陳小鳳

湖北黃石市第五醫(yī)院醫(yī)?？?黃石 435004

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高血壓腦出血術(shù)后再出血的臨床研究

陳小鳳

湖北黃石市第五醫(yī)院醫(yī)保科 黃石 435004

目的 探討高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析我院2012-03-2014-03收治的216例高血壓腦出血患者，對(duì)其中19例術(shù)后再出血患者進(jìn)行影響因素分析，采用Logistic多元逐步回歸分析。結(jié)果 單因素分析顯示，年齡(OR=12.462)、合并糖尿病(OR=2.681)、入院時(shí)GCS評(píng)分(OR=3.722)、口服阿司匹林(OR=2.724)、入院時(shí)舒張壓(OR=4.512)、凝血情況(OR=2.424)、血腫量(OR=12.683)、中線結(jié)構(gòu)移位(OR=3.583)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(OR=3.289)、術(shù)后應(yīng)用甘露醇時(shí)間(OR=4.103)為高血壓腦出血術(shù)后再出血的影響因素。將10個(gè)單危險(xiǎn)因素變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)舒張壓>90 mmHg(OR=12.245)、凝血功能異常(OR=18.946)、血腫量(OR=23.356)、術(shù)后應(yīng)用甘露醇時(shí)間(OR=20.573)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率高，入院時(shí)舒張壓>90 mmHg、凝血功能異常和血腫量>60 mL是再出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極處理對(duì)預(yù)防術(shù)后再出血十分重要。

高血壓腦出血；術(shù)后再出血；危險(xiǎn)因素

高血壓腦出血是一種致病、致殘率很高的疾病，手術(shù)治療作為出血量較大的一種重要治療方法，在一定程度上能降低病死率和提高患者生存質(zhì)量。術(shù)后再出血會(huì)造成手術(shù)失敗，甚至造成患者死亡。本研究通過(guò)觀察高血壓腦出血術(shù)后再出血的影響因素，以期做好各種預(yù)防措施，提高臨床診治水平。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 回顧性分析2012-03—2014-03我院收治的216例高血壓腦出血患者，男124例，女92例；年齡34～83歲，平均(57.2±4.3)歲；高血壓216例，糖尿病72例，冠心病34例；GCS評(píng)分8～11分，平均(9.6±1.3)分；出血部位：皮層下腦葉出血103例，基底核出血67例，其他部位出血46例；血腫量30 ～90 mL，平均(56±12)mL；手術(shù)方式：骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)102例，小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)45例，顱骨鉆孔置管引流術(shù)21例，其他48例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合1995年全國(guó)第4屆腦血管會(huì)議制度的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入患者均手術(shù)治療，均簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除非高血壓腦出血畸形或明顯動(dòng)脈瘤等病變者，排除其他原因引起的高血壓腦出血患者。術(shù)后再出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)無(wú)表情惡化和瞳孔變化情況下復(fù)查頭顱CT顯示原出血部位血腫量增加>20 mL；表情突然惡化，如突然偏癱加重，頭痛加重，骨窗壓力增高，意識(shí)障礙加重等，出現(xiàn)瞳孔散大，引流液變清后突然再次引出大量的新鮮血液，復(fù)查頭顱CT為原出現(xiàn)部位出現(xiàn)血腫。

1．3 方法 在參考相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)《高血壓腦出血術(shù)后再出血的影響因素》調(diào)查表，內(nèi)容包括一般情況和術(shù)前術(shù)中和術(shù)后影響因素，均由1名調(diào)查員提取相關(guān)的資料。

對(duì)術(shù)后再次出血治療上，若血腫量>60 mL，迅速出現(xiàn)昏迷腦疝者則進(jìn)行血腫清除加骨瓣減壓術(shù)，若血腫量為30～60 mL則進(jìn)行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，血腫量根據(jù)CT測(cè)量情況進(jìn)行，并按照多田公式進(jìn)行計(jì)算。方法為血腫最大層面的長(zhǎng)徑和短徑和血腫高度的乘積的一半。

2 結(jié)果

2．1 高血壓腦出血再出血單因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示10個(gè)變量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別是年齡(OR=12.462)、合并糖尿病(OR=2.681)、入院時(shí)GCS評(píng)分(OR=3.722)、口服阿司匹林(OR=2.724)、入院時(shí)舒張壓(OR=4.512)、凝血情況(OR=2.424)、血腫量(OR=12.683)、中線結(jié)構(gòu)移位(OR=3.583)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間(OR=3.289)、術(shù)后應(yīng)用甘露醇時(shí)間(OR=4.103)。見(jiàn)表2。

