吳美華 肖祖克 楊小剛 吳志勇 尹秋林 童 波 曹乾嬙 張維新

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330006)

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社區(qū)獲得性肺部感染與急性心肌梗死的相關(guān)性

吳美華 肖祖克1楊小剛2吳志勇 尹秋林 童 波1曹乾嬙 張維新

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 南昌 330006)

目的 探討社區(qū)獲得性肺部感染與急性心肌梗死(AMI)的相關(guān)性。方法 采用回顧性病例-對照設(shè)計，選擇社區(qū)獲得性肺部感染的患者988例，相應(yīng)的對照1 057例，比較肺部感染組與對照組入院15 d內(nèi)AMI的發(fā)生情況。結(jié)果 對照組15例1 057(1.4%)出現(xiàn)AMI，肺部感染組有83/988例(8.4%)患者出現(xiàn)AMI，二者差異顯著(OR,6.37；95%CI，3.65～11.1；P<0.001)。單因素分析時，與AMI形成有關(guān)的其他因子包括肺部感染、年齡、充血性心力衰竭史、慢性腎臟疾病、使用β受體阻滯劑和需要入住ICU、機械通氣或收縮血管藥物。多因素分析顯示肺部感染仍與AMI強關(guān)聯(lián)(OR,8.14 ;95%CI,3.76～21.64,P<0.001)。結(jié)論 肺部感染與短期內(nèi)AMI風(fēng)險增加關(guān)聯(lián)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

肺部感染；急性心肌梗死；社區(qū)

社區(qū)獲得性肺部感染是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。肺部感染時通氣-血流比例失調(diào)、發(fā)熱、心動過速等可使氧合作用受損，出現(xiàn)低氧血癥，心肌耗氧量增加。另外，炎性細胞因子增加，使斑塊不穩(wěn)定和破裂，促血栓形成等也與急性冠狀動脈綜合征(ACS)的發(fā)生有關(guān)〔1〕。許多來自臨床的證據(jù)表明，急性呼吸道感染可觸發(fā)ACS〔2〕。在呼吸道感染后最初幾天ACS的危險顯著增加，幾周后慢慢回到基線水平〔3〕。Musher等〔4〕報道，肺炎球菌肺炎患者入院時急性心肌梗死(AMI)的發(fā)生率為7%。Ramirez等〔5〕報道，社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)AMI發(fā)生率為13%。但這些研究大多沒有非肺部感染的對照組。為此，本研究采用病例對照設(shè)計，以明確社區(qū)獲得性肺部感染入院15 d內(nèi)AMI的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺部感染組：選擇2009年1月至2011年12月在本院住院，診斷為社區(qū)獲得性肺部感染的患者988例。男678例，女310例，年齡46～88〔平均(67±12.4)〕歲。肺部感染的診斷標準：①新近出現(xiàn)的咳嗽伴或不伴咳痰、呼吸困難、胸部不適等；②肺實變體征和(或)濕性啰音；③發(fā)熱；④白細胞計數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線或CT檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合以上1～4項中任何一項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。對照組：選擇2009年1月至2011年12月間在本院因其他原因住院的患者1 057例,對照組排除標準：入院原因為擇期或治療性手術(shù)，或入院診斷為肺部感染(肺炎)或AMI。肺部感染組和對照組共同的排除標準包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染，正在使用潑尼松(或類似物)≥16 mg/d,正在使用其他免疫抑制劑量，或之前2 w接受了化療。所有肺部感染病例都有全身炎癥反應(yīng)綜合征。肺部感染組和對照組的一般特征比較見表1。年齡和性別兩組相似。肺部感染患者更多有吸煙和慢性阻塞性肺病(COPD)史，更多需要ICU、機械通氣，縮血管藥物使用比率更高，住院時間較長。

