黃宜生 李伯和 余 力 易超亮 易雙紅 易 磊 付建春

(宜春市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 宜春 336000)

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腦外傷患者血清降鈣素原與疾病病情及預(yù)后的相關(guān)性

黃宜生 李伯和 余 力 易超亮 易雙紅 易 磊 付建春

(宜春市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 宜春 336000)

目的 探討腦外傷患者血清降鈣素原(PCT)與疾病病情及預(yù)后的相關(guān)性。方法 納入合格的單純性腦外傷患者160例。對照組為健康人群80例。入院后連續(xù)動態(tài)測定血PCT和C反應(yīng)蛋白(CRP)含量。采集入院10 d內(nèi)臨床數(shù)據(jù)，包括一般情況、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分、并發(fā)癥等，及隨訪4 w后的生存質(zhì)量。采用Spearman相關(guān)分析PCT與腦外傷病情和預(yù)后關(guān)系。采用生存分析比較不同PCT含量患者4 w的生存情況，分析相關(guān)的死亡高危因素。結(jié)果 腦外傷患者發(fā)病后PCT顯著增高(P<0.05)。不同疾病嚴重程度、手術(shù)與否對PCT含量也有影響。入院時PCT高值組在GCS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分、總住院時間、感染的發(fā)生率與低值組均有顯著差異(P<0.05)。PCT高值組和PCT低值組感染發(fā)生率分別為69.87%、32.46%，膿毒癥發(fā)生率分別為84.33%、42.85%；入院4 w死亡率分別為19.27%、6.49%。多因素COX回歸分析提示入院時PCT水平是腦外傷患者4 w后病死率危險因素。入院PCT水平ROC曲線面積為0.793，說明具有良好的診斷價值。結(jié)論 PCT具有更好早期預(yù)測價值，而且動態(tài)監(jiān)測能有效指導(dǎo)抗生素使用。在預(yù)測感染和4 w內(nèi)死亡率方面，入院PCT水平是獨立危險因素，具有很好的預(yù)測價值。

腦外傷；血清降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；感染；死亡

腦外傷患者均存在不同程度的意識障礙和吞咽困難〔1〕。且患者長時間臥床，身體的抵抗力下降，也容易引發(fā)各種感染，甚至并發(fā)癥。有研究顯示，腦外傷患者出現(xiàn)率高的是呼吸系統(tǒng)感染，高達47%，其次為皮膚及軟組織感染(占17%)〔2〕。腦外傷不同于一般感染的病理表現(xiàn)，如中樞性高熱和應(yīng)激性白細胞升高〔3〕。常規(guī)的臨床或?qū)嶒炛笜?biāo)缺乏指向性。因此，探索腦外傷患者的機體炎癥損傷程度的標(biāo)記性物質(zhì)對早期篩查、提前預(yù)防以及改善生存率具有重要的臨床意義。研究證實，外傷患者早期在沒有嚴重感染并發(fā)癥前提下，降鈣素原(PCT)的含量增高很快〔4〕。分析腦外傷患者血清PCT與疾病病情及預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年11月至2013年3月收治的腦外傷患者160例，所有患者都經(jīng)過重癥監(jiān)護。單純腦外傷患者，男82例，女78例；年齡24～65歲，平均(42.6±5.6)歲。車禍120例(75.00%)；高處墜落受傷32例(20.00%)；掉入井蓋8例(5.00%)。住院時間4～27 d，平均15.56 d。本研究經(jīng)過我院倫理委員為的審核和批準。健康對照組選擇體檢中心合格的健康人員80例，男45例，女35例；年齡23～66歲，平均(41.5±5.2)歲。

1.2 診斷標(biāo)準 按照GCS分值，低于8分認為是嚴重腦外傷。感染的確診需要有病原生物培養(yǎng)和治療后癥狀好轉(zhuǎn)為依據(jù)。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的確診需要滿足體溫高于38°C或低于36℃；心率超過90次/min；呼吸頻率高于20次/min或過度通氣血二氧化碳分壓(PaCO2)低于32 mmHg；白細胞(WBC)12×109/L或低于4×109/L。

1.3 納入標(biāo)準 年齡18～70歲；入院前病程為1 d內(nèi)；滿足重癥監(jiān)護指征；患者受傷后生存最低期限2 d。

1.4 排除標(biāo)準 妊娠期患者；機體全身嚴重多發(fā)損傷；慢性疾病，如糖尿病、心力衰竭等；入院前有病原體感染；入院前長期服用激素。

1.5 干預(yù)過程 所有受試患者都根據(jù)最新的重癥監(jiān)護和神經(jīng)外科診療常規(guī)進行治療。包括開通靜脈通路、機械通氣、合理止血、清理創(chuàng)傷、手術(shù)干預(yù)、營養(yǎng)支持等。設(shè)計臨床觀察表，詳細收集患者入院1 w內(nèi)的臨床數(shù)據(jù)，包括基線資料、體溫、脈搏、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分、總住院天數(shù)、感染部位、病原微生物的培養(yǎng)、并發(fā)癥以及APACHEⅡ評分等。隨訪時間為4 w，系統(tǒng)分析患者病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

