張秀平，張 莉，蘇敏誼，李綺慈，李冠瓊，楊少儀，鄺杏娥 ，毛小英

（佛山市第一人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.感染科；d.膽道外科；e.神經(jīng)外一科；f.胃腸外科，廣東 佛山 528000）

運(yùn)用項(xiàng)目管理防范非計(jì)劃拔管的效果評(píng)價(jià)

張秀平a，張 莉a，蘇敏誼a，李綺慈b，李冠瓊c，楊少儀d，鄺杏娥e，毛小英f

（佛山市第一人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.重癥醫(yī)學(xué)科；c.感染科；d.膽道外科；e.神經(jīng)外一科；f.胃腸外科，廣東 佛山 528000）

目的探討項(xiàng)目管理在非計(jì)劃拔管防護(hù)質(zhì)量中的應(yīng)用效果。方法通過(guò)項(xiàng)目管理的方法，規(guī)范14種管道固定、制定管道維護(hù)指引并強(qiáng)化培訓(xùn)，觀察實(shí)施前后護(hù)士非計(jì)劃拔管防護(hù)問(wèn)卷調(diào)查、管道維護(hù)質(zhì)量檢查達(dá)標(biāo)率及不良事件發(fā)生率。結(jié)果項(xiàng)目實(shí)施前后護(hù)士非計(jì)劃拔管防護(hù)問(wèn)卷調(diào)查、管道維護(hù)質(zhì)量檢查達(dá)標(biāo)率及不良事件發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論項(xiàng)目管理為護(hù)理管理人員提供了先進(jìn)的管理方法并提高了非計(jì)劃拔管的防護(hù)質(zhì)量，降低了非計(jì)劃拔管發(fā)生率。

項(xiàng)目管理；非計(jì)劃拔管；管道維護(hù)

項(xiàng)目管理是在項(xiàng)目活動(dòng)中運(yùn)用專(zhuān)門(mén)的知識(shí)、技能、工具和方法，使項(xiàng)目能夠在有限的資源條件下，實(shí)現(xiàn)或超過(guò)設(shè)定的需求和期望的過(guò)程[1]。具有必須采取實(shí)際行動(dòng)與措施、必須有可行的改善措施、要能達(dá)到特定目標(biāo)的特點(diǎn)[2]，項(xiàng)目管理作為提升醫(yī)療質(zhì)量的一種手段已成為健康照護(hù)工作的基本部分。本院迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，認(rèn)真解讀《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》[3]，充分認(rèn)識(shí)護(hù)理?xiàng)l款的內(nèi)涵，針對(duì)核心條款及護(hù)理重點(diǎn)，通過(guò)項(xiàng)目管理方式以標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐作為患者照護(hù)質(zhì)量目標(biāo)達(dá)到質(zhì)量同質(zhì)性。2015年4月第一家通過(guò)廣東省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，護(hù)理質(zhì)量得到評(píng)審專(zhuān)家高度贊揚(yáng)和肯定。非計(jì)劃拔管（unplanned extubation,UE）防護(hù)項(xiàng)目源于其條款“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等”[3]。非計(jì)劃拔管指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除，造成損傷，甚至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后[4]。非計(jì)劃拔管是護(hù)理管理與控制的重要指標(biāo)之一，將項(xiàng)目管理應(yīng)用于非計(jì)劃拔管，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本院是一所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，床位2 200張，與本研究相關(guān)科室56個(gè)，護(hù)理人員1 013名，年齡22～50歲；護(hù)齡 1～28年；學(xué)歷：大專(zhuān) 692名，本科 321名；職稱(chēng)：護(hù)士401名，護(hù)師 238名，主管護(hù)師 309名，副主任護(hù)師56名，主任護(hù)師9名。常見(jiàn)管道有氣管內(nèi)插管、各種深靜脈置管、胃管、導(dǎo)尿管及胸腹腔引流管等，每年使用量約15 000條，引流管護(hù)理內(nèi)容包括：固定、觀察、更換引流瓶、健康教育。

