丁雪茹 ，李新琳 ，馬 健 ，張慧娜 ，陳曉琴 ，范 英

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.心臟中心重癥監(jiān)護(hù)室；b.麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011）

心臟中心監(jiān)護(hù)室護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

丁雪茹a，李新琳b，馬 健a，張慧娜a，陳曉琴a，范 英a

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.心臟中心重癥監(jiān)護(hù)室；b.麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011）

目的應(yīng)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論構(gòu)建CCU護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。方法首先查閱CCU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的有關(guān)文獻(xiàn)，在“結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量-結(jié)果質(zhì)量”的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)診療規(guī)范制定出CCU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)設(shè)定初選指標(biāo)。應(yīng)用Delphi專家問卷法對(duì)初選的指標(biāo)進(jìn)行2輪調(diào)查函審，篩選出最終的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)計(jì)算出每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。結(jié)果本研究共納入36名專家進(jìn)行函審。調(diào)查問卷的有效率均為100%，權(quán)威系數(shù)分別為0.834、0.856，經(jīng)研究小組集體評(píng)議最終確立CCU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，19個(gè)二級(jí)指標(biāo)和45個(gè)三級(jí)指標(biāo)。結(jié)論心臟中心監(jiān)護(hù)室護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建遵循了權(quán)威專家的意見和相關(guān)的醫(yī)療文件，符合目前CCU護(hù)理的實(shí)際需要，有助于提高CCU護(hù)理安全質(zhì)量。

CCU室；安全管理；護(hù)理質(zhì)量

心臟中心重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）是治療及護(hù)理危重的心血管疾病患者醫(yī)療單元[1]。與其他臨床科室相比，CCU護(hù)理人員不僅需要密切監(jiān)護(hù)患者的病情變化，還需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下實(shí)施各種藥物等操作，護(hù)理工作非常繁重[2]。1969年，由Donabedian首次提出“結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量”的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)理論，該理論是從護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量、護(hù)理過程質(zhì)量和護(hù)理結(jié)果質(zhì)量3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[3-6]。我國大多三級(jí)甲等醫(yī)院CCU成立時(shí)間并不長(zhǎng)，在護(hù)理安全管理存在許多問題，特別是目前缺乏一套完整的CCU護(hù)理安全質(zhì)量的評(píng)價(jià)體系[7]。本研究依據(jù)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量的三要素，經(jīng)過相關(guān)文獻(xiàn)的支持，專家意見的收集等方法，制定心臟中心監(jiān)護(hù)室護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為今后CCU護(hù)理管理提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立工作小組 本課題組由5名成員組成，高級(jí)職稱3名，為本項(xiàng)目的主要成員，負(fù)責(zé)整體質(zhì)量評(píng)價(jià)體系建立的步驟及框架。中級(jí)職稱1名，初級(jí)職稱1名，此2名為本項(xiàng)目的輔助人員，主要負(fù)責(zé)編寫咨詢表、選擇咨詢專家、進(jìn)行專家咨詢，咨詢表的收集發(fā)放和數(shù)據(jù)采集。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的擬定 本研究小組在Donabedian提出“結(jié)構(gòu)質(zhì)量—過程質(zhì)量—結(jié)果質(zhì)量”的理論基礎(chǔ)上，參照《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第5版》中的心血管內(nèi)科護(hù)理部分的要求和 《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》第五章中“提高內(nèi)科護(hù)理管理與質(zhì)量”內(nèi)容，參考《基本護(hù)理學(xué)》第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理章節(jié)，由本研究小組的5名成員共同設(shè)定初選指標(biāo)條目。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的進(jìn)一步篩選 本研究依據(jù)Delphi調(diào)查法[8]，其研究過程如下：（1）本課題組成員按照要求初步列出質(zhì)量評(píng)價(jià)的條目。（2）納入的專家小組對(duì)上述初選的指標(biāo)條目進(jìn)行篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)為所列的條目能夠體現(xiàn)CCU護(hù)理質(zhì)量的內(nèi)容和本質(zhì)，護(hù)理工作的重要性是否重要。（3）根據(jù)初選結(jié)果，對(duì)項(xiàng)目條目進(jìn)行刪減或修改，修改后進(jìn)行第2次專家問卷調(diào)查，從而確定最終質(zhì)量評(píng)價(jià)條目。

1.4 Delphi法中對(duì)專家的納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究為了保證所納入的專家的權(quán)威性，選擇CCU護(hù)理管理人員和高年資的心內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)理管理人員為專家，并制定了詳細(xì)的專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有本科以上學(xué)歷，高級(jí)職稱；（2）在臨床或護(hù)理工作10年以上；（3）經(jīng)過德爾菲質(zhì)量評(píng)價(jià)法的專業(yè)培訓(xùn)。

1.5 問卷函詢 問卷由以下3部分內(nèi)容組成：（1）調(diào)查目的和意義；（2）CCU護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目意見表；（3）專家一般情況的調(diào)查表。第1輪問專家問卷調(diào)查內(nèi)容為本課題組初選了3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，22個(gè)二級(jí)指標(biāo)和51個(gè)三級(jí)指標(biāo)。專家對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行打分，判斷其對(duì)護(hù)理安全方面的影響，若有不同看法，提出修改條目的意見?；厥諉柧砗螅菊n題組根據(jù)專家意見對(duì)初選條目進(jìn)行刪減修改。作者整理好后進(jìn)行第2次問卷調(diào)查，第2輪調(diào)查的目的是確定各個(gè)指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量影響的權(quán)重等內(nèi)容。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及權(quán)重的確定 本研究應(yīng)用了臨界值法對(duì)條目進(jìn)行計(jì)算。即需要分別算出每項(xiàng)評(píng)價(jià)條目的重要性的均數(shù)（Mj），滿分比（Kj），變異系數(shù) （Cy）， 其中 Mj、Ki界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差、CV=均數(shù)÷標(biāo)準(zhǔn)差×100%。還需滿足重要性賦值均數(shù)＞3.50，變異系數(shù)＜0.25這2項(xiàng)指標(biāo)。權(quán)重的確定本研究采用了層次分析法。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng) 用 EpiData 3．1、SPSS 17．0、yaahp 0．6．0進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、百分比等對(duì)所列的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)等以分析專家函詢結(jié)果的可信度。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般情況 本研究共納入36名專家進(jìn)行函審，其中包括4類人員：（1）心血管內(nèi)科護(hù)理專業(yè)14名，年齡為（46.8±5.3）歲。在14名護(hù)理專業(yè)人員中本科學(xué)歷12名，碩士2名，工作30年以上9名，20～30年 3名，10～20年的 2名。 （2）心血管內(nèi)科醫(yī)師8名，年齡（49.8±7.8）歲。在8名心血管內(nèi)科醫(yī)師中本科學(xué)歷1名，碩士6名，博士1名，工作30年以上 5名,20～30年 2名。10～20年的 1名。（3）護(hù)理管理人員9名，年齡（47.8±6.3）歲。在9名護(hù)理管理人員中本科學(xué)歷8名，碩士1名，工作30年以上5名,20～30年4名。（4）相關(guān)內(nèi)科人員5名。在5名護(hù)理管理人員中本科學(xué)歷1名，碩士2名，博士2名；工作30年以上2名，20～＜30年3名。

2.2 專家的積極性 第1次調(diào)查問卷發(fā)放36份，回收35份，回收率為97%。第2次發(fā)放36份，回收34份為94%。2輪調(diào)查問卷的有效率均為100%。

2.3 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度 意見的集中程度的意義在于說明質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要程度，主要通過滿分比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來描述。滿分所占的數(shù)量越多，標(biāo)準(zhǔn)差小，則表明該項(xiàng)指標(biāo)專家均認(rèn)為重要。本研究顯示均數(shù)＞3.5，標(biāo)準(zhǔn)差為0～0.749，說明專家意見集中程度較高。變異系數(shù)是反映專家對(duì)指標(biāo)關(guān)切程度的差異。變異系數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義在于變異系數(shù)越小，說明專家意見較為統(tǒng)一。本研究最終的指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25，表明專家對(duì)評(píng)價(jià)條目意見一致。

2.4 專家的權(quán)威程度 本研究關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)調(diào)查專家的選擇，專家是否在本領(lǐng)域具有權(quán)威直接影響本結(jié)果的質(zhì)量。通過專家對(duì)每一個(gè)條目所做出判斷的依據(jù)（Ca）和對(duì)該條目掌握情況（Cs）來評(píng)價(jià)專家的權(quán)威性，其量化為權(quán)威程度系數(shù)（Ca與Cs的算術(shù)平均值）經(jīng)計(jì)算本研究調(diào)查過程中專家的權(quán)威系數(shù)分別為 0．834、0．856。 見表1。

表1 專家權(quán)威系數(shù)表

2.5 指標(biāo)體系及其權(quán)重的確定 本研究界定指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)＞3.5，滿分比＞0.20、變異系數(shù)＜0.25為評(píng)價(jià)指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過第1輪調(diào)查并分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其中6項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)不符合上述的納入標(biāo)準(zhǔn)，因此在第2次調(diào)查中指標(biāo)包括括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，19個(gè)二級(jí)指標(biāo)和45個(gè)三級(jí)指標(biāo)。經(jīng)過第2次問卷調(diào)查上述指標(biāo)均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)研究小組集體評(píng)議進(jìn)行指標(biāo)篩選，最終確立CCU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，19個(gè)二級(jí)指標(biāo)和45個(gè)三級(jí)指標(biāo)。詳見表2。

表2 CCU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)一、二、三級(jí)指標(biāo)體系專家咨詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1 函審結(jié)果的可靠性 本研究在實(shí)施過程中特別關(guān)注專家的權(quán)威性，因?yàn)閷＜业臋?quán)威性是保證后續(xù)問卷調(diào)查結(jié)論的可靠程度。本研究對(duì)專家的篩選極為慎重，我院是一所三級(jí)甲等的綜合性醫(yī)院，首先納入的專家均是常年工作在心血管護(hù)理的工作人員，以及醫(yī)院護(hù)理管理方面的專家，因此與本研究所制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)具有很好相關(guān)性。此外，還考慮了專家資歷等問題，納入的專家均為高級(jí)職稱以上，從而保證問卷調(diào)查權(quán)威性。更為重要的是所納入的專家包括老、中、輕3個(gè)年齡層次，從而很好地將年輕專家活躍思維與老專家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來，取其各自優(yōu)勢(shì)。本研究通過權(quán)威系數(shù)量化了專家的權(quán)威程度，許多學(xué)者以權(quán)威系數(shù)＞0.7說明專家權(quán)威性好[8]，本研究2次調(diào)查結(jié)果均在0.8以上，說明納入專家權(quán)威性較高，保證了結(jié)果的可靠性。另一個(gè)反映專家權(quán)威性的指標(biāo)是變異系數(shù)，此指標(biāo)可以說明專家意見的集中程度，本研究結(jié)果表明所制定CCU護(hù)理質(zhì)量管理?xiàng)l目變異系數(shù)＜0.25，表明專家所提意見較為統(tǒng)一，從另一個(gè)方面說明專家具有很高的權(quán)威性。

3.2 指標(biāo)體系的內(nèi)容及權(quán)重分析 Delphi法和AHP法是目前質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中最為常用且最具代表性的方法[9]。本研究依據(jù)每位專家對(duì)條目的重要性的分?jǐn)?shù)，然后使用AHP（Analytic Hierarchy Process）法所使用的yaahp 0.6.0算出個(gè)條目的權(quán)重系數(shù)[10-11]。本研究所選用方法確定條目的權(quán)重具有很好的科學(xué)性。

在本文一級(jí)指標(biāo)中環(huán)節(jié)質(zhì)量的權(quán)重為0.489，高于要素質(zhì)量指標(biāo)和終末質(zhì)量指標(biāo)，由此可以看出CCU中護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)管是提高護(hù)理質(zhì)量安全的最為首要任務(wù)。本研究與其他相關(guān)研究研究一致，均說明環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)[12-13]。

在另一個(gè)一級(jí)指標(biāo)中的要素質(zhì)量指標(biāo)包括整個(gè)科室護(hù)理人員配置，相關(guān)制度健全情況以及儀器設(shè)備的情況。在要素質(zhì)量指標(biāo)中確定了6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，其中人員配置齊備的條目權(quán)重最高，由此表明人員充足是保障護(hù)理工作安全高效進(jìn)行的必須條件。在二級(jí)條目中第二重要的則是科室規(guī)章制度是否健全，說明護(hù)理安全方面的制度有尤為重要，在護(hù)理管理實(shí)踐中應(yīng)多加關(guān)注。

本研究環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)中，包括了10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，識(shí)別患者身份和患者全麻蘇醒氣管拔插的標(biāo)準(zhǔn)這兩個(gè)指標(biāo)的權(quán)重最高。由此表明CCU護(hù)理安全保障的前提是要準(zhǔn)確的識(shí)別患者身份。正確的識(shí)別患者身份是進(jìn)行護(hù)理操作的先決條件，在2015年版《JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中將準(zhǔn)確的識(shí)別患者身份放在保證患者安全的事項(xiàng)要素之首。嚴(yán)格執(zhí)行患者進(jìn)入與轉(zhuǎn)出CCU的標(biāo)準(zhǔn)這2項(xiàng)條目也尤為重要。其原因在于CCU收治特別危重的心血管疾病患者，患者病情變化快，恢復(fù)慢，要特別注意患者轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入CCU的標(biāo)準(zhǔn)。此外，確保藥物使用安全,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者復(fù)蘇過程的各項(xiàng)生命指標(biāo)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)與交接患者過程中安全，正確及時(shí)處置各種CCU中的緊急事件等這些條目在環(huán)節(jié)質(zhì)量中也占有相當(dāng)大的比重，上述指標(biāo)也確實(shí)在CCU實(shí)際運(yùn)行中對(duì)患者的質(zhì)量安全扮演重要的角色。

終末護(hù)理質(zhì)量中包括3項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，其中CCU護(hù)理質(zhì)量此指標(biāo)最為重要，護(hù)理質(zhì)量是CCU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系最終的考核指標(biāo)，能夠系統(tǒng)全面的反映CCU護(hù)理工作運(yùn)行效率和質(zhì)量。

本研究構(gòu)建的CCU護(hù)理安全質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，19個(gè)二級(jí)指標(biāo)和45個(gè)三級(jí)指標(biāo)，為CCU護(hù)理管理者提供了安全質(zhì)量評(píng)價(jià)的可操作性的工具。

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Development of Indicator System of Nursing Safety and Quality Evaluation in CCU

DING Xue-rua,LI Xin-linb,MA Jiana,ZHANG Hui-naa,CHEN Xiao-qina,FAN Yinga
(a.CCU;b.Dept.of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China)

ObjectiveTo construct the evaluation of nursing safety and quality in CCU with the theory of three-dimensional structure.MethodsBased on structure-process-outcome theory,the initial indicator system was developed after literature review,expert group discussion,Delphi method and Hierrchy analysis.ResultsThe survey included 36 experts,the rate of questionnaire effecient was 100%and authoritative coefficients were 0.834 and 0.856 respectively.The index system consisted of 3 first-dimensions,19 second-dimensions and 45 items.ConclusionThe newly-developed indicator system meet the needs of the current CCU care,help to improve the safety and quality of care in CCU.

CCU;safety management;quality of