葉培軍

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450008）

論著

胰腺癌術(shù)后行早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持促進(jìn)機(jī)體胃腸功能、免疫功能恢復(fù)的臨床研究

葉培軍

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450008）

目的分析胰腺癌術(shù)后行早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持促進(jìn)機(jī)體胃腸功能、免疫功能恢復(fù)的效果。方法選取2008年9月-2013年11月間在該院接受手術(shù)治療的胰腺癌患者60例作為研究對象。根據(jù)術(shù)后接受的營養(yǎng)干預(yù)方式不同隨機(jī)分為觀察組及對照組，對照組患者接受術(shù)后常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)，觀察組患者接受術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持。對比兩組患者的干預(yù)后營養(yǎng)狀況、胃腸功能、免疫功能等差異。結(jié)果觀察組患者接受早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持，術(shù)后1周及2周的血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)后的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及胃管留置時(shí)間均短于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者接受營養(yǎng)干預(yù)后1周，免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值高于對照組患者，CD8+值低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者發(fā)生腹瀉、腹脹、便秘的例數(shù)顯著低于對照組。結(jié)論胰腺癌患者接受術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持，可以有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、提升機(jī)體整體免疫功能，具有積極的臨床意義。

胰腺癌；腸內(nèi)免疫營養(yǎng)；胃腸功能；免疫功能

未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者多接受根治性手術(shù)治療，術(shù)后早期的營養(yǎng)干預(yù)與患者最終的治療結(jié)局息息相關(guān)。胰腺癌患者本身營養(yǎng)不良、免疫功能不佳，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)使患者處于應(yīng)激及免疫抑制狀態(tài)，營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能將進(jìn)一步惡化[1]。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)得到諸多專家的認(rèn)可，認(rèn)為術(shù)后早期胃腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的給予可以刺激腸道蠕動(dòng)及相關(guān)細(xì)胞因子分泌，有助于腸道黏膜屏障的功能保護(hù)。常規(guī)營養(yǎng)制劑對患者的免疫狀態(tài)影響甚微，免疫營養(yǎng)制劑中包含精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等成分，可能對患者的免疫狀態(tài)產(chǎn)生影響。本次研究主要分析胰腺癌術(shù)后行早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持促進(jìn)機(jī)體胃腸功能、免疫功能恢復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)告道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年9月-2013年11月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療的胰腺癌患者60例作為研究對象。均經(jīng)病理確診為胰腺癌。根據(jù)術(shù)后接受的營養(yǎng)干預(yù)方式不同隨機(jī)分為觀察組及對照組各30例。對照組患者中男性14例，女性16例，年齡43～78歲，平均（65.82±7.31）歲，血清白蛋白（serum albumin，ALB）（36.42±5.28）g/L、前白蛋白（Prealbumin，PA）（0.30±0.05）g/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TF）（2.04±0.31）g/L、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）（15.59±2.24）g/L、免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）（4.48±0.71）g/L、免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）（1.96± 0.25）g/L、CD4+（44.28±6.95）%、CD8+（30.22±4.49）%。觀察組患者中男性15例，女性15例，年齡45～76歲，平均（63.92±7.07）歲，ALB（37.13±5.51）g/L、PA（0.32±0.04）g/L、TF（2.11±0.34）g/L、IgG（16.12± 2.56）g/L、IgA（4.71±0.78）g/L、IgM（2.05±0.31）g/L、CD4+（45.56±6.35）%、CD8+（29.57±4.63）%。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

觀察組患者接受胰腺癌術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持，具體如下：經(jīng)鼻置入十二指腸營養(yǎng)管，選用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑（瑞能，國藥準(zhǔn)字H20040722，華瑞制藥有限公司），每100 ml含精氨酸2.3 g，ω-3多不飽和脂肪酸0.3 g，含多種維生素及微量元素?；颊邚男g(shù)后第2天開始經(jīng)鼻腸管緩慢給予等滲鹽水300 ml，無不良反應(yīng)后2 h給予瑞能輸注液，劑量由少至多，首日達(dá)全量的1/3～2/3，輸注速度從30 ml/h開始逐步加快至80～100 ml/h，術(shù)后第3天增加輸注速度至100～150 ml/h，總量達(dá)全量，維持1周左右至正常飲食。

對照組患者接受術(shù)后早期單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持，具體如下：術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力（無錫Nutricia產(chǎn)品），第1天使用全量的1/3，第2天2/3，第3～7天給予全量。全量配方為熱量125 kJ/（kg·d），糖脂比例6∶4，氮量0.2 g/（kg·d）。維生素、微量元素、電解質(zhì)及普通胰島素按照臨床常規(guī)給予。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)兩組患者接受不同營養(yǎng)干預(yù)后1周及2周，均測定患者ALB、PA、TF。