1.2 AMI的診斷標準 心肌壞死生化標志物肌鈣蛋白明顯升高并逐漸下降或肌酸激酶同工酶(CK-MB)的迅速上升和回落，并且至少合并以下之一：①典型的缺血性胸痛；②心電圖上新出現(xiàn)的病理性Q波；③ST-T動態(tài)改變；④經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；⑤影像學(xué)證據(jù)顯示新發(fā)局部室壁活動異?；蛐募』钚詠G失。診斷為膿毒敗血癥的患者，單純肌鈣蛋白升高不考慮AMI的診斷，因為膿毒敗血癥患者在無心肌缺血時可見肌鈣蛋白升高〔6〕。之前有心肌梗死、異常的冠狀動脈造影、負荷試驗或心電圖異常等，認為有冠心病史。

1.3 資料收集 從信息科獲得相關(guān)病例資料，然后根據(jù)姓名、住院號到本院病案室閱讀分析病歷資料。仔細閱讀每例肺部感染患者和對照組的住院病歷記錄，發(fā)現(xiàn)AMI或符合AMI(經(jīng)2名高年資心內(nèi)科醫(yī)師審核)，則進一步追問住院前的病史及病歷記錄以明確AMI是否是新的。其中不少病例從住院開始由高年資的醫(yī)師前瞻性觀察和檢查，許多患者在住院前幾個月就在本院門診就診。此外，注意是否有吸煙、冠心病、糖尿病、高血壓、血脂異常、充血性心力衰竭、COPD、慢性肝病、腎臟病等病史，注意住院時心臟保護藥物如阿司匹林、他汀等的使用情況，以及住院時是否需入住重癥監(jiān)護病房(ICU)、機械通氣或血管活性藥。所有肺部感染或?qū)φ战M病例痊愈或好轉(zhuǎn)出院后到醫(yī)院或電話隨訪至少1次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行t檢驗，χ2檢驗，單因素分析，Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

與對照組15例(1.4%)出現(xiàn)AMI，肺部感染組有83例(8.4%)患者出現(xiàn)AMI(OR：6.37；95%CI：3.65～11.1；P<0.001)。每例心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)與冠狀動脈供血相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)一致。但單因素和多因素分析時均發(fā)現(xiàn)，≥2個以上冠心病危險因子是與肺部感染入院后AMI發(fā)生相關(guān)的危險因素。454例(46%)肺部感染患者和51例(52%)AMI發(fā)生在流感季節(jié)(11月至次年3月)。但是肺部感染組發(fā)生AMI的比例，流感季節(jié)和一年中其他季節(jié)沒有差異(8.5% vs 8.1%;P=0.82)。在入院后發(fā)生AMI的83例肺部感染患者中，51例(62%)需要入住ICU，17例(20%)需要升壓藥，6例(7%)在診斷AMI時使用了升壓藥。除了肺部感染，單因素分析時，與AMI形成有關(guān)的其他因子包括年齡、充血性心力衰竭史、慢性腎臟疾病、使用β受體阻滯劑和需要入住ICU、機械通氣或收縮血管藥物等。多因素分析顯示肺部感染仍與AMI強關(guān)聯(lián)(OR：8.14 ;95%CI：3.76～21.64)。

表1 肺部感染組和對照組的一般特征〔n(%)〕

表2 單因素分析與入院后AMI發(fā)生相關(guān)的因素

表3 多因素分析與入院后AMI發(fā)生相關(guān)的危險因子

3 討 論

中老年人肺部感染發(fā)生率高，也是心臟疾病風(fēng)險最大的人群。研究表明，社區(qū)獲得性肺炎常有心臟并發(fā)癥(事件性心力衰竭、ACS和心律失常的發(fā)生率分別為14.1%、5.3%和 4.7%)〔7〕。Perry等〔8〕也報道許多肺炎患者在入院90 d內(nèi)發(fā)生了心血管事件，而且大多數(shù)事件發(fā)生在住院期間。因肺炎球菌肺炎住院的患者中，3.1%～7%在入院時符合AMI的診斷標準〔9,10〕。這些觀察性研究的一個缺陷是缺乏非肺部感染原因住院的對照組。本研究單因素分析時發(fā)現(xiàn)，肺部感染患者入院15 d內(nèi)AMI的危險增加6倍；多因素分析顯示，肺部感染是AMI的獨立危險因素。Corrales-Medina等〔11〕也得出類似的結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)，在入院后的最初15 d，10.7%的肺炎球菌或流感嗜血桿菌肺炎患者發(fā)生了ACS。與非肺炎住院的對照組比，ACS危險增加了近9倍。最近發(fā)表在美國循環(huán)雜志上的研究也顯示，社區(qū)獲得性菌血癥患者30 d內(nèi)AMI或腦卒中危險大大增強〔10〕。支持感染可能觸發(fā)心血管事件。

