易瑛，賈新建，黃曉蓉，蔣雪梅，羅雪，雷海

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院乳腺外科，四川 德陽(yáng) 618000）

熒光顯影+美藍(lán)染色聯(lián)合法對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的診斷研究

易瑛，賈新建，黃曉蓉，蔣雪梅，羅雪，雷海

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院乳腺外科，四川 德陽(yáng) 618000）

目的探討熒光顯影+美藍(lán)染色聯(lián)合法和美蘭染色檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的對(duì)比效果。方法選取2014年1月-2015年1月德陽(yáng)市人民醫(yī)院住院確診為乳腺癌的患者60例。隨機(jī)平均分為兩組，其中A組30例，采用單純的美藍(lán)染色檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)；B組30例，采用熒光顯影+美藍(lán)染色聯(lián)合法檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)，同時(shí)做改良根治術(shù)，解剖腋窩獲得腋窩淋巴結(jié)行病理檢查，比較兩種方法對(duì)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的成功率及檢出個(gè)數(shù)。結(jié)果B組的成功率（88.89%）明顯高于A組的成功率（66.67%），兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組平均檢出數(shù)目為2.60枚，明顯高于A組1.70枚，P＜0.05。結(jié)論采用熒光顯影+美藍(lán)染色聯(lián)合法檢測(cè)在早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢出率中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

美藍(lán)染色；熒光顯影；早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)；病理檢查

乳腺癌是近年來(lái)女性的發(fā)病率較高的惡性腫瘤，且呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著女性的生命及健康，隨著治療研究的不斷深入，通過(guò)改進(jìn)手術(shù)治療乳腺癌的方法大大提高該病的預(yù)后，取得良好的臨床療效[1]。早期乳腺癌診斷使生存率達(dá)90%以上，盡管診斷及治療不斷進(jìn)步，但是根除治療中需要進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，帶來(lái)諸如上肢麻木、水腫、疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)一定的痛苦[2]。近

年來(lái)臨床上使用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，該方法可以用于鑒別是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而避免不必要的淋巴結(jié)清掃。目前該項(xiàng)技術(shù)的示蹤方法主要有核素法和染色法，但是臨床上其檢出率有待進(jìn)一步的研究，由于核素法對(duì)設(shè)備要求高，具有放射性，仍處于實(shí)驗(yàn)階段。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)的有美藍(lán)染色法，另外熒光法的淋巴結(jié)清掃也已經(jīng)不斷運(yùn)用于臨床，采用吲哚菁綠示蹤，并根據(jù)淋巴結(jié)影像而顯示出淋巴結(jié)情況[3-4]。通過(guò)對(duì)兩種不同染色法檢測(cè)早期乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)的對(duì)比研究，進(jìn)一步了解哪種檢測(cè)法能更好的檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)數(shù)目，從而降低乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率，為患者選擇合適的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)方法提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年1月于德陽(yáng)市人民醫(yī)院住院確診為乳腺癌的患者60例。隨機(jī)平均分為兩組，其中A組30例，采用單純的美藍(lán)染色檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)，平均年齡（48.25±20.23）歲；B組30例，采用美藍(lán)+熒光顯影聯(lián)合法檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)，平均年齡（47.48±19.63）歲。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均在入組前簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床分期T1-2N0M0的早期乳腺癌患者，觸診結(jié)果為腋窩淋巴結(jié)陰性；②化療后達(dá)到臨床分期為T(mén)1-2N0M0的患者；③通過(guò)切除活檢術(shù)或針吸細(xì)胞學(xué)術(shù)后確診的患者；④對(duì)該手術(shù)操作知情并同意隨機(jī)分配者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患側(cè)有過(guò)乳腺手術(shù)史；②多灶性病變；③臨床檢查腋窩處淋巴結(jié)腫大者；④術(shù)前做過(guò)放療；⑤患側(cè)有過(guò)腋窩手術(shù)史；⑥孕婦或?qū)︼@影劑藥物過(guò)敏者。

1.4 研究方法

1.4.1 A組方法患者取仰臥位，術(shù)前半小時(shí)于患側(cè)乳腺乳暈區(qū)皮下注射1%美藍(lán)1 ml；在術(shù)前已行腫物切除活檢或術(shù)中冰凍病理證實(shí)為乳腺癌，則注射于原腫瘤腔壁周?chē)钠は陆M織內(nèi)。注射后10～15min開(kāi)始分離皮瓣，沿胸大肌外背闊肌前緣乳腺外上皺折處開(kāi)始向腋窩尋找藍(lán)染的淋巴管，沿藍(lán)染淋巴管找出藍(lán)染的淋巴結(jié)，予以摘除。記錄檢出的藍(lán)染淋巴結(jié)數(shù)作為前哨淋巴結(jié)。