2 項(xiàng)目管理理論在非計(jì)劃拔管防護(hù)中的應(yīng)用

2.1 項(xiàng)目啟動(dòng) 2015年1月成立非計(jì)劃拔管防護(hù)項(xiàng)目管理小組，由護(hù)理部主任和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)作為領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)理部質(zhì)控干事和1名外科護(hù)士長(zhǎng)作為組長(zhǎng)，普外科和腫瘤內(nèi)科主治醫(yī)生各1名，護(hù)士長(zhǎng)7名（婦科1名、普外科3名、感染科1名、腫瘤內(nèi)科2名）及肝臟外科主管護(hù)師1名作為組員，結(jié)合2013—2014年非計(jì)劃拔管不良事件數(shù)據(jù)及分析，制定各成員的職責(zé)及角色分工。

2.2 項(xiàng)目計(jì)劃 2015年2月，按照5W1H用甘特圖列出執(zhí)行計(jì)劃的時(shí)間進(jìn)度、人員及目標(biāo)，如2月設(shè)計(jì)調(diào)研表、進(jìn)行首次橫斷面調(diào)查；3月調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析及擬定改進(jìn)措施；4—5月實(shí)施措施；6月再次橫斷面調(diào)查及結(jié)果分析。

2.3 現(xiàn)況分析

2.3.1 2015年2月，設(shè)計(jì)非計(jì)劃拔管調(diào)查問(wèn)卷，了解護(hù)士對(duì)當(dāng)前管道維護(hù)方式的感覺(jué)及需求，包括：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，固定材料方法選擇、標(biāo)識(shí)、觀察，健康教育，防脫管措施，培訓(xùn)，記錄等，每病區(qū)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷5份。

2.3.2 根據(jù)非計(jì)劃拔管防護(hù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)非計(jì)劃拔管防護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，了解非計(jì)劃拔管護(hù)理質(zhì)量及患者感受，包括：導(dǎo)管種類(lèi)數(shù)量、固定材料和方法、標(biāo)識(shí)、管道移位、固定指引、約束、患者意識(shí)及感受。

2.3.3 橫斷面調(diào)查。對(duì)全院56個(gè)臨床科室進(jìn)行管道護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查，由每位項(xiàng)目小組人員帶領(lǐng)1名護(hù)理部安全小組聯(lián)絡(luò)員按照管道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)4~5個(gè)科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，并每個(gè)科室抽出5名護(hù)士填寫(xiě)管道護(hù)理問(wèn)卷調(diào)查，檢查前組長(zhǎng)集中檢查人員解讀調(diào)查表統(tǒng)一檢查方法及記錄。56個(gè)臨床科室分28個(gè)小組，每小組由1名護(hù)士長(zhǎng)和1名護(hù)理部安全小組聯(lián)絡(luò)員搭配組成調(diào)查2個(gè)科室，合并4大組并設(shè)有負(fù)責(zé)人。

2.3.4 問(wèn)題確立

2.3.4.1 問(wèn)卷調(diào)查后分析存在的問(wèn)題依次是:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)管道固定材料及方法不滿意；標(biāo)識(shí)長(zhǎng)度不明確；管道固定培訓(xùn)不足。

2.3.4.2 管道護(hù)理質(zhì)量檢查中，有15種管道（PICC、尿管、胃管、CVC、氣管切開(kāi)套管、胸腔引流、傷口引流、腹盆腔引流、氣管插管、造瘺管、膽道引流管、腦室引流、心包引流管、會(huì)陰引流、腰大池引流管）511條，問(wèn)題依次是：管道固定不規(guī)范，無(wú)導(dǎo)管固定指引，標(biāo)識(shí)不規(guī)范，管道位置移位，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，與曹家燕報(bào)道相一致[5]。ICU、神經(jīng)內(nèi)外科、手術(shù)室等18個(gè)科室管道總數(shù)多（10條以上）、種類(lèi)多（5種以上），是非計(jì)劃拔管防護(hù)管理重點(diǎn)科室。