1.6 患者分組標(biāo)準 包括四種分組研究方法。在治療前依PCT水平分為PCT高值組(PCT>0.5 ng/ml)和PCT低值組(PCT<0.05 ng/ml)；按照神經(jīng)外科GCS評分將患者分為輕度損傷組和重度損傷組；4 w后隨訪分為生存組和死亡組。住院1 w內(nèi)感染與否分為感染組和非感染組。

1.7 檢測方法 住院后分別在第1、2、3、5、7天上午9時采集血標(biāo)本。血PCT含量采用電化學(xué)發(fā)光法檢測。儀器和試劑由德國柏林BRAHMS Diagnostica公司和羅氏公司提供。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件行t或χ2檢驗。多組間均數(shù)比較采用Kruskal-wallis分析，Spearman相關(guān)性分析，相關(guān)因素采用單因素或多因素回歸分析受試者工作特征曲線(ROC)分析。

2 結(jié) 果

2.1 腦外傷后患者PCT和C反應(yīng)蛋白(CRP)變化 單純腦外傷患者入院時PCT、CRP水平較健康對照組明顯升高(P<0.001)。腦外傷后CRP下降速度低于PCT，第1天PCT峰值患者達到46.1%，而CRP僅有9.5%，第2天是PCT與CRP變化的轉(zhuǎn)折點。見表1，圖1。

表1 腦外傷后炎性細胞因子含量變化(95%CI)

2.2 腦外傷程度和手術(shù)對PCT和CRP的影響 腦外傷程度與手術(shù)對PCT的影響顯著(P=0.001,P=0.015)，而對CRP沒有顯著影響(P=0.655,P=0.081)。見表2。

2.3 不同含量PCT患者比較 不同含量PCT患者比較GCS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分方面均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。入院后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生率、院內(nèi)感染的發(fā)生率、膿毒癥的發(fā)生率PCT高值組均高于PCT低值組(P<0.01)。相關(guān)分析顯示入院PCT患者與入院GCS評分、APACHEII評分、SOFA評分、感染、手術(shù)等之間均存在相關(guān)關(guān)系(P<0.01)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.533、0.467、0.612、0.344、0.445。但入院CRP水平無此相關(guān)關(guān)系(r=0.893，P=0.006)。見表3。

表2 腦外傷程度和手術(shù)對PCT和CRP的影響〔M(Q)〕

與輕度組比較：1)P=0.001;與手術(shù)組比較：2)P=0.015

表3 不同水平PCT患者臨床資料比較

2.4 腦外傷患者4 w后生存情況分析 腦外傷患者4 w后生存情況分析顯示在感染與否、PCT、ICU住院天數(shù)、入院GCS評分、入院APACHEⅡ評分、入院SOFA評分方面有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 單因素、多因素分析4 w后病死率危險因素 單因素回歸分析提示患者總ICU住院時間、GCS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分、院內(nèi)感染以及入院時PCT水平是腦外傷患者4 w后病死率危險因素。多因素COX回歸分析提示總住院時間、GCS評分、APACHEⅡ評分、院內(nèi)感染、入院時PCT水平是腦外傷患者4 w后病死率危險因素。見表5、表6。

表4 腦外傷患者4 w后生存情況分析

表5 單因素分析4 w后病死率高危因素

表6 多因素COX回歸模型分析4 w后病死率高危因素

2.6 ROC曲線面積及CI ROC曲線面積及CI分析顯示APACHEⅡ評分、入院PCT水平對預(yù)測腦外傷患者入院4 w死亡具有良好的診斷價值。見表7。

表7 ROC曲線面積及CI

3 討 論

健康人群中的血清PCT含量非常低，以至于一般的檢測技術(shù)無法檢出。在病原體感染時候，如果在病毒感染后，機體的PCT依然維持在生理范圍，或者略微有提高。但是在細菌性感染的條件下，機體的PCT急速上升。研究顯示，人工條件下注射內(nèi)毒素，3～4 h就激活PCT的上升，健康人群機體的PCT的高含量能持續(xù)24 h以上。與一般炎癥因子比較，PCT的峰值時間持續(xù)較長〔5，6〕。這有助于PCT作為炎癥檢測物質(zhì)。長久以來，CRP是臨床常見炎癥標(biāo)志物。但是非細菌感染時CRP的含量也會升高。而且大量研究表明，CRP對疾病的病情和預(yù)后能力的評價并不一致〔7，8〕。國外的研究指出嚴重膿毒癥的CRP水平可能低于膿毒癥，表明CRP水平不能反映膿毒癥的嚴重程度〔9～11〕。CRP在機體受到刺激后12～24 h才開始升高，遠不如PCT敏感。

