宋旗，張家衡

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳甲外科，湖北 武漢 43002)

劉春萍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，湖北 武漢 430056)

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甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃319例臨床分析

宋旗，張家衡

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳甲外科，湖北 武漢 43002)

劉春萍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，湖北 武漢 430056)

目的：探討甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)不同手術(shù)方式的意義。方法：回顧性分析2011年9月至2014年12月間接受手術(shù)的甲狀腺乳頭狀微小癌319例患者臨床資料。按手術(shù)切除淋巴結(jié)范圍不同，分為A組：98例，行甲狀腺全切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；B組：187例，行甲狀腺全切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；C組：34例，僅行甲狀腺全切除或近全切除術(shù)。比較不同組間患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的差異。結(jié)果：永久性聲帶麻痹和甲狀旁腺功能低下在B組的發(fā)生率分別為1.1%、1.6%，在A組和C組均為0。暫時(shí)性聲帶麻痹的發(fā)生率A組、B組分別為7.1%、8.0%，比C組的2.9%要高。暫時(shí)性低鈣的發(fā)生率A、B、C組分別為18.4%、34.2%和5.9%。各組隨訪期內(nèi)無死亡病例，A組出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，B組出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移1例，C組無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論：手術(shù)清掃的范圍越大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率就越高，尤其是暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下。預(yù)防性淋巴結(jié)清掃手術(shù)可以結(jié)合患者癌灶的臨床病理特征選擇單側(cè)或者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

甲狀腺乳頭狀微小癌；淋巴轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)清掃；中央?yún)^(qū)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，普遍生長緩慢，預(yù)后良好。它的一個(gè)顯著特征是易于轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率取決于不同的檢查方法，觸診可以檢出5%～10%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲可以將這一比率提高到30%。如果常規(guī)切除淋巴結(jié)，普通組織病理切片檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)20%～50%的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但是若更細(xì)致的切片，高達(dá)90%的患者可以發(fā)現(xiàn)有微小轉(zhuǎn)移[1]。目前已經(jīng)明確，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PTC患者的腫瘤持續(xù)存在和復(fù)發(fā)有明顯關(guān)系[2]。

微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)是指腺體內(nèi)病灶最大直徑≤10mm的甲狀腺癌，對于有沒有包膜外浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并無限定。甲狀腺乳頭狀微小癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)可以單發(fā)，也可以是多灶性，有包膜侵犯及腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能，而且可以出現(xiàn)早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。與PTMC手術(shù)有關(guān)的頸部淋巴結(jié)一般分為兩大區(qū)域，中央?yún)^(qū)(central lymph node，CLN)和頸側(cè)區(qū)(lateral neck lymph node)。對于頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)，現(xiàn)在普遍接受的觀點(diǎn)是，如果術(shù)前或術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，就應(yīng)該施行治療性淋巴結(jié)清掃術(shù)，若沒有轉(zhuǎn)移的證據(jù)，預(yù)防性清掃是沒有必要的[4]。對于CLN，治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(central lymph node dissection，CLND)也沒有太大分歧，爭論的焦點(diǎn)集中在預(yù)防性CLND手術(shù)上。CLND能否改善PTMC患者的預(yù)后，會(huì)不會(huì)增加手術(shù)后并發(fā)癥，特別是喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，由于缺乏大樣本的前瞻性研究，目前尚不能取得一致意見?，F(xiàn)總結(jié)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的PTMC患者，分析不同淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式的意義。

1 對象與方法

1.1 對象

2011年9月至2014年12月間，兩院手術(shù)治療的甲狀腺癌患者2257例。選擇符合以下條件的患者：①術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí)是甲狀腺乳頭狀癌；②腫瘤最大直徑≤10mm；③術(shù)前沒有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)證據(jù), 頸淋巴結(jié)陰性的診斷參考Kowalski等[5]提出的頸淋巴結(jié)臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。并排除有以下情況之一者：①既往有甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)史；②術(shù)前有血鈣、磷濃度異常；③術(shù)前喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶活動(dòng)異常；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯，為清除病灶而行喉返神經(jīng)切除；⑤施行了頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)；⑥隨訪失去聯(lián)系。入選病例共319例，其中男33例，女286例。年齡19～69歲，平均年齡48.7歲。病理證實(shí)雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌37例，其余均為單側(cè)癌。