2.3.4.3 從柏拉圖的累積曲線中找出影響問(wèn)題的關(guān)鍵要因以作為決定改善的方向及先后順序，采用頭腦風(fēng)暴法擬定改進(jìn)措施主要為規(guī)范管道固定具體方法、制定各引流管維護(hù)指引（增加身份核對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情告知、醫(yī)護(hù)溝通、固定SOP、健康教育、觀察記錄）。

2.4 執(zhí)行措施 2015年3—5月開(kāi)始執(zhí)行。

2.4.1 管道固定

2.4.1.1 工作坊模式培訓(xùn) 聘請(qǐng)老師進(jìn)行管道的安全護(hù)理及管道固定方法授課、固定材料及方法現(xiàn)場(chǎng)演示及操作視頻、討論及學(xué)員實(shí)踐操作，是一種體驗(yàn)式、參與式、互動(dòng)式的學(xué)習(xí)模式[6]。第1批：管道重點(diǎn)科室18名護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)及安全聯(lián)絡(luò)員。第2批：其他科室護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)參加，現(xiàn)場(chǎng)模擬親身體驗(yàn)：固定材料有彈力膠布、絲綢布、無(wú)紡布，管道固定夾等；固定方法：U型、工型、人型、高舉平臺(tái)法、交叉法、無(wú)張力粘貼法、塑形，老師一對(duì)一組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)護(hù)士操作，直至能獨(dú)立規(guī)范完成，力求達(dá)到統(tǒng)一管道固定方法、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，使各個(gè)病區(qū)的管道固定達(dá)到安全、牢固、美觀、舒適。

2.4.1.2 臨床實(shí)踐 在1個(gè)月內(nèi)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同討論，并征詢(xún)患者意見(jiàn)，如腦室引流管2次固定，護(hù)士親身體驗(yàn)后2次固定使用彈性膠帶裁剪5.0 cm×7.5 cm，左右各留2.0 cm，中間剪開(kāi)2個(gè)約1.5 cm左右開(kāi)口,順著引流管走行在毛發(fā)少的前額、后頸項(xiàng)上方或臉頰上。胃管的“T型膠布固定”，尿管的“匚型固定”，氣管插管Y型或H型氣管口固定，普通引流管（橡膠、硅膠）高舉平臺(tái)法固定，對(duì)超過(guò)留置1周的引流管如T管、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)管、胃造瘺管等加用引流管固定器,長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管使用導(dǎo)尿管固定帶2次固定,減少牽拉引起疼痛、出血或水腫等并發(fā)癥，讓患者舒適，放心[7]。

2.4.2 管道維護(hù)指引

2.4.2.1 制定指引。確定重點(diǎn)防護(hù)的管道（PICC、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、氣管切開(kāi)套管、胸腔引流管、腹腔、膽道引流管、氣管插管、胃造瘺管、膽道引流管、腦室引流管、心包引流管、腰大池引流管），由小組成員分工負(fù)責(zé)協(xié)助各管道重點(diǎn)科室的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同在循證的基礎(chǔ)上制定防護(hù)措施，包括：身份核對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情告知、醫(yī)護(hù)溝通、管道固定及標(biāo)識(shí)、健康教育、觀察、巡視、處置、患者舒適度、記錄、拔管指征及非計(jì)劃拔管主動(dòng)上報(bào)等各個(gè)環(huán)節(jié)要求明確，同時(shí)規(guī)范非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疼痛管理；鎮(zhèn)靜評(píng)估、約束管理、拔管指征和時(shí)機(jī)，患者的情感及溝通等，不同的管道維護(hù)內(nèi)容針對(duì)性強(qiáng)，如腦室引流管護(hù)理中患者體位為病情穩(wěn)定后抬高床頭15°~30°，引流袋放置平臥位以外耳道為水平，側(cè)臥位時(shí)以正中矢狀線為水平線，力求全面準(zhǔn)確反映護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理人員在具體問(wèn)題上遵循各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)地去控制護(hù)理效果。最后由項(xiàng)目小組對(duì)指引進(jìn)行修訂。