有研究報道重度膿毒癥和休克患者發(fā)生ACS的危險增加〔12〕。至少部分是由于心臟組織的灌注和代謝不匹配及使用升壓藥〔13〕。但本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)肺部感染引起的膿毒性休克患者，在休克和使用升壓藥前已經(jīng)發(fā)生了AMI，提示急性冠脈事件的發(fā)生可能與使用升壓藥和膿毒休克狀態(tài)關(guān)系不大。單因素分析發(fā)現(xiàn)，需要入住ICU、機械通氣或使用縮血管藥與ACS發(fā)生強關(guān)聯(lián)，提示重癥肺部感染患者發(fā)生AMI可能性更大。Ramirez等〔5〕報道，社區(qū)獲得性肺炎患者AMI發(fā)生率為13%，而重癥社區(qū)獲得性肺炎相關(guān)AMI發(fā)生率為15%。本研究肺部感染組AMI發(fā)生率較低，可能因為本研究重癥肺部感染比例較小有關(guān)。

有些肺部感染患者雖同時發(fā)生了AMI，但沒有典型的胸痛，如未進行心電圖或心肌壞死的生化標志物等檢查，很容易漏診或誤診。特別是在住院的第12～24小時，導(dǎo)致未接受心臟監(jiān)測和抗凝。有些肺炎患者可能因發(fā)熱用雙氯芬酸或布洛芬等治療而促發(fā)AMI。本研究中未見使用此類解熱藥，可能與近些年臨床醫(yī)師熟知這類藥對心血管疾病的影響有關(guān)。

肺部感染與AMI關(guān)聯(lián)的機制還不太明確，全身性炎癥反應(yīng)和凝血激活可能是潛在的原因。本研究中所有肺部感染病例都有全身炎癥反應(yīng)綜合征。本研究采用嚴格的AMI診斷標準，即心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)一致，連同肌鈣蛋白升高，和輔助證據(jù)(如超聲心動圖示局部運動減低)。肌鈣蛋白升高而沒有心電圖缺血證據(jù)的病例沒有納入，因為在ICU患者常有這種實驗室發(fā)現(xiàn)。 本研究發(fā)現(xiàn)與肺部感染患者AMI發(fā)生有關(guān)的危險因素之一是具有兩個以上冠心病危險因素，有些患者本身已經(jīng)有冠心病。對肺部感染的全身性炎癥反應(yīng)也可增加冠狀動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的炎癥活動，使斑塊不穩(wěn)定和易破裂〔14〕。此外，炎癥可促使血小板激活和血栓形成、損害血管內(nèi)皮、使冠狀動脈收縮等〔14,15〕。肺部感染時發(fā)熱、心動過速使心肌耗氧量增加等也起作用。

綜上所述，肺部感染與短期內(nèi)AMI風(fēng)險增加關(guān)聯(lián)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。由于本研究系回顧性病例-對照研究，易受回憶偏倚、數(shù)據(jù)資料不全、合理對照選擇較難等因素影響，但本研究所有病例的診治都基于本院，增加了結(jié)果的可靠性。未來有必要進一步探索肺部感染與AMI關(guān)聯(lián)的機制，以降低肺部感染相關(guān)性AMI的發(fā)生率和病死率。

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〔2015-04-01修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

吳美華(1968-)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5296-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.036

1 江西省人民醫(yī)院呼吸科 2 江西省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科