1.4.2 B組方法患者在平臥的體位下，用亞甲藍(lán)原液1 ml于術(shù)前15 min在乳暈周?chē)蚰[物周?chē)衅?nèi)注射，輕揉注射部位使染色劑更充分的沿著淋巴管擴(kuò)散；接著5 min后用注射用水稀釋吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）25 mg至1 ml后皮內(nèi)注射在乳暈周?chē)蚰[物周?chē)p揉注射部位。示蹤劑可沿著乳腺淋巴管回流到腋窩淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)是其所必經(jīng)的第一批淋巴結(jié)。接著用脈管系統(tǒng)成像儀觀看ICG示蹤劑，根據(jù)在淋巴管的回流途徑匯聚所在為前哨淋巴結(jié)的體表投影，該處切開(kāi)皮膚，皮下用脈管系統(tǒng)成像儀可快速找到前哨淋巴結(jié)，并成像在顯示器上。同時(shí)亞甲藍(lán)染色前哨淋巴結(jié)亦可肉眼可見(jiàn)，切取這部分淋巴結(jié)作為前哨淋巴結(jié)。

1.5 檢測(cè)方法

切除前哨淋巴結(jié)后，同時(shí)做改良根治術(shù)，解剖腋窩獲得腋窩淋巴結(jié)，記錄個(gè)數(shù)，并行病理檢查，符合前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果即為成功，例如：①前哨陰性，腋窩淋巴結(jié)陰性即為成功；②前哨陽(yáng)性，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性也為成功；③前哨陽(yáng)性，腋窩淋巴結(jié)陰性也為成功；④前哨陰性，腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性則判斷為失敗。比較兩種方法對(duì)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的成功率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)成功率比較

A組共有15例患者前哨淋巴結(jié)活檢為陽(yáng)性，其中9例患者腋窩淋巴結(jié)病理為陽(yáng)性，剩下15例前哨淋巴結(jié)活檢陰性患者中有高達(dá)10例患者腋窩淋巴結(jié)病理為陽(yáng)性，成功率僅為66.67%；B組共有21例患者前哨淋巴結(jié)活檢為陽(yáng)性，其中12例患者腋窩淋巴結(jié)病理為陽(yáng)性，剩下9例前哨淋巴結(jié)活檢陰性患者中僅有8例患者腋窩淋巴結(jié)病理為陽(yáng)性，成功率高達(dá)88.89%，兩組成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.562，P＜0.05）。見(jiàn)附表。

2.2 兩種方法檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)效果比較

A組330例患者，共檢出藍(lán)染淋巴結(jié)51例，每例檢出0～3例，平均1.70例，B組患者，共檢出藍(lán)

染淋巴結(jié)78例，每例檢出0～4例，平均2.60例，美藍(lán)+熒光顯影聯(lián)合法檢測(cè)個(gè)數(shù)明顯高于單純美藍(lán)染色法（F=18.302，P=0.000）。

美藍(lán)染色和美藍(lán)+熒光顯影聯(lián)合法檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的情況，美藍(lán)+熒光顯影聯(lián)合法更好地對(duì)所標(biāo)記的病灶進(jìn)行取出。見(jiàn)附圖。

附表 兩種方法檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出率比較

附圖 兩種方法檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出效果比較

3 討論

最新研究顯示，在當(dāng)今世界危害女性健康的惡性腫瘤中，乳腺癌已位居榜首。在我國(guó)城市中乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化趨勢(shì)，有學(xué)者提出將臨床上觸及不到腫塊的T0期乳腺癌稱為早期癌，事實(shí)上一些浸潤(rùn)癌也屬于早期癌。早期乳腺癌患者無(wú)腫塊或腫塊偏小，似乳腺增生，患者可能得不到及時(shí)有效的確診而延誤治療時(shí)機(jī)[5]。隨著乳腺普查的推廣及對(duì)乳腺重視程度的增加,越來(lái)越多的早期乳腺癌被檢測(cè)出，行前哨淋巴結(jié)活檢的重要性和必要性越來(lái)越受重視[6-7]。

用腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection，ALND）準(zhǔn)確分析腋下淋巴結(jié)狀態(tài)，既是腫瘤分期的需要，也是指導(dǎo)治療方案制定的需要。然而ALND破壞了腋窩淋巴回流，因此會(huì)造成上肢水腫、麻木、疼痛以致功能障礙，并且不是所有的乳腺癌患者均需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃[8]。在早期乳腺癌患者中，無(wú)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，單純前哨淋巴結(jié)切除可以取得與全腋窩淋巴清掃相同的結(jié)果，而其低并發(fā)癥、低創(chuàng)傷、高生活質(zhì)量的優(yōu)點(diǎn)更是廣大患者和外科醫(yī)生追求的目標(biāo)[9]。

