有人認(rèn)為氣虛發(fā)熱“其發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚”[15]；有人認(rèn)為“陰火上乘土位”的發(fā)熱病機(jī)“似覺不易理解”[16]……

5治驗(yàn)舉隅

李某，男，13歲。2015年5月8日初診。家人述：兩月前，因腹瀉住院治療。經(jīng)輸液治療半月，腹瀉止，但便不成形，反復(fù)出現(xiàn)低熱。先后住院近1月，終未完全康復(fù)。醫(yī)生建議服中藥調(diào)理，故來本院求治。

診見：面榮不澤，唇舌稍淡，脈沉細(xì)。家人告知，目前便瀉稀溏，日行1～2次。午后低熱，體溫約38℃左右，食納不佳，稍動(dòng)則汗出。綜合舌癥脈，證屬脾胃氣虛，衛(wèi)表不固。治以健脾益肺，固表止汗。宗補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散化裁。藥用黨參15 g，黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，山藥15 g，生苡仁10 g，陳皮10 g，柴胡10 g，升麻10 g，仙鶴草15 g，小棗3枚。水煎服，先后三診而告愈。

6結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥學(xué)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，它的某些理論形成于歷代醫(yī)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。甘溫除熱法同樣如此。李東垣760多年前創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯，不是經(jīng)方勝似經(jīng)方，直至今日仍被尊為甘溫除熱的代表方。臨床常見一些久治難愈的發(fā)熱之患。西醫(yī)檢查原因不明，中醫(yī)辨證寒熱不明，虛實(shí)難辨，但?？梢匝a(bǔ)中益氣湯加減化裁而獲效。盡管現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，方中的人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草等甘溫補(bǔ)虛之品，多可增強(qiáng)機(jī)體的免疫和抗病能力；升麻、柴胡具有調(diào)節(jié)體溫中樞、興奮汗腺以發(fā)汗退熱之效，但對(duì)甘溫除熱的退熱機(jī)理，終無較為明確肯定的合理解釋。如何繼承發(fā)掘、開拓創(chuàng)新甘溫除熱法的理論和實(shí)踐，仍是現(xiàn)代中醫(yī)藥工作者責(zé)無旁貸的研究課題。

參考文獻(xiàn)：

[1]南京中醫(yī)學(xué)院易經(jīng)教研組黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959：617，592

[2]南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組傷寒論譯釋（上冊(cè)）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：92，93

[3]中國(guó)醫(yī)籍提要編寫組中國(guó)醫(yī)籍提要（上冊(cè)）[M].吉林：吉林人民出版社，1984：34

[4]宋·李杲脾胃論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：卷上：9，卷中：17，18，25，26

[5]明·胡慎柔慎柔五書[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：13，16

[6]清·葉天士醫(yī)效秘傳[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1963：79，80

[7]中醫(yī)辭典編輯委員會(huì)簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：221

[8]中醫(yī)研究院岳美中論醫(yī)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：71

[9]秦伯未中醫(yī)臨證備要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：94

[10]中醫(yī)研究院蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1976：45

[11]陳壁琉，鄭卓人靈樞經(jīng)白話解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：66

[12]北京中醫(yī)醫(yī)院趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1975：256，257

[13]樓錦英中藥臨床妙用錦囊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：424

[14]周超凡歷代中醫(yī)治則精華[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1991：342

[15]江西中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義[Z].南昌：江西中醫(yī)學(xué)院，1973

[16]許子建杏春醫(yī)論[M].天津：天津科學(xué)翻譯出版公司，1993：248（收稿日期：2013-06-13）