1.3.2 胃腸功能接受不同營養(yǎng)干預(yù)后的兩組患者，均記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及胃管留置時(shí)間。

1.3.3 免疫功能測定兩組患者的營養(yǎng)干預(yù)后1周的細(xì)胞免疫及體液免疫指標(biāo)值，具體包括IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

1.3.4 并發(fā)癥情況術(shù)后恢復(fù)過程中，隨訪兩組患

者30 d內(nèi)發(fā)生腹瀉、腹脹、便秘的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況

觀察組患者接受早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持，術(shù)后1周及2周的血清ALB、PA、TF水平均高于對照組患者（P＜0.05）。見表1。

2.2 胃腸功能

觀察組患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)后的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及胃管留置時(shí)間均短于對照組患者（P＜0.05）。見表2。

2.3 免疫功能

觀察組患者接受營養(yǎng)干預(yù)后1周，IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+值高于對照組患者，CD8+

值低于對照組患者（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者的術(shù)后1周及2周營養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

表1 兩組患者的術(shù)后1周及2周營養(yǎng)狀況比較（g/L，±s）

組別ALBPATF術(shù)后1周術(shù)后1周術(shù)后1周術(shù)后2周觀察組31.02±2.3333.45±2.780.26±0.030.36±0.041.68±0.191.91±0.21對照組28.51±2.4230.14±2.480.21±0.020.27±0.031.29±0.181.42±0.17 t值5.3507.8505.3707.1408.0507.550 P值0.0230.0160.0210.0190.0140.018術(shù)后2周術(shù)后2周

表2 兩組患者的治療后胃腸功能比較（d，±s）

表2 兩組患者的治療后胃腸功能比較（d，±s）

組別腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門排氣時(shí)間排便時(shí)間胃管留置時(shí)間觀察組1.21±0.131.72±0.182.43±0.274.37±0.35對照組2.05±0.172.65±0.213.69±0.377.82±0.56 t值6.3407.0206.8209.730 P值0.0210.0140.0170.012

表3 兩組患者的營養(yǎng)干預(yù)后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者的營養(yǎng)干預(yù)后免疫功能指標(biāo)比較（±s）

組別體液免疫/（g/L）細(xì)胞免疫/% IgGIgACD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+觀察組12.43±1.763.16±0.351.34±0.1165.78±3.2537.87±3.4228.11±2.341.42±0.29對照組10.74±1.091.94±0.211.01±0.1360.05±2.7831.29±3.0534.78±3.260.99±0.11 t值5.3607.8206.6305.9306.1607.2306.130 P值0.0270.0140.0180.0240.0210.0160.022 IgM

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后康復(fù)的30 d內(nèi)，觀察組發(fā)生腹瀉1例、腹脹3例、便秘1例，對照組患者發(fā)生腹瀉6例、腹脹13例、便秘7例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，觀察組患者發(fā)生腹瀉、腹脹、便秘的例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胰腺癌是臨床惡性程度極高的腫瘤性疾病，對于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者手術(shù)是最佳治療方式。胰腺癌發(fā)病平均年齡較大，加上疾病本身對機(jī)體的損耗，患者普遍存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能下降[2]。圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)是影響手術(shù)治療預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，腸內(nèi)營養(yǎng)因其具有經(jīng)濟(jì)、便于維持、符合患者生理特點(diǎn)等優(yōu)勢，逐步成為臨床營養(yǎng)的首選方式。目前，臨床研究顯示在術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，遠(yuǎn)期相關(guān)腸道并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合患者的營養(yǎng)及胃腸道需要[3]。

腸內(nèi)營養(yǎng)具體營養(yǎng)制劑的選擇較多，主要包括含常規(guī)熱量及維生素、糖脂、氮元素等，可以滿足術(shù)后患者加倍消耗的熱量需求。胰腺癌患者本身免疫功能下降，手術(shù)創(chuàng)傷可以產(chǎn)生一定程度的免疫抑制，常規(guī)營養(yǎng)制劑并未添加免疫相關(guān)營養(yǎng)素，對增強(qiáng)患者免疫功能方面的作用較弱[4-5]。腸內(nèi)免疫營養(yǎng)是臨床最新推薦的用于免疫功能較差患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸等營養(yǎng)底物，有研究顯示，其可以在提升患者免疫力上發(fā)揮積極作用。關(guān)于是否需要在癌癥患者術(shù)后早期使用免疫營養(yǎng)支持目前仍存在爭議，本次研究在觀察組患者中術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)干預(yù)，通過與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)相比較以明確干預(yù)效果。