2.4.2.2 培訓(xùn)。由項(xiàng)目小組對(duì)各指引進(jìn)行全院護(hù)士培訓(xùn)，科室分次學(xué)習(xí)并嚴(yán)格考核，利用科室微信群、院內(nèi)辦公系統(tǒng)、護(hù)士站電腦，隨時(shí)查閱并應(yīng)用于工作中。

2.4.3 臨床應(yīng)用1個(gè)月后交流意見(jiàn)，結(jié)合專(zhuān)科特點(diǎn)改進(jìn)指引，在護(hù)理部業(yè)務(wù)查房、院長(zhǎng)查房、大科月質(zhì)量檢查、科室質(zhì)量控制小組每周定時(shí)考核和隨時(shí)抽查，動(dòng)態(tài)評(píng)估和督導(dǎo)。

2.5 執(zhí)行和評(píng)估 2015年6月，再次進(jìn)行管道維護(hù)橫斷面調(diào)查，人員、內(nèi)容及方法同實(shí)施前，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。

2.6 評(píng)估指標(biāo) （1）采用管道護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷表（9項(xiàng)）調(diào)查護(hù)士非計(jì)劃拔管防護(hù)問(wèn)卷達(dá)標(biāo)率，各項(xiàng)以A、B、C回答，選擇A答案為達(dá)標(biāo)。（2）非計(jì)劃拔管防護(hù)質(zhì)量采用管道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)表（9項(xiàng)）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依照14種管道維護(hù)指引的要求。（3）非計(jì)劃拔管不良事件發(fā)生率以2015年7—12月的數(shù)據(jù)與上一年同期對(duì)比。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率描述，實(shí)施前后達(dá)標(biāo)率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 項(xiàng)目管理實(shí)施前后護(hù)士非計(jì)劃拔管防護(hù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 項(xiàng)目管理實(shí)施后 （2015年6月）護(hù)士對(duì)管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、固定、標(biāo)識(shí)等知識(shí)及固定材料、方法的滿意度較實(shí)施前（2015年2月）明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 項(xiàng)目管理實(shí)施前后護(hù)士非計(jì)劃拔管防護(hù)調(diào)查問(wèn)卷達(dá)標(biāo)率比較

3.2 項(xiàng)目管理實(shí)施前后非計(jì)劃拔管防護(hù)質(zhì)量比較護(hù)士對(duì)各管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、規(guī)范固定及材料的選擇、標(biāo)識(shí)、健康教育質(zhì)量明顯提升，患者舒適度明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 項(xiàng)目管理實(shí)施前后非計(jì)劃拔管防護(hù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)率對(duì)比

3.3 項(xiàng)目管理實(shí)施前后非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較項(xiàng)目管理實(shí)施后非計(jì)劃拔管護(hù)理不良事件發(fā)生率較之前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 項(xiàng)目管理實(shí)施前后非計(jì)劃拔管發(fā)生率比較