1.2 手術(shù)方式

表1 各組患者一般情況比較

CLN也就是Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，其外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)側(cè)緣，上界為舌骨，下界為胸骨切跡。同側(cè)CLN切除即切除同側(cè)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)，雙側(cè)CLND即切除雙側(cè)氣管旁和氣管前淋巴結(jié)[6]。根據(jù)手術(shù)切除淋巴結(jié)范圍不同，分為A組(98例)：術(shù)前或術(shù)中確診為PTMC，術(shù)中懷疑CLN有轉(zhuǎn)移，但證據(jù)不足(無術(shù)前淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)或術(shù)中快速冰凍切片病檢支持)，僅行甲狀腺全切除+同側(cè)CLN切除；B組(187例)：術(shù)中證實(shí)CLN有轉(zhuǎn)移、雙側(cè)腺葉PTMC或者腫瘤有較明顯的包膜外侵犯，行甲狀腺全切除+雙側(cè)CLND；C組(34例)：因良性疾病行甲狀腺全切除或近全切除手術(shù)，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)合并PTMC，未行CLN切除。各組患者情況比較見表1。

在切除甲狀腺時(shí)，按精細(xì)化被膜解剖法，不強(qiáng)行要求暴露喉返神經(jīng)全程，初步判斷、標(biāo)記雙側(cè)甲狀旁腺的位置，保護(hù)好其血供。切除一側(cè)氣管旁淋巴結(jié)時(shí)，要求全程顯露喉返神經(jīng)，加以保護(hù)。至少暴露該側(cè)上甲狀旁腺并確認(rèn)血供完好，該側(cè)下甲狀旁腺應(yīng)盡量避免損傷血供和誤切。對于完全失去血供和誤切的甲狀旁腺經(jīng)術(shù)中病檢證實(shí)后均自體移植到同側(cè)胸鎖乳突肌或頸前肌中。

1.3 術(shù)后治療和隨訪

記錄CLN轉(zhuǎn)移數(shù)目。復(fù)查血鈣濃度和甲狀旁腺激素濃度，有低鈣癥狀的給予鈣劑和維生素D治療。暫時(shí)性低鈣是指術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)血鈣濃度小于2.0mmol/L(正常范圍：2.10～2.58 mmol/L)，能自行恢復(fù)正常者。永久性低鈣為超過6個(gè)月仍持續(xù)需要補(bǔ)充鈣劑和維生素D者。術(shù)后有聲音改變者行喉鏡檢查，暫時(shí)性聲帶麻痹是指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)聲帶正常運(yùn)動(dòng)，超過6個(gè)月未能恢復(fù)正常者為永久性聲帶麻痹[7]。病檢證明有包膜外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后給予I131治療。內(nèi)分泌治療常規(guī)口服優(yōu)甲樂，根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整劑量，將促甲狀腺素(TSH)控制在低水平。隨訪至少每年一次，包括體檢、超聲、測甲狀腺球蛋白(Tg)濃度等。對于I131消融過的患者，如果Tg濃度上升，行CT、MRI、骨掃描、I131全身掃描等確定是否復(fù)發(fā)及位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

以45歲為界，3組患者年齡構(gòu)成沒有明顯差異。在腫瘤大小比較上，A組和B組之間，以及這兩組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前診斷為良性甲狀腺疾病，術(shù)前超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)、術(shù)中未能引起醫(yī)生懷疑惡性的結(jié)節(jié)，在術(shù)后病理檢查中證實(shí)的微小癌(有學(xué)者稱之為偶發(fā)癌[8])，本組資料顯示C組偶發(fā)癌病灶普遍較小。A組患者術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)癌灶突破腺體包膜，但術(shù)后常規(guī)病檢仍發(fā)現(xiàn)有4.1%(4/98)患者突破腺體包膜，C組患者中也有2.9%(1/34)突破腺體包膜，但是與B組10.7%(20/187)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后常規(guī)病檢檢出有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的患者比例，A組為29.6%(29/98)，B組為47.6%(89/187)，與文獻(xiàn)報(bào)道的比例接近[1,3]。PTMC的癌灶雖然較小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例卻不低。