與其他損傷一樣，腦外傷引發(fā)急性病理反應(yīng)是導(dǎo)致炎癥細胞因子升高的原因。本研究顯示，與健康人群比較，腦外傷患者在入院時血PCT含量就顯著增高，PCT高值組患者更容易導(dǎo)致感染。2001年國際膿毒癥會議已把PCT作為膿毒癥診斷指標(biāo)之一〔12，13〕。多項研究表明PCT持續(xù)明顯升高不僅是感染的直接反應(yīng)，而且還促使了疾病的發(fā)生和不良預(yù)后〔14，15〕。本研究提示，PCT對腦外傷后病情嚴重程度有很好的獨立預(yù)測價值。

腦外傷病情如果較為嚴重，容易引發(fā)SIRS及局部細菌或真菌感染，與早期的膿毒血癥類似，鑒別診斷較難。本研究發(fā)現(xiàn)入院高PCT值更傾向于發(fā)生感染。因此，PCT含量可作為早期的警報信號。

本研究通過多時間點的檢測，發(fā)現(xiàn)腦外傷患者血PCT含量呈現(xiàn)一定變化趨勢。PCT含量先升高后逐漸降低后再次升高的趨勢。第一個峰值可能與機體的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，后一個峰值可能與抗生素的提前運用有關(guān)。因此，不少研究者支持PCT含量的檢測可作為抗生素使用效果指證。與CRP比較，本研究結(jié)果提示，PCT雖然也是初期升高，但是兩者的時間窗不一樣。PCT升高的快，降低的也快，而CRP反應(yīng)較慢，降低時間更長。這說明PCT具有更為敏感的預(yù)測作用。

綜上所述，腦外傷患者PCT含量顯著增高，快速到達峰值后出現(xiàn)較快回落。這一特點與患者腦損害有密切關(guān)系。與傳統(tǒng)CRP比較，PCT具有更好早期預(yù)測價值，而且動態(tài)監(jiān)測能有效指導(dǎo)抗生素使用。在預(yù)測感染和4 w內(nèi)死亡率方面，入院PCT含量是獨立危險因素，具有很好的預(yù)測價值。

1 Kourbeti IS，Vakis AF，Papadakis JA，etal.Infections in traumatic brain injury patients〔J〕.Clin Microbiol Infect，2012;18(4):359-64.

2 Castelli GP，Pognani C，Cita M，etal.Procalcitonin as a prognostic and diagnostic tool for septic complications after major trauma〔J〕.Crit Care Med，2009；37(6)：1845-9.

3 Sauerland S，Hensler T，Bouillon B，etal.Plasma levels of procalcitonin and neopterin in multiple trauma patients with or without brain injury〔J〕.J Neurotrauma，2003；20(10)：953-60.

4 費愛華，潘曙明，劉鳴陳.降鈣素原對腦損傷并多器官功能障礙綜合征的預(yù)測價值〔J〕.中華實用診斷與治療雜志，2011；25(9)：873-5.

5 章 翔，程 崗.創(chuàng)傷性腦損傷炎癥反應(yīng)研究進展〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2011；27(3)：193-6.

6 Heyland DK，Johnson AP，Reynolds SC，etal.Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting; a systematic review and an economic evaluation〔J〕.Crit Care Med，2011;39(7):1792-9.

7 Mitaka C.Clinical laboratory differentiation of infectious versus non-infectious Systemic inflammatory response syndrome〔J〕.Clin Chim Acta，2005；351(1-2)：17-29.

8 Schuetz P，Christ-Crain M，Huber AR，etal.Long-term stability of procalcitonin in frozen samples and comparison of Kryptor and VIDAS automated immunoassays〔J〕.Clin Biochem，2010；43(3)：341-4.

9 Maniaci V，Dauber A，Weiss S，etal.Procalcitonin in young febrile infants for the detection of serious bacterial infections〔J〕. Pediatrics，2008；122(4)：701-10.

10 Dubos F，Korczowski B，Aygun DA，etal.Serum procalcitonin level and other biological markers to distinguish between bacterial and aseptic meningitis in children; a European multicenter case cohort study〔J〕.Arch Pediatr Adolesc Med，2008；162(12)：1157-63.

11 Bell K，Wattie M，Byth K，etal.Procalcitonin：a marker of bacteraemia in SIRS〔J〕.Anaesth Intensive Care，2003；31(6)：629-36.

12 Simon L，Gauvin F，Amre DK，etal.Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Clin Infect Dis，2004；39(2)：206-17.

13 Uzzan B，Cohen R，Nicolas P，etal.Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Crit Care Med，2006；34(7)：1996-2003.

14 Tang BM，Eslick GD，Craig JC，etal.Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients：systematic review and meta-analysis〔J〕.Lancet Infect Dis，2007；7(3)：210-7.

15 Wanner GA，Keel M，Steckholzer U，etal.Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury，sepsis，organ failure and mortality in injured patients〔J〕.Crit Care Med，2000；28(4)：950-7.

〔2015-03-15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

李伯和(1964-)，男，主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷、腦出血、腦血管介入治療研究。

黃宜生(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷、腦出血治療研究。

R651

A

1005-9202(2016)21-5394-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.083