尤利益　潘高云　徐立新　陳登

定量組織速度成像和Tei指數(shù)評價新生兒窒息合并心肌損傷的左心室功能

尤利益潘高云徐立新陳登

目的 探討定量組織速度成像（QTVI）和Tei指數(shù)在評價新生兒窒息合并心肌損傷的左心室功能，指導(dǎo)臨床治療及評估預(yù)后的臨床意義。方法 回顧性36例健康順產(chǎn)新生兒對照組（NN組）和72例新生兒窒息患兒的臨床資料。結(jié)果 NN組、無心肌損傷臨床征象的新生兒窒息組（NA-A組）與有心肌損傷臨床征象的新生兒窒息組（NA-B組）24h內(nèi)常規(guī)超聲心動圖參數(shù)左心房（LA）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室縮短率（FS）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；二尖瓣口血流頻譜E峰、A峰以及E/A在NN組與NA-A組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而NA-B組的E峰和EA與NA-A組、NN組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。NA-B組和NA-A組的Sa、Ea、Ea/Aa均顯著低于NN組（P＜0.01），且NA-B組低于NA-A組（P＜0.01）；Aa在NN組、NA-A組和NA-B組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。NA-B組和NA-A組Tei指數(shù)均顯著高于NN組（P＜0.01），且NA-B組Tei指數(shù)亦顯著高于NA-A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。NA組的E/A、A峰低于NA-B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。NA-C組的Sa、Ea、Ea/Aa以及Tei指數(shù)與NA-B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間Aa比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 通過QTVI及Tei指數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以敏感、準(zhǔn)確的評價新生兒窒息的左心室功能，尤其能提高早期診斷輕度新生兒窒息中且臨床未能發(fā)現(xiàn)的心肌損傷。對提高診斷及評估新生兒窒息合并心肌損傷療效有臨床指導(dǎo)意義。

超聲心動圖描記術(shù) 定量組織速度成像 Tei指數(shù) 窒息，新生兒 心肌損傷 左心室功能

新生兒窒息是新生兒出生后的一種急癥，是目前圍生兒期死亡和兒童致殘的主要原因之一［1-3］。研究顯示，新生兒圍生期窒息致心肌損傷的概率高達20%～51%，部分心肌損傷患兒中仍有9%～21%的病情較嚴(yán)重的會導(dǎo)致心力衰竭［4-5］。目前臨床上診斷心肌損傷根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖以及心肌酶譜等，在早期發(fā)現(xiàn)新生兒窒息合并心肌損傷后左心室功能異常改變方面的敏感性和準(zhǔn)確性不高［6］。定量組織速度成像（QTVI）技術(shù)在成人心臟疾病，尤其是冠心病、心肌病、高血壓等引起心肌運動異常的疾病中運用廣泛，本資料探討新生兒窒息合并心肌損傷對左心室功能的影響以及評估臨床治療療效的應(yīng)用。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 觀察對象為2012年1月至2014年2月本院足月順產(chǎn)新生兒，共108例。其中男57例，女51例，包括健康足月順產(chǎn)新生兒（NN組）36例和新生兒窒息患兒72例，72例新生窒息患兒根據(jù)臨床心肌損傷的臨床表現(xiàn)、心電圖是否存在缺血性改變以及心肌酶譜超過正常值分為無心肌損傷臨床征象的新生兒窒息組（NA-A組）和有心肌損傷臨床征象的新生兒窒息組（NA-B組），每組各36例，NA-B組接受心肌損傷相應(yīng)治療后設(shè)為NA-C組。NA-B組的肌酸激酶（CK）值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）值以及心動圖缺血性改變與NA-A組和NN組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而NA-A組和NN組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒窒息診斷符合世界衛(wèi)生組織通用標(biāo)準(zhǔn)，即Apgar評分，內(nèi)容包括：肌張力、脈搏、皺眉動作即對刺激的反應(yīng)、外貌（膚色）、呼吸，每項0～2分，滿10分者為正常新生兒。新生兒出生后1min的Apgar評分和復(fù)蘇后Apgar評分仍然≤7分，可診斷為新生兒窒息。新生兒窒息后合并心肌損傷診斷較復(fù)雜，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、心動圖缺血性改變、心肌酶譜超過正常值?；純汉喜⑿募p傷的臨床表現(xiàn)與體征：（1）反應(yīng)差、面色蒼白或者青紫、呼吸加快或減慢、哭聲低弱、心音低鈍、心動過緩（＜100次/min）或者心動過速（＞160次/min）。（2）心電圖存在缺血性改變包括異常Q波、ST-T段改變以及缺血性心律失常。（3）心肌酶譜：CK-MB、CK超過正常值（CK-MB＞200IU/ L，CK＞60U/L）。受試者的母親均為適齡的健康婦女，均在本院產(chǎn)前建立檔案以及系統(tǒng)篩查排除新生兒存在先天性心臟病及其它嚴(yán)重先天性疾病，且排除超聲心動圖檢查圖像采集后質(zhì)量不滿意者。受試者的性別、母親孕周均具有均衡性。