手術(shù)后并發(fā)癥的比較中，永久性聲帶麻痹和甲狀旁腺功能低下在A組和C組均為0，B組這兩個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率分別為1.1%(2/187)、1.6%(3/187)。暫時(shí)性聲帶麻痹的發(fā)生率A組、B組分別為7.1%、8.0%，比C組的2.9%要高。暫時(shí)性低鈣的發(fā)生率A、B、C組分別為18.4%(18/98)、34.2%(64/187)和5.9%(2/34)，手術(shù)切除范圍越大，暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率就越高。

隨訪時(shí)間20～59月，期間無死亡病例。A組1例患者同側(cè)CLN 病檢有2枚轉(zhuǎn)移，28月后同側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)增大，手術(shù)切除證實(shí)為轉(zhuǎn)移，術(shù)后健康存活。B組3例出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)或I131治療后病灶消退。這4例患者均有>1枚CLN轉(zhuǎn)移，其中2例為雙側(cè)PTMC，2例突破腺體包膜。C組無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病例。粗略來看，B組復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病例數(shù)較多，這可能與我們分組的選擇偏差有關(guān)，考慮到PTMC的良好預(yù)后，我們短時(shí)間的隨訪尚不足以說明存在差異。

3 討論

美國國立癌癥研究所的數(shù)據(jù)顯示，從1973年到2002年，甲狀腺乳頭狀癌的年發(fā)病率增加了2倍以上，這一上升趨勢目前仍未改變[9]。隨著超聲和超聲引導(dǎo)下FNAC技術(shù)發(fā)展和推廣，檢出的乳頭狀癌中微小癌所占的比例也逐漸加大，由30%上升到39.5%、42%。在某些醫(yī)院，上世紀(jì)六、七十年代PTMC手術(shù)只占所有甲狀腺癌手術(shù)的5%，到了九十年代，這一比例已經(jīng)是22%[10,11]。意大利比薩大學(xué)的Miccoli統(tǒng)計(jì)了2000年到2005年手術(shù)的PTC患者2766例，其中PTMC1305例，高達(dá)47.1%[12]。雖然有少部分學(xué)者試驗(yàn)不手術(shù)、密切觀察的方法治療PTMC[13]，但是常規(guī)的治療方法還是手術(shù)。PTMC已經(jīng)成為臨床工作中最主要的研究對象，但是關(guān)于初次手術(shù)的切除范圍和術(shù)后輔助核素治療等一直爭議不斷。由于缺乏有說服力的Ⅰ類研究證據(jù)，新版ATA指南中對這些爭議也沒有給出明確的結(jié)論[14]。

PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很常見，發(fā)生率從20%到90%不等，一般認(rèn)為大約2/3的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通常，醫(yī)生將CLN認(rèn)作甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，而將側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)認(rèn)作第二站。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，PTC局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只會(huì)增加局部復(fù)發(fā)率，對生存率沒有影響[15]。在AMES、AGES、MACIS等甲狀腺癌預(yù)后評分系統(tǒng)中，都不計(jì)入局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。近幾年報(bào)道的研究數(shù)據(jù)正在改變以前的觀點(diǎn)，已經(jīng)有多個(gè)大樣本的研究表明，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會(huì)增加患者的死亡率[7]。許多外科醫(yī)生對淋巴結(jié)清掃變得積極了，特別是采取預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。這是因?yàn)橐环矫?，CLN多較細(xì)小，前方有甲狀腺腺體遮擋，而且緊挨著氣管，術(shù)前的多種臨床檢查手段對判斷其有無轉(zhuǎn)移很困難。到目前為止，還沒有值得信賴的微小侵襲方法在術(shù)中可以查出所有的轉(zhuǎn)移灶。另一方面，在甲狀腺全切除手術(shù)后行CLN清掃并不需要延長切口，不明顯增加患者的痛苦。而CLN復(fù)發(fā)常侵犯氣管、大血管、喉返神經(jīng)，比頸側(cè)區(qū)復(fù)發(fā)治療起來更困難、更復(fù)雜。再者，最近的AJCC TNM分期中，45歲以上的甲狀腺乳頭狀癌患者若有CLN轉(zhuǎn)移，其分期就從Ⅰ期或Ⅱ期躍升至Ⅲ期，患者就可能需要輔以放射性碘治療，還能從TSH抑制治療中獲益。如果淋巴結(jié)中未見轉(zhuǎn)移，低風(fēng)險(xiǎn)的患者就不需要放射性碘治療和TSH抑制治療。所以，很多甲狀腺?？漆t(yī)療單位在PTC初次手術(shù)時(shí)，就常規(guī)施行CLN清掃手術(shù)。

