楊 春

保留括約肌掛線(xiàn)法治療復(fù)雜性肛瘺患者的臨床效果觀(guān)察

楊 春

目的 探討保留括約肌掛線(xiàn)法治療復(fù)雜性肛瘺患者的臨床效果。方法 選取2014年10月至2015年10月沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院收治的100例復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各50例。對(duì)照組患者行瘺管切除術(shù)，觀(guān)察組患者采用保留括約肌掛線(xiàn)法進(jìn)行治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀(guān)察組與對(duì)照組患者的治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.344，P＞0.05）；兩組創(chuàng)口愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.576，P＞0.05）；兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組患者后遺癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 瘺管切除術(shù)和保留括約肌掛線(xiàn)法在復(fù)雜性肛瘺治療中均有一定療效，但保留括約肌掛線(xiàn)法可減少術(shù)后后遺癥發(fā)生率，最大限度地保留括約肌結(jié)構(gòu)，也可保留患者肛門(mén)生理功能。

復(fù)雜性肛瘺；保留括約肌掛線(xiàn)法；瘺管切除；臨床療效

肛瘺屬于肛腸外科常見(jiàn)疾病之一，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，其患病率為8.6/10萬(wàn)人[1]。其中，男性發(fā)病率高出女性2倍，在肛腸外科中，肛瘺患者占2%左右[2]。采取手術(shù)方式治療肛瘺的關(guān)鍵是術(shù)前明確瘺管行走路徑以及內(nèi)口位置，該過(guò)程在一定程度上決定了復(fù)雜性肛瘺的臨床療效。在復(fù)雜性肛瘺治療中，以盡可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，保留肛門(mén)正常功能為治療目標(biāo)。近年來(lái)，相關(guān)報(bào)道顯示，臨床治療復(fù)雜性肛瘺的效果并不理想[2]。本研究就保留括約肌掛線(xiàn)法治療復(fù)雜性肛瘺患者的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月至2015年10月我院收治的100例復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合《外科學(xué)》中復(fù)雜性肛瘺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為首次接受外科治療；均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)要求，均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身性疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥；單純性肛瘺；哺乳期或妊娠期。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀(guān)察組，各50例。觀(guān)察組患者中，女20例，男30例，年齡26～57歲，平均（42±9）歲，低位肛瘺22例，高位肛瘺28例；對(duì)照組患者中，女19例，

男31例，年齡27～59歲，平均（42±10）歲，低位肛瘺20例，高位肛瘺30例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀(guān)察組 保留括約肌掛線(xiàn)法：患者取側(cè)臥位，骶管麻醉完成后，先行肛門(mén)鏡檢和組織染色，確定手術(shù)區(qū)域，設(shè)計(jì)內(nèi)口位置及走向，在括約肌周?chē)龊脴?biāo)記。內(nèi)口對(duì)應(yīng)肛緣外側(cè)做發(fā)射狀人造外口，行走路線(xiàn)保持一致。由外口至內(nèi)，利用探針探查，齒線(xiàn)上方5 mm切開(kāi)放射狀切口（肛瘺部位高者，內(nèi)口進(jìn)入探查操作），分離黏膜、肌肉層，切除感染灶。術(shù)中，需要注意保護(hù)患者括約肌，搔刮、切除同上。對(duì)肛周組織做適當(dāng)保護(hù)，造瘺建立瘺管支管，檢查引流情況，是否形成良好的對(duì)口引流作用，對(duì)外口、支管進(jìn)行探查，并做小切口數(shù)個(gè)，感染灶需徹底清理，置入引流管，關(guān)閉切口，留下瘺口。術(shù)后采用0.5%甲硝唑溶液每日沖洗引流管及瘺管，定時(shí)換藥，直至患者創(chuàng)口愈合。術(shù)后，常規(guī)采用抗生素治療，每日檢查引流情況。

1.2.2 對(duì)照組 瘺管切除術(shù)：術(shù)前檢查、麻醉方法、體位選取等同觀(guān)察組。術(shù)中作放射狀切口，分離切開(kāi)內(nèi)外括約肌皮下、管道，將橡皮筋掛至相應(yīng)部位，然后采取結(jié)扎處理，其他操作同觀(guān)察組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、創(chuàng)口愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)情況、后遺癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：治療后，創(chuàng)面消失，臨床癥狀基本消失；顯效：治療后，無(wú)明顯創(chuàng)面，瘺口感染癥狀明顯緩解，肛周較濕，出現(xiàn)癢感；有效：治療后，創(chuàng)面并未愈合，患者腫脹、疼痛、流膿等癥狀有所改善，瘙癢癥狀明顯緩解；無(wú)效：治療后，患者相關(guān)癥狀未見(jiàn)改善。治愈率（%）=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。本研究患者均隨訪(fǎng)半年以上，隨訪(fǎng)期間，原本肛瘺未復(fù)發(fā)，且無(wú)肛門(mén)失禁情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀(guān)察組與對(duì)照組患者的治愈率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.344，P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 創(chuàng)口愈合時(shí)間比較 觀(guān)察組患者創(chuàng)口愈合時(shí)間為（20±6）d，對(duì)照組患者創(chuàng)口愈合時(shí)間為（19±6）d，兩組患者的創(chuàng)口愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.576，P＞0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)率、后遺癥發(fā)生率比較 兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組患者后遺癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)率、后遺癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