2．2 高血壓腦出血再出血Logistic多因素分析 將10個(gè)單危險(xiǎn)因素變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)舒張壓>90 mmHg(OR=12.245)、凝血功能異常(OR=18.946)、血腫量(OR=23.356)、術(shù)后應(yīng)用甘露醇時(shí)間(OR=20.573)為獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表3。

表1 高血壓腦出血術(shù)后再出血影響因素賦值

表2 高血壓腦出血再出血單因素Logistic回歸分析

表3 高血壓腦出血再出血多因素Logistic回歸比較

3 討論

高血壓腦出血后血腫會(huì)壓迫周圍腦組織而出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)功能缺失癥狀，病死率較高，一般為50%左右，且逐年升高。通過(guò)手術(shù)治療其病死率能下降20%左右，但術(shù)后再出血仍是一種嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本研究再出血率為8.8%，顯示入院時(shí)舒張壓在90 mmHg以上或者較其他或者更易出現(xiàn)術(shù)后再出血。原因是手術(shù)僅是清除了病變區(qū)域的血腫，其病理基礎(chǔ)未根除，即過(guò)高的舒張壓易造成手術(shù)過(guò)程中電凝等引起小血管再次出血[3]。故臨床要將血壓控制在90 mmHg左右，收縮壓控制在合理范圍內(nèi)，必要時(shí)增加硝酸甘油和硝普鈉等控制血壓，出現(xiàn)煩躁則可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。研究[4]稱，血壓過(guò)低也會(huì)造成再出血，因血壓過(guò)低手術(shù)區(qū)域水腫帶會(huì)繼發(fā)腦梗，加重病情，造成病死率更高。

高血壓腦出血常規(guī)應(yīng)用甘露醇，但不恰當(dāng)應(yīng)用則會(huì)誘發(fā)再出血，如術(shù)后過(guò)早應(yīng)用甘露醇則會(huì)造成顱內(nèi)壓進(jìn)一步下降，止血作用減弱，劑量較大則會(huì)造成血容量短暫性增加，升高血壓則會(huì)促使再出血[5-6]。

對(duì)血腫量>60 mL患者術(shù)后再出血可能性很高，因血腫會(huì)造成顱內(nèi)壓升高，手術(shù)清除血腫后可能由于治療前后顱內(nèi)壓變化梯度變化很大，相對(duì)于血腫量較小的患者則更易出血。

凝血功能異常也是一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，可能和凝血功能異常則止血相對(duì)困難、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)，術(shù)后再出血幾率更大，故對(duì)此類患者則在手術(shù)過(guò)程中要慎重[7]。這也指導(dǎo)我們?cè)谂R床上對(duì)凝血功能異?；颊咭趪中g(shù)期就要及時(shí)進(jìn)行處理，術(shù)后要及時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)對(duì)癥處理。研究[8]稱，對(duì)臨床上長(zhǎng)期服用阿司匹林、非甾體抗炎藥物等影響凝血功能患者則要及時(shí)進(jìn)行糾正，特別是對(duì)年齡偏大，合并有心血管疾病者更要及時(shí)治療。

結(jié)合高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素，我們?cè)谂R床上要有針對(duì)性的做好預(yù)防措施，包括手術(shù)方式選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)機(jī)要在起病后的7～24 h，結(jié)合報(bào)道[9]認(rèn)為的對(duì)出血迅猛量大，在很短時(shí)間內(nèi)腦疝形成，開(kāi)顱后能在直視下電凝止血的則一般及時(shí)采取該方法，而對(duì)無(wú)腦疝形成、中線移位不明顯則要出血后6～8 h進(jìn)行血腫清除術(shù)。報(bào)道[10]稱，在術(shù)中可采用雙極電凝可靠止血，對(duì)壓迫血腫腔創(chuàng)面的則應(yīng)用明膠海綿進(jìn)行清除，同時(shí)在關(guān)顱前要升高血壓觀察是否會(huì)再出血，如有則及時(shí)進(jìn)行處理。術(shù)后要平穩(wěn)生命體征和血壓情況等，應(yīng)用藥物對(duì)癥處理。

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[2] 陳錚立，蔡學(xué)見(jiàn)，王玉海，等．高血壓腦出血術(shù)后再出血的高危因素及預(yù)防措施[J]．江蘇醫(yī)藥，2006，32(10)：925-926．

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[8] 李勝利，劉偉．高齡高血壓腦出血術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素及治療方案[J]．中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25(16)：32；37．

[9] 梁峰，張振興．軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血手術(shù)時(shí)間與術(shù)后再出血的關(guān)系[J]．山東醫(yī)藥，2009，49(52)：94-95．

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(收稿2015-09-22)

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