手術(shù)切除范圍的擴(kuò)大勢必帶來更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)行CLN清掃手術(shù)就必須考慮喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下的問題。對于一名有經(jīng)驗(yàn)的甲狀腺外科醫(yī)生來說，手術(shù)中人為損傷喉返神經(jīng)的幾率很低，大部分文獻(xiàn)認(rèn)為，甲狀腺全切除術(shù)后永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率只有1%～2%。同時(shí)，文獻(xiàn)也報(bào)道，甲狀腺癌手術(shù)清掃CLN同單純甲狀腺全切除術(shù)相比較，喉返神經(jīng)的損傷發(fā)生率無明顯差異[15～17]。影響手術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率高低的主要不是手術(shù)方式，而是手術(shù)技術(shù)。本資料A組和C組患者永久性聲帶麻痹的發(fā)生率均為0%，B組患者中2例出現(xiàn)永久性聲帶麻痹，發(fā)生率為1.1%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著甲狀腺全切除術(shù)的普及以及手術(shù)技巧的不斷完善，醫(yī)生手術(shù)過程中主要的保護(hù)對象已經(jīng)從喉返神經(jīng)變?yōu)榧谞钆韵?。與喉返神經(jīng)損傷不同，手術(shù)范圍對甲狀旁腺功能低下的影響明顯要大。甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，甲狀腺全切除+CLND手術(shù)比僅行甲狀腺全切除術(shù)高，雙側(cè)CLN清掃術(shù)比單側(cè)CLN清掃術(shù)高，這樣的研究數(shù)據(jù)較多[18～20]。本資料中，A組發(fā)生暫時(shí)性低鈣的比例為18.4%(18/98)，B組為34.2%(64/187)，C組為5.9%(2/34)。與C組比較，A組P<0.05，B組P<0.01，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再比較A組和B組，χ2=5.03，P<0.05，提示手術(shù)清掃范圍越大，甲狀旁腺功能受影響越嚴(yán)重。A組和C組無永久性低鈣發(fā)生，B組的發(fā)生率為1.6%(3/187)。雖然在組間比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們?nèi)园l(fā)現(xiàn)B組發(fā)生這類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高于A組，值得我們注意。

PTMC預(yù)后良好，絕大多數(shù)患者可以通過手術(shù)治愈。患者長期存活，對生活質(zhì)量的要求就比一般的惡性腫瘤更高。如果在沒有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的情況下，對PTMC患者施行CLND手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下，患者長期甚至終身不能脫離維生素D和鈣劑治療，手術(shù)就是失敗。避免出現(xiàn)不必要的手術(shù)并發(fā)癥的一個(gè)積極策略就是準(zhǔn)確的評估淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，通過尋找淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象來指導(dǎo)手術(shù)切除的范圍。有些學(xué)者建議將PTMC進(jìn)一步細(xì)分為≤5mm和>5mm，兩者在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(13%vs59%)和腺體外浸潤(3%vs10%)的發(fā)生率上有明顯區(qū)別[21,22]。Lim等研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于45歲、男性、高M(jìn)ACIS評分、瘤體大于5mm、多原發(fā)灶、腫瘤位于腺葉下極、淋巴血管侵犯或包膜侵犯的PTMC患者同側(cè)CLN轉(zhuǎn)移幾率較高[23]。在Mercante的研究中，經(jīng)多變量分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤侵犯甲狀腺旁組織和腫瘤侵犯腺體包膜都是影響PTMC持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的因素[24]。學(xué)者們試圖發(fā)現(xiàn)CLN轉(zhuǎn)移的規(guī)律，通過已經(jīng)掌握的臨床病理數(shù)據(jù)，得出CLN清掃手術(shù)的合理指征。筆者采納了上述研究中的一些結(jié)論，對于確診為單側(cè)PTMC的患者，只要術(shù)中懷疑淋巴結(jié)可能有轉(zhuǎn)移，我們就行單側(cè)CLND手術(shù)。若具有雙側(cè)腺葉癌灶、突破腺體包膜甚至侵犯腺體周圍組織，或證實(shí)有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床病理特征者，就行雙側(cè)CLND手術(shù)。在隨訪期間，B組復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移病例數(shù)相對較多，顯示出具有這些臨床病理特征的PTMC預(yù)后可能較差。