復(fù)雜性肛瘺以肛旁流膿、肛門(mén)潮濕瘙癢以及肛周膿腫等為主要臨床表現(xiàn)，病情纏綿遷延不愈。目前，復(fù)雜性肛瘺的發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上主要從上皮細(xì)胞致病學(xué)說(shuō)、中央間隙感染學(xué)說(shuō)、肛隱窩感染學(xué)說(shuō)等不同角度出發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)性肛瘺發(fā)病機(jī)制進(jìn)行闡述，為臨床治療提供參考。較為常用的檢查方法有：①影像學(xué)檢查，主要包括磁共振成像（MRI）、超聲、X線(xiàn)檢查。②肛門(mén)指檢。在國(guó)內(nèi)肛腸外科門(mén)診中，肛門(mén)指檢是應(yīng)用較為普遍的一種檢查方法，無(wú)需使用特殊檢查器械。但肛門(mén)指檢是一種經(jīng)驗(yàn)性較強(qiáng)的檢測(cè)手段，對(duì)于檢查醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，需要多年積累的觸感、力度等方面經(jīng)驗(yàn)，逐漸掌握檢驗(yàn)的方法。而這一點(diǎn)也從側(cè)面被證實(shí)，從業(yè)時(shí)間11～30年醫(yī)師指檢準(zhǔn)確率高達(dá)99.7%，而從業(yè)5～10年內(nèi)的醫(yī)師準(zhǔn)確率僅為50.6%～78.7%。③探針檢查。作為應(yīng)用簡(jiǎn)單、便捷的檢驗(yàn)工具，其應(yīng)用極為廣泛，是通過(guò)探針確定肛瘺瘺管行走路徑，并利用所羅門(mén)定律對(duì)內(nèi)口部位進(jìn)行評(píng)估的一種方法，也可配合肛門(mén)鏡確定內(nèi)口位置。

在治療肛瘺各種方法中，外科手術(shù)是較為有效的治療方法。掛線(xiàn)法是治療肛瘺的一種傳統(tǒng)方法，其通過(guò)掛線(xiàn)機(jī)械切割組織，能在一定時(shí)間內(nèi)切開(kāi)括約肌與瘺管，防止引發(fā)肛門(mén)失禁等癥狀。但需注意的是，傳統(tǒng)治療方法適應(yīng)證較少僅局限于單純性肛瘺，而對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的治療效果并不理想。相關(guān)資料研究顯示，對(duì)于復(fù)雜性肛瘺患者，首次采取手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率可達(dá)44%左右，在復(fù)發(fā)患者中，行二次手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率在14.0%左右。同時(shí)，手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，易引發(fā)各種后遺癥，例如肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁等[5-7]。

保留括約肌掛線(xiàn)法治療原理為：清除原發(fā)病灶以清源；降低內(nèi)口壓力以促進(jìn)瘺管閉合；清創(chuàng)并充分引流，防止復(fù)發(fā)。在傳統(tǒng)掛線(xiàn)法基礎(chǔ)上做進(jìn)一步

改進(jìn)的保留括約肌掛線(xiàn)法治療復(fù)雜性肛瘺具有明顯優(yōu)勢(shì)：①內(nèi)口移位。在肛瘺治療過(guò)程中，傳統(tǒng)掛線(xiàn)法需充分敞開(kāi)內(nèi)口與瘺管，雖然短期內(nèi)具有較高治愈率，但會(huì)對(duì)括約肌造成損傷，易傷及括約肌肌張力，導(dǎo)致收縮、舒張等功能受限，無(wú)法發(fā)揮肛門(mén)正常功能，進(jìn)而影響患者生命質(zhì)量。保留括約肌掛線(xiàn)法則保留了括約肌的基本解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，對(duì)肌張力影響較少，基本確保了術(shù)后患者肛門(mén)的正常功能，在提高臨床治愈率的同時(shí)，還能降低復(fù)發(fā)率。②對(duì)口引流。傳統(tǒng)掛線(xiàn)法主要是通過(guò)切開(kāi)肛瘺瘺管，從而達(dá)到治療目的，所以會(huì)損傷周?chē)M織，術(shù)后會(huì)導(dǎo)致畸形、肛門(mén)移位等。保留括約肌掛線(xiàn)主要目的為保護(hù)肛周組織，同時(shí)造瘺建立瘺管支管，從而達(dá)到引流效果。對(duì)口引流作用增強(qiáng)了引流壓力，使引流更為徹底，可有效避免腔內(nèi)感染發(fā)生，便于術(shù)后切口愈合。③保留括約肌功能。保留括約肌掛線(xiàn)法最大限度保留了括約肌功能，師源和師常成[8]研究發(fā)現(xiàn)，雖然瘺管切除術(shù)、保留括約肌掛線(xiàn)法在復(fù)雜性肛瘺治療中均有明顯效果，但保留括約肌掛線(xiàn)法可減少術(shù)后后遺癥發(fā)生，保留肛門(mén)生理功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治愈率、創(chuàng)口愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀(guān)察組患者后遺癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。提示瘺管切除術(shù)和保留括約肌掛線(xiàn)法均有一定療效，均可用于復(fù)雜性肛瘺治療，但保留括約肌掛線(xiàn)法后遺癥較少。

綜上所述，在復(fù)雜性肛瘺治療中，瘺管切除術(shù)和保留括約肌掛線(xiàn)法效果均較為理想，但保留括約肌掛線(xiàn)法術(shù)后可保留患者肛門(mén)功能，降低術(shù)后后遺癥發(fā)生率，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然，保留括約肌掛線(xiàn)法治療復(fù)雜性肛瘺治療療效理想，但是該療法需嚴(yán)格做好術(shù)前評(píng)估，針對(duì)患者病情制訂最佳治療方法，認(rèn)真遵守診療步驟，掌握適應(yīng)證和禁忌證，以及注意事項(xiàng)，臨床工作做到嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，提高醫(yī)療質(zhì)量，避免術(shù)后并發(fā)癥等不良事件發(fā)生。

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R657.1+6

A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.11.045

沈陽(yáng)市肛腸醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110002