2　結(jié)果

2.1各組受試者的常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較 見表1。

2.2各組受試者的QTVI比較 見表2。

表1　各組受試者的常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表1　各組受試者的常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

注：與NN組、NA-A組比較，*P＜0.01，#P＜0.01

組別nLA（mm）LVEDD（mm）IVS（mm）PW（mm）EF（%）FS（%）E（m/s）A（m/s）E/A NN組3610.6±1.017.4±1.03.2±0.23.0±0.169.9±4.239.8±0.70.66±0.040.53±0.061.26±0.15 NA-A組3610.8±0.817.3±0.83.1±0.13.0±0.570.2±3.540.2±3.50.65±0.040.51±0.031.20±0.11 NA-B組3610.2±0.617.3±0.73.2±0.23.0±0.270.1±3.340.1±3.30.58±0.06*#0.52±0.061.08±0.19*# F值3.9950.1621.2770.7910.0350.05129.2741.07611.789 P值0.210.8510.2830.4560.9650.9500.0000.3450.000

表2　各組受試者的QTVI參數(shù)比較（±s）

表2　各組受試者的QTVI參數(shù)比較（±s）

注：與NN組比較，*P＜0.01；與NA-A組比較，#P＜0.01

組別nSa（cm/s）Ea（cm/s）Aa（cm/s）Ea/AaTei指數(shù)NN組365.42±0.125.88±0.135.61±0.141.04±0.020.41±0.01 NA-A組365.19±0.11*5.40±0.16*5.73±0.120.94±0.47*0.44±0.02* NA-B組364.93±0.15*#4.30±0.11*#5.56±0.100.79±0.80*#0.51±0.01*# F值121.8751138.6630.945476.454356.700 P值0.0000.0000.3920.0000.000

2.3NA-B組治療前后的常規(guī)超聲心動圖參數(shù)、心肌酶譜、QTVI參數(shù)比較 見表3～5。

表4　NA-B組治療前后的心肌酶譜比較（±s）

表4　NA-B組治療前后的心肌酶譜比較（±s）

組別nCK（U/L）CK-MB（U/L）NA-B組36735.4±82.5115.0±10.5 NA-C組36146.9±24.946.1±5.8 t值40.94234.356 P值0.0000.000

表5　NA-B組治療前后的QTVI參數(shù)比較（±s）

表5　NA-B組治療前后的QTVI參數(shù)比較（±s）

組別nSa（cm/s）Ea（cm/s）Aa（cm/s）Ea/AaTei指數(shù)NA-B組364.93±0.154.30±0.115.56±0.100.79±0.800.51±0.01 NA-C組365.14±0.195.40±0.125.55±0.101.06±0.020.44±0.01 t值-5.101-38.7001.023-49.30117.118 P值0.0000.0000.3100.0000.000

