李法印，張先龍，李金玉

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223300）

臨床報道

右美托咪定復合小劑量氯胺酮在老年患者肩關節(jié)脫位手法復位手術(shù)中的應用

李法印，張先龍，李金玉

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院麻醉科，江蘇 淮安 223300）

目的評價右美托咪定復合小劑量氯胺酮在老年患者肩關節(jié)脫位手法復位手術(shù)中的應用效果及安全性。方法選取60例在南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院行肩關節(jié)脫位手法復位手術(shù)的老年患者。采取隨機數(shù)字表法，將其分為兩組：右美托咪定復合小劑量氯胺酮組（DK組）和丙泊酚組（PF組），每組30例。DK組于手術(shù)前10 min靜脈推注右美托咪定1μg/kg，并于手術(shù)開始前靜脈推注氯胺酮0.4 mg/kg，PF組于手術(shù)開始前靜脈推注丙泊酚1 mg/kg。記錄給藥前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、術(shù)后10 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后30 min（T3）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）的變化；記錄患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；記錄麻醉蘇醒時間；術(shù)后調(diào)查并分析患者、麻醉及骨科醫(yī)生的滿意度。結(jié)果與T0前比較，PF組患者T1時RR、HR、MAP均下降（P＜0.05）；除此之外，與DK組比較，PF組患者術(shù)中心動過緩、注射痛及低血壓發(fā)生率升高（P＜0.05）；且PF組麻醉醫(yī)生滿意度降低（P＜0.05）。結(jié)論右美托咪定復合小劑量氯胺酮在老年患者肩關節(jié)脫位手法復位手術(shù)安全有效，值得在臨床推廣。

右美托咪定；氯胺酮；肩關節(jié)脫位

肩關節(jié)脫位（scapular dislocation）是臨床工作中比較多見的一種關節(jié)創(chuàng)傷性疾病，占全身關節(jié)脫位的40%，其在老年人群中的發(fā)生率也逐年增加[1]。以往肩關節(jié)脫位復位術(shù)多在局部麻醉或者丙泊酚全憑靜脈全身麻醉下進行。局部麻醉并不能緩解關節(jié)脫位及手法復位時的痛苦，往往因患者不能忍受疼痛而使復位失敗[2]。而丙泊酚由于其對患者的呼吸、循環(huán)存在較強抑制作用，所以存在著較大的安全隱患，特別是心肺功能較差的老年人，隨著臨床麻醉技術(shù)的進步，門診手術(shù)及有創(chuàng)檢查的麻醉逐步向更加簡單且更加安全的趨勢發(fā)展。南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院自2014年10月-2015年12月對行肩關節(jié)脫位手法復位手術(shù)的患者使用右美托咪定復合小劑量氯胺酮麻醉，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2014年10月-2015年12月在本院行手法復位手術(shù)的老年肩關節(jié)脫位患者60例。其中，男性37例，女性23例；年齡61～79歲，體重47～78 kg；采用隨機數(shù)字表法分為兩組：右美托咪定復合小劑量氯胺酮組（DK組）和異丙酚（PF組），每組30例。美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。所有患者術(shù)前均進行了心電圖及肺功能檢查?；颊咧懈哐獕翰∈?7例，糖尿病史9例，均行藥物控制良好。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本方案由本院倫理學委員會進行審查并得到通過。所有患者或患者家屬均得到術(shù)前告之，并簽署麻醉知情同意書。

1.22 次排除

排除：肝腎疾病史；藥物控制不良的高血壓病史；年齡＞80歲；嚴重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病史；精神病史；神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；嚴重藥物過敏史；近期感冒病史；依從性差。

1.3 麻醉方法

術(shù)前所有患者均常規(guī)禁食、禁飲8 h以上，進入手術(shù)室后立即建立下肢靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測并記錄患者的基礎平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及呼

吸頻率（RR）等生命體征，并行簡易面罩吸氧1～2 min（氧流量調(diào)節(jié)為1～3 L/min）。DK組于手術(shù)開始前10～15 min靜推右美托咪定1μg/kg，然后持續(xù)泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h），檢查開始時靜脈給予氯胺酮0.4 mg/kg，并于推注結(jié)束后停止泵注右美托咪定；PF組于檢查開始前靜脈推注丙泊酚2～3 mg/kg。兩組患者均給藥結(jié)束后行手法復位檢查。手術(shù)中如果MAP下降幅度超過基礎值的30%則靜推麻黃堿0.1 mg/kg；若心率＜60次/min則靜推阿托品0.05 mg/kg；如SpO2＜90%則給予面罩加壓給氧。

1.4 監(jiān)測項目

①給藥前（T0）、手術(shù)開始時（T1）、術(shù)后10 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后30 min（T3）的MAP、HR、RR等生命體征的變化。②記錄麻醉蘇醒時間，呼吸暫停、低氧血癥、心動過緩等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③患者蘇醒后仿照VAS評分量表自制滿意度評分量表記錄患者、麻醉醫(yī)生及骨科醫(yī)生的滿意度（非常滿意為10分，不滿意為0分）。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有資料均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，而計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間點生命體征變化

與T0比較，PF組患者T1時MAP、HR降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者MAP、HR和RR比較（±s）