因?yàn)殡p側(cè)CLND會(huì)導(dǎo)致更高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，我們除了提高手術(shù)技能以外，還需要鑒別出哪些患者能從雙側(cè)CLND手術(shù)中獲益，這一點(diǎn)對于施行預(yù)防性CLND手術(shù)尤其重要。本文的B組中部分患者為術(shù)中明確診斷CLN有轉(zhuǎn)移，手術(shù)為治療性雙側(cè)CLND。另外一部分患者術(shù)中沒有明確CLN轉(zhuǎn)移，但是患者具有其它可能導(dǎo)致較差預(yù)后的臨床病理特征，施行的是預(yù)防性雙側(cè)CLND。

對于預(yù)防性CLND手術(shù)意義的爭論遠(yuǎn)還沒有結(jié)束，在支持的一方中，又有預(yù)防性單側(cè)CLND和預(yù)防性雙側(cè)CLND的爭論。Moo等報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性研究，116例PTC患者，癌灶≤10mm者沒有出現(xiàn)雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌灶>10mm者31%有雙側(cè)轉(zhuǎn)移。對于癌灶≤10mm者，同側(cè)CND就足夠了[25]。Ito等認(rèn)為，局限于一側(cè)腺葉的PTMC，對側(cè)CLN轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為8.1%，預(yù)防性切除對側(cè)CLN并沒有改善患者的DFS[26]。Barczyn′ski回顧640例患者，通過評價(jià)總生存率和局部控制率，得出結(jié)論，建議所有的PTC患者行預(yù)防性雙側(cè)CLND[7]。Hartl等最近總結(jié)，要是為了分期，常規(guī)雙側(cè)預(yù)防性CLND更好[27]?？紤]到雙側(cè)CLND對患者甲狀旁腺功能的影響，本文采取的是結(jié)合患者臨床病理特征進(jìn)行綜合評價(jià)的策略，選擇具有較差臨床病理特征的患者施行雙側(cè)CLND手術(shù)。這還需要進(jìn)一步隨訪觀察不同手術(shù)方式對患者遠(yuǎn)期的生存率和局部復(fù)發(fā)率的影響。

曾經(jīng)，學(xué)者們對于甲狀腺全切除術(shù)治療PTC的有效性和風(fēng)險(xiǎn)爭論了數(shù)十年。直到2007年，Bilimoria的研究結(jié)果出現(xiàn)，共有52173例患者納入研究，結(jié)論是對于≥1cm的PTC，甲狀腺全切除術(shù)比腺葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率更低、生存率顯著升高[28]。這才使關(guān)于甲狀腺全切除術(shù)的有效性和安全性的爭議消停下來?，F(xiàn)階段對于CLN清掃手術(shù)意義的爭論讓人不禁想起這一不太久遠(yuǎn)的歷史。我們期待不久的將來再出現(xiàn)像Bilimoria的研究一樣、有說服力的數(shù)據(jù)，為廣大PTMC患者個(gè)體化手術(shù)方式提供理論依據(jù)，在疾病控制和生活質(zhì)量兩方面共同進(jìn)步。

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[編輯] 一凡

2016-09-30

宋旗(1974-)，男，碩士,主治醫(yī)師,主要從事乳腺甲狀腺疾病臨床診治工作，songq107@126.com。

R736.1

A

1673-1409(2016)36-0001-05

[引著格式]宋旗，張家衡，劉春萍. 甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃319例臨床分析[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(36):1～5.