3　討論

新生兒窒息是否合并心肌損傷以往臨床主要依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、體征、心電圖、常規(guī)超聲心動圖以及心肌酶譜的改變來綜合評價。雖然心肌酶譜在區(qū)別輕度窒息和重度窒息合并心肌損傷以及在新生兒窒息合并心肌損傷治療前后有明顯差異，但是難以發(fā)現(xiàn)臨床上輕度新生兒窒息中合并的心肌損傷，常規(guī)超聲檢查為臨床公認的簡便、無創(chuàng)的檢查方法，而其中的二尖瓣血流頻譜廣泛運用來評價左心室舒張功能，但其結(jié)果較易受多種因素干擾，包括主要的左心室前負荷大小，以及舒張功能減低可出現(xiàn)假性“正?；爆F(xiàn)象［7］。本資料中二尖瓣口血流頻譜E峰、A峰、E/ A以及在NN組和NA-A組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見NA-A組對心肌損傷程度尚輕，二尖瓣口血流頻譜難以區(qū)分。EF是臨床上常用的而且能簡便有效反應(yīng)左心室收縮功能的指標(biāo)，常規(guī)超聲心動圖獲得EF主要是靠M型超聲，測量值主要是環(huán)形肌短軸方向的縮短功能。左心室收縮功能主要還是取決于長軸方向的運動。而本資料中EF難以區(qū)別各組之間的左心室收縮功能的差別，而且EF值均在正常范圍（EF正常值＞55%）。

二尖瓣環(huán)QTVI參數(shù)Sa為左心室肌收縮使房室環(huán)向心尖部運動產(chǎn)生，是反映心肌收縮功能有價值的指標(biāo)。Ea為舒張早期心室肌主動松弛是房室環(huán)遠離心尖部運動產(chǎn)生，因此可以反映心室肌運動做功情況，研究表明心導(dǎo)管測定等容舒張常數(shù)Tau與其高度相關(guān)［8］。Ea是一個可靠的反映舒張功能的指標(biāo)，且與Ea/Aa和二尖瓣血流E/A正相關(guān)。而Aa為舒張晚期心房收縮、心室充盈、心室肌被動擴張使得房室環(huán)再次朝向心底部運動產(chǎn)生，因此反映心室肌做功能力的可靠性不及Ea。Ea/Aa不易受心率、心臟前后負荷等因素的影響，穩(wěn)定性可靠，可以鑒別二尖瓣口血流的假性正?；?。本資料中，反映收縮功能的指標(biāo)二尖瓣環(huán)Sa、Ea、Ea/ Aa在三組中有顯著差異，而且與二尖瓣口血流頻譜比較其在NN組和NA-A組之間也有顯著差異。僅Aa在三組間差異無顯著性。在NA-B組和NA-C組之間也有顯著性差異。

Tei指數(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)超聲心動圖技術(shù)比較，不受舒張性心衰竭時引起的左房壓力負荷增大的影響。由于存在EF正常而收縮功能減低的患者，所以僅靠評價舒張功能的合理性受到質(zhì)疑，因此應(yīng)用Tei指數(shù)應(yīng)用于預(yù)測患兒心肌損傷的發(fā)病率有顯著的價值。Tei指數(shù)可通過傳統(tǒng)的血流方法和QTVI法測量，QTVI測量Tei指數(shù)更加準(zhǔn)確，因為其可在一個心動周期內(nèi)同時記錄所有時間間期，降低了生理情況下心率波動帶來的不準(zhǔn)確性。然而傳統(tǒng)方法中的血流頻譜，易受到左心室前負荷的影響，Tei指數(shù)同樣會因為嚴(yán)重的前負荷而發(fā)生改變，QTVI反映的是心肌本身的運動，能更敏感且準(zhǔn)確的反映室壁功能。另外，QTVI對二維圖像的質(zhì)量要求比傳統(tǒng)血流方法低，適于新生兒窒息患兒的超聲檢查。

組織多普勒Tei指數(shù)同時可以反映新生兒窒息嚴(yán)重程度的指標(biāo)，判斷心臟整體舒張及收縮功能，可用于臨床評價新生兒窒息合并心肌損傷的左心室功能，以及對療效的觀察。

綜上所述，QTVI聯(lián)合Tei指數(shù)的應(yīng)用能更敏感、更準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)早期新生兒窒息對心肌的損害，且能降低臨床對部分輕度新生兒窒息中合并心肌損害的漏診率。對新生兒窒息合并心肌損害的圍產(chǎn)期預(yù)防以及早期干預(yù)和治療更有意義。對新生兒窒息合并心肌損害的治療療效的評價同樣具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

表3　NA-B組治療前后的常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表3　NA-B組治療前后的常規(guī)超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