營養(yǎng)不良是胰腺癌患者常見的臨床表現(xiàn)，機(jī)制較為復(fù)雜與腫瘤侵襲、手術(shù)創(chuàng)傷等均相關(guān)。血清蛋白質(zhì)水平是反應(yīng)患者營養(yǎng)狀況的最常用指標(biāo)，具體包括ALB、PA、TF等。本次研究首選對比兩組患者的營養(yǎng)干預(yù)后營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示觀察組患者的營養(yǎng)干預(yù)后1周及2周，血清ALB、PA、TF水平均較高，提示免疫營養(yǎng)支持治療可以促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成、提升患者的整體營養(yǎng)狀態(tài)[6]。

胰腺癌患者接受手術(shù)治療后，胃腸功能處于整體抑制狀態(tài)，早期恢復(fù)患者的自主腸道功能、促進(jìn)腸道營養(yǎng)吸收是加速患者的術(shù)后各臟器功能恢復(fù)的最佳方法。本次研究中觀察組患者術(shù)后早期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持，結(jié)果顯示其腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及胃管留置時(shí)間均較短[7]。食物進(jìn)入腸道可以直接刺激胃腸道并增加其血流量，激活腸道神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、腸道激素

分泌、胃激素合成及釋放。在營養(yǎng)配方中添加的特異性免疫營養(yǎng)素有助于預(yù)防及糾正患者的營養(yǎng)不良，通過調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生及釋放，減輕過度有害炎癥反應(yīng)，維持腸道黏膜屏障功能。故術(shù)后早期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持治療可以促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)一步改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，也為患者的免疫功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。

胰腺炎患者普遍處于免疫抑制狀態(tài)，這是因?yàn)榛颊呤中g(shù)后處于高度應(yīng)激及分解狀態(tài)，使得體內(nèi)必須氨基酸含量減少、對免疫細(xì)胞的能量供給減少，最終導(dǎo)致免疫細(xì)胞生成減少、數(shù)量下降。免疫球蛋白水平可以直接反應(yīng)體液免疫狀態(tài)，具體包括IgG、IgA、IgM，細(xì)胞免疫狀態(tài)主要表現(xiàn)為CD細(xì)胞的含量及分布，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的營養(yǎng)干預(yù)后IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+值較高，CD8+值較低。IgG、IgA、IgM含量可以直接表示機(jī)體體液免疫水平，當(dāng)體液免疫受到抑制時(shí)血液中免疫球蛋白水平下降，上述結(jié)果提示腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持可以提升患者的體液免疫功能[8]。CD3+為成熟T細(xì)胞表面特有，當(dāng)出現(xiàn)免疫缺陷時(shí)其值下降。有研究顯示，腫瘤患者的免疫抑制主要表現(xiàn)為輔助性淋巴細(xì)胞亞群CD4+減少，抑制性淋巴細(xì)胞亞群CD8+增多，導(dǎo)致CD4+/CD8+比值下降。上述結(jié)果提示免疫營養(yǎng)支持可以優(yōu)化患者的細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，得出以下結(jié)論：胰腺癌患者接受術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)支持，可以有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、提升機(jī)體整體免疫功能，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[1]陳思曾,張永煉,桂翔.術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對胃腸癌病人營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和炎癥反應(yīng)的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(5): 277-279.

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（張蕾 編輯）

Effect of postoperative early enteral immunonutrition on recovery of gastrointestinal function and immune function in patients with pancreatic cancer

Pei-jun Ye
(Department of Critical Care Medicine,the Cancer Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450008,China)

Objective To analyze the effect of postoperative early enteral immunonutrition on gastrointestinal function and immune function recovery in pancreatic cancer patients.Methods Sixty cases of pancreatic cancer patients undergoing surgery in our hospital between September 2008 and November 2013 were chosen as research subjects. According to different nutritional intervention the patients were randomized into observation group and control group. The patients in the control group received routine nutritional intervention,while the patients in the observation group received early enteral immunonutrition.Nutritional status,gastrointestinal function and immune function were compared between the two groups after intervention.Results Serum albumin,prealbumin and transferrin levels in the observation group were higher than those in the control group 1 week and 2 weeks after treatment(P＜0.05)The recovery time of bowel sound,flatus,bowel movement and stomach retention time in the observation group were shorter than those in the control group(P＜0.05).IgG,IgA,IgM,CD3+,CD4+and CD4+/CD8+values in the observe group were higher than those in the control group,while CD8+value was lower than that in the control group(P＜0.05). The incidences of abdominal distension,diarrhea and constipation in the observation group were lower than those in the control group.Conclusions Early enteral immunonutrition after surgery in pancreatic cancer patients can effec－

pancreatic cancer;enteral immunonutrition;gastrointestinal function;immune function

R735.9

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.010

1005-8982（2016）22-0046-04

2016-02-22

tively improve the nutritional status of patients,promote recovery of gastrointestinal function,improve the body's overall immune function,and has a positive significance.