4 討論

4.1 好的團(tuán)隊(duì)文化有助于項(xiàng)目管理 項(xiàng)目管理成功的要點(diǎn)包括組織執(zhí)行的意愿、愿接受改變的團(tuán)隊(duì)文化、成員的角色及職責(zé)清晰[1]。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的指導(dǎo)思想是通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)[3]。這種文化深入本院醫(yī)務(wù)人員之心，人人關(guān)注工作中的不足，希望獲得改變。當(dāng)項(xiàng)目小組進(jìn)行工作坊模式培訓(xùn)時(shí)，護(hù)士踴躍參加，未能參加的護(hù)士要求護(hù)士長(zhǎng)在科室開(kāi)展小范圍工作坊，并積極在工作中實(shí)踐嘗試尋求最佳固定方法，減少管道牽拉引起疼痛、出血或水腫等并發(fā)癥，讓患者舒適，減少焦慮，如探索出尿管的“匚型固定”，即彈性膠布剪7.0 cm×7.0 cm，左右各留2.5 cm，中間剪開(kāi)約3.0 cm×2.5 cm呈“匚型”固定在女性大腿內(nèi)側(cè)，男性固定于腹股溝處；粗硬引流管于引流管出口3~5 cm處，細(xì)軟引流管于連接管處，進(jìn)行高舉平臺(tái)法的2次固定，并且彈性膠布 360°包裹管道并根據(jù)管道的大小留有平臺(tái)一定高度，對(duì)超過(guò)留置1周的引流管如T管、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)管、胃造瘺管等加用引流管固定器，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管使用導(dǎo)尿管固定帶2次固定，固定前先用75%酒精清潔固定部位待干，不同的管道采用不同顏色的標(biāo)識(shí)，注明管道名稱(chēng)、置管時(shí)間及標(biāo)識(shí)外露刻度。臥床時(shí)管道夾或扣于床邊，離床活動(dòng)時(shí)夾或扣于低于引流口的衣服或扣于活動(dòng)輸液架的掛鉤，做到人動(dòng)管動(dòng)，并且在實(shí)踐中，護(hù)士智慧的發(fā)明了帶勾和筐的移動(dòng)輸液架非常方便患者離床活動(dòng)。

4.2 醫(yī)護(hù)共同參與項(xiàng)目管理能提高非計(jì)劃拔管防護(hù)質(zhì)量 非計(jì)劃拔管不僅涉及各臨床科室護(hù)理，與醫(yī)療也密切相關(guān)，以項(xiàng)目管理為抓手，在主管院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)護(hù)組成項(xiàng)目小組，為同一目標(biāo)群策群力。在本院非計(jì)劃拔管不良事件中70%為非清醒患者拔管，當(dāng)患者意識(shí)處于模糊或淺昏迷時(shí)，極易發(fā)生拔管行為，管道固定只是基礎(chǔ)，患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、拔管時(shí)機(jī)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)護(hù)共同探討并建立標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，如使用解放軍總醫(yī)院使用的導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)評(píng)估表(包含管道分類(lèi)及患者意識(shí)等項(xiàng)目[8]）應(yīng)用于非清醒患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者的疼痛管理，不僅體位的調(diào)整、保持安靜的環(huán)境，還有鎮(zhèn)痛藥的使用；躁動(dòng)和焦慮患者：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分每2 h評(píng)估1次患者的意識(shí)狀態(tài)，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果（2~4分為滿意），防止鎮(zhèn)靜過(guò)度引起并發(fā)癥或鎮(zhèn)靜不足導(dǎo)致意外拔管[9]。譫妄患者遵醫(yī)囑使用精神抑制藥；結(jié)合患者意識(shí)、精神、情緒狀態(tài)不配合治療護(hù)理的患者合理有效約束，根據(jù)病情的變化適時(shí)調(diào)整，盡可能少約束，嚴(yán)格拔管指征及拔管時(shí)機(jī)避免延遲拔管，醫(yī)護(hù)共同做好管道維護(hù)。

護(hù)理是患者最重要的安全防線，為了降低醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中造成的不良后果或傷害，提高患者安全,需不斷革新進(jìn)步，持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理管理中的問(wèn)題通過(guò)項(xiàng)目的方式加以論證和解決，并將具體工作做深、做細(xì)、落到實(shí)處，提高護(hù)理質(zhì)量，引導(dǎo)科室護(hù)理質(zhì)量管理工作逐漸步入標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化的軌道[10]。本項(xiàng)目從非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù)分析患者故意拔管仍然是主要原因，降低置管患者的自主拔管率是下一步的改進(jìn)重點(diǎn)。

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2016-02-19

張秀平（1971-），女，湖北黃岡人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

張 莉（1964-），女，陜西蘭州人，碩士，主任護(hù)師。E-mail:nancyzli@21cn.com

江 霞]