組別nLA（mm）LVEDD（mm）IVS（mm）PW（m/s）E（cm/s）A（cm/s）E/AEF（%）FS（%）NA-B組3610.2±0.617.3±0.73.2±0.23.0±0.20.58±0.060.52±0.061.08±0.1970.1±3.340.1±3.3 NA-C組3610.1±0.517.2±0.73.1±0.23.0±0.20.56±0.060.47±0.051.06±0.0269.5±3.139.4±3.1 F值0.9520.2411.3030.0001.4313.387-2.8500.7880.930 P值0.3440.8100.1971.0000.1570.0000.0060.4330.356

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Objective To investigate the clinical value of quantitative tissue velocity imagine and Tei index in assessment of left ventricular systolic and diastolic function in the neonate asphyxia combined with myocardial injury and analysis in the evaluation of clinical curative effect. Methods A retrospective review of 36 cases of healthy infants in control group（NN group）and the clinical data of 72 cases of neonatal asphyxia. Results 1.Mitral infow E velocity and E/A were significantly decrased in the NA-B compwere with the NA-A and the contral. There were no significant differences between the 4 groups in other conventional echocardiographic parameters.Sa、Ea、Ea/Aa were significantly decreased in the NA-B compwered with the control，F(xiàn)uthermore，Sa、Ea、Ea/Aa were significantly decreased in the NA-B compwered with the NA-A.the Aa was no significant differences between the 3 groups（NA-A、NA-B、control）.QVTI-derived Tei index were significantly impaired in NA-A，NA-B with those of the contral’s，moreover，it signigicantly increase in the NA-B compwered with the NA-A. 2.Mitral infow E velocity and E/A were significantly increased in the NA-C compwere with the NA-B.There were no significant differences between the 2 groups（NA-B、NA-C）in other conventional echocardiographic parameters.Sa、Ea、Ea/Aa were significantly increased in the NA-C compared with the NA-B. there was no significant differences between the 2 groups for Aa. QVTI-derived Tei index were significantly increased in the NA-Ccompwered with the NA-B. Conclusion QVTI combined with Tei index is a sensitive and accurate tool to evaluate LV function in the full-term neonate asphyxia combined with myocardial injury. To improve the early diagnosis of myocardial injury in asphyxia newborn .and assessment the clinical curative effect.

Echocardiography Quantitative tissue velocity imaging Tei index Asphyxia，Neonatl Myocardial injury Left ventricular function

浙江省溫州市科技局項目（編號：Y20150295）

325000 浙江省溫州市人民醫(yī)院

1.3儀器 采用GE vivid7 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭配備小兒6S心臟探頭，頻率8.0MHz儀器自帶QTVI分析功能。

1.4操作檢查步驟 各組受試者熟睡或平靜呼吸狀態(tài)下，部分較重患兒氣管插管下輔助呼吸條件下進行，患兒均為平臥位，同步連接三聯(lián)心電圖，常規(guī)超聲心動圖檢查，應(yīng)用M型超聲測量左心房（LA）、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室縮短率（FS）；脈沖多普勒測量二尖瓣口血流頻譜，測量E峰和A峰。取穩(wěn)定清晰心尖四腔心切面、心尖三腔心切面、心尖二腔心切面，轉(zhuǎn)入TVI條件，進行3個心動圖周期動態(tài)圖像存儲。

1.5圖像分析 在脫機狀態(tài)下，重新調(diào)取動態(tài)圖像，開啟儀器自帶的Q-anlysis功能對圖像進行分析，需測量三個切面的6個位點，分別為：后間隔、側(cè)壁、前壁、下壁、前間隔、后壁的二尖瓣環(huán)的組織運動速度曲線，測量出這6個位點的左心室收縮期峰值速度（Sa）、左心室舒張早期峰值速度（Ea）以及左心室舒張晚期峰值速度（Aa），每個位點均需測量3個心動周期再取平均值，再計算左心室舒張期舒張早期與左心室舒張晚期峰值速度的比值（Ea/Aa）。同時測量等容收縮和等容舒張時間，其中ICT代表二尖瓣瓣環(huán)瓣葉附著點處側(cè)壁位點Aa波結(jié)束至下一個心動周期Ea波開始的時間間期；IRT代表 Sa波開始至結(jié)束的時間間期，ICT+IRT即為等容收縮期與等容舒張期之和，ET也稱為射血時間。依據(jù)公式Tei=（ICT+IRT）/ET計算Tei指數(shù)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。