目前，早期的乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)方法主要可通過(guò)染色法及核素法[10]。研究發(fā)現(xiàn)，核素法雖然準(zhǔn)確率比染色法高，但是由于具有放射性且價(jià)格問(wèn)題限制該項(xiàng)方法的臨床應(yīng)用。近年來(lái)應(yīng)用熒光導(dǎo)航成像技術(shù)定位原發(fā)腫瘤，通過(guò)注射造影劑可以通過(guò)圖像增強(qiáng)的形式顯示出所需要定位的淋巴結(jié)等情況，由于紅外熒光對(duì)組織具有較高的穿透性，可以通過(guò)肉眼分辨出較為清晰的解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)術(shù)中的熒光成像系統(tǒng)可以同時(shí)觀察到外科解剖結(jié)構(gòu)及紅外信號(hào)[11]。吲哚菁綠是水溶性探針，在血管里可以與血漿蛋白結(jié)合，并可以通過(guò)干細(xì)胞攝取后排泄，其副作用非常小，由于其可以通過(guò)濾過(guò)熒光以外的光就可獲得較高的信噪比，注射到淋巴管中不會(huì)外滲，因此可以用于識(shí)別淋巴管流入腋窩的位置情況[12]。

本研究通過(guò)對(duì)比美藍(lán)染色和美藍(lán)+熒光顯影聯(lián)合法檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的效果，并與根治術(shù)后腋窩淋巴結(jié)病理結(jié)果做比較，比較兩種方法對(duì)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢出率，從而評(píng)價(jià)檢驗(yàn)方法在早期乳腺癌檢查中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，美藍(lán)+熒光顯影聯(lián)合法成功率要高于單用美藍(lán)染色成功率。近年來(lái)越來(lái)越多研究顯示常規(guī)對(duì)乳腺癌進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清除可以移除淋巴結(jié)，提高患者的生存率，但是多數(shù)患者手術(shù)之后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，因此對(duì)清掃淋巴結(jié)的傳統(tǒng)方法提出了質(zhì)疑，有學(xué)者認(rèn)為多淋巴結(jié)陰性患者進(jìn)行淋巴結(jié)清掃意義不大，而且增加了患者的痛苦[13]。因此盲目的大面積的清掃淋巴結(jié)是不可取的方法，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的個(gè)體化情況制定相應(yīng)的治療和淋巴結(jié)的清掃方式。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)美藍(lán)聯(lián)合熒光顯影行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、降低并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以便更好地為患者制定個(gè)體化的手術(shù)方案。

雖然乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已日趨成熟，但其應(yīng)用于臨床仍面臨一些問(wèn)題，主要有：①SLNB存在假陰性的可能；②不同患者具有不同的臨床特征及采用不同的SLNB檢測(cè)方法均會(huì)對(duì)SLNB的檢出率及假陰性率產(chǎn)生影響；③同檢出率一樣，對(duì)影響SLNB假陰性率的因素也存在爭(zhēng)議。本研究的創(chuàng)新之處在于通過(guò)對(duì)兩種不同染色法檢測(cè)早期乳腺癌患者前哨淋巴

結(jié)的對(duì)比研究，進(jìn)一步了解哪種檢測(cè)法能更好地檢測(cè)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)數(shù)目，從而降低乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率，為患者選擇適合的前哨淋巴結(jié)檢測(cè)方法提供可靠的臨床依據(jù)。綜上所述，目前乳腺癌前哨淋巴結(jié)的檢測(cè)尚處于探索階段，相關(guān)檢測(cè)研究的病例數(shù)尚少，可能是樣本量小的原因，還需要加大前瞻性的大規(guī)模的研究以證實(shí)，以保證檢測(cè)療效，更好地提高治療效率。

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（張西倩 編輯）

Combined fluorescent dye and methylene blue staining for detection of sentinel lymph nodes in early-stage breast cancer

Ying Yi,Xin-jian Jia,Xiao-rong Huang,Xue-mei Jiang,Xue Luo,Hai Lei
(Department of Breast Surgery,Deyang People's Hospital,Chengdu,Sichuan 618000,China)

Objective To investigate and compare methylene blue staining and joint fluorescence and methylene blue staining for detection of sentinel lymph node in early-stage breast cancer.Methods This study included 60 patients with early-stage breast cancer diagnosed in our hospital between January 2014 and January 2015.They were randomly divided into two groups.In group A(30 cases)simple methylene blue staining was used to detect sentinel lymph nodes.In group B(30 cases),fluoroscopic visualization combined with methylene blue staining was used to detect of sentinel lymph nodes of early-stage breast cancer.Meawhile modified radical mastectomy was carried out,axillary lymph nodes were dissected for pathological examination.The successful rate of sentinel lymph node detection was compared between the two groups.Results The successful rate(88.89%)of sentinel lymph node detection in the group B was significantly higher than that(66.7%)in the group A,the difference was statistically significant(P＜0.05).The average number of sentinel lymph nodes in the group B(2.60)was significantly higher than that(1.70)in the group A(P＜0.05).Conclusions Joint methylene blue staining and fluorescence assay has high clinical value in early detection of sentinel lymph nodes of early-stage breast cancer.

methylene blue staining;fluoroscopic visualization;sentinel lymph node of early-stage breast cancer; pathology

R737.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.022

1005-8982（2016）22-0100-04

2016-03-05