表1 兩組患者MAP、HR和RR比較（±s）

注：1）與T0比較，t=6.896，P=0.001；2）t=3.417，P=0.002

組別T0T1T2T3MAP/mmHg KD組76.5±9.778.4±10.577.8±10.276.2±9.1 PF組t值P值78.3±9.368.3±11.11）2.069 0.043 75.8±10.874.2±8.8 HR/（次/min）KD組78.6±8.283.8±9.372.0±7.376.3±9.2 PF組t值P值76.4±8.667.3±8.32）7.638 0.000 78.8±9.8 -3.099 0.003 74.3±9.4 RR/（次/min）KD組17.1±3.217.8±3.716.5±2.617.5±3.0 PF組t值P值17.3±3.714.7±4.0 2.117 0.039 16.7±3.117.9±2.6

2.2 兩組患者術(shù)中不良反應發(fā)生情況的比較

與KD組比較，PF組注射痛、低血壓、阿托品及麻黃堿使用率及心動過緩發(fā)生率升高（P＜0.05）。見表2。

表2 不良反應發(fā)生情況例（%）

2.3 患者、麻醉及骨科醫(yī)生對兩種麻醉方法后滿意度調(diào)查情況

與KD組比較，PF組麻醉醫(yī)生滿意度升高（P＜0.05）。見表3。

表3 患者、麻醉醫(yī)生及骨科醫(yī)生的滿意度（±s）

表3 患者、麻醉醫(yī)生及骨科醫(yī)生的滿意度（±s）

組別骨科醫(yī)生KD組9.3±1.4患者麻醉醫(yī)生9.1±1.39.2±1.4 PF組t值P值8.2±1.1 3.280 0.002 8.4±1.2 4.789 0.000 9.2±1.3

3 討論

肩關節(jié)脫位是骨科急癥中常見的創(chuàng)傷，老年人身體協(xié)調(diào)性差，缺乏保護動作，所以老年人發(fā)生率較高[1]。一般肩關節(jié)脫位如無骨折、血管、神經(jīng)損傷等復雜情況，一般采取手法復位進行治療。決定肩關節(jié)脫位的整復成功與否的關鍵因素除了骨科醫(yī)生的精湛的手法外，術(shù)中患者肩部肌肉是否松弛也是手術(shù)成功的關鍵所在[2]。傳統(tǒng)的肩關節(jié)脫位的手法復位手術(shù)一般在無麻醉或僅在簡單局部麻醉下進行，術(shù)中患者多因為疼痛導致肩部肌肉緊張，導致復位成功率較低，甚至導致患者肩部神經(jīng)血管的損傷，導致嚴重后果[3]。除此之外，老年患者往往合并骨折疏

松癥狀，易導致術(shù)中骨折的發(fā)生，所以無麻醉下手法復位治療肩關節(jié)脫位的風險更高。

為達到理想的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，國內(nèi)常用丙泊酚行靜脈全麻靜脈。丙泊酚是臨床中麻醉中常用的靜脈麻醉藥，具有無蓄積、代謝快等優(yōu)點，在門診短小手術(shù)中被大量應用[4]。但對呼吸、循環(huán)抑制作用較強。而老年人由于生理機能減退，心肺儲備功能較弱，麻醉風險大大增加。本研究中，丙泊酚組老年患者低血壓、心動過緩、低氧血癥發(fā)生率明顯升高。而阿托品使用率兩組差異無統(tǒng)計學意義可能因為手法復位過程中及復位后對患者的搬動導致部分患者心率增快導致的。除此之外，注射痛是丙泊酚使用過程中又一常見的并發(fā)癥，機制不明，嚴重時可甚至可導致靜脈炎[4-5]。本研究結(jié)果中，丙泊酚組注射痛發(fā)生率高于右美托咪定復合小劑量氯胺酮組，證明了以上觀點，這也可能是患者術(shù)后滿意度較低的原因。

氯胺酮是N一甲基一天冬氨酸受體拮抗劑，其外周鎮(zhèn)痛作用主要來自于其對外周阿片受體的作用，不良反應主要為交感神經(jīng)興奮引起血壓、心率增加，單一用藥易導致心血管反應增強[6-7]。除此之外，有研究表明[8]，氯胺酮具有一定的抗焦慮作用，從而減輕手術(shù)及麻醉刺激對患者生命體征的影響。右美托咪定可高度選擇性的作用于腦橋藍斑核的α2腎上腺素能受體，從而可產(chǎn)生類似自然睡眠的較強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用[9-10]。除此之外，其還可以作用于延髓孤束核，有效抑制交感神經(jīng)的作用，減弱應激反應，從而維持血流動力學的穩(wěn)定，甚至導致心動過緩[11]。有研究結(jié)果顯示[12]，小劑量氯胺酮可有效增強右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用,同時可拮抗右美托咪定對交感神經(jīng)抑制作用從而降低其心動過緩的發(fā)生率。本研究結(jié)果中，右美托咪定復合小劑量氯胺酮組術(shù)中心動過緩發(fā)生率低于丙泊酚組表明小劑量氯胺酮可有效減輕右美托咪定導致的心動過緩，也可能是本研究所選樣本量較小導致。所以，右美托咪定導致心動過緩的特性并不能被完全忽視，臨床使用中應常備阿托品及麻黃堿，作為一旦出現(xiàn)心動過緩并發(fā)癥急救用，以保證手術(shù)安全。

綜上所述，右美托咪定復合小劑量氯胺酮應用與老年人肩關節(jié)脫位手法復位手術(shù)中，在滿足手術(shù)需要的同時，大大減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是一種更加安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣。

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（張蕾 編輯）

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10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.030

1005-8982（2016）22-0133-03

2016-04-15

李金玉，E-mail：halijinyu@163.com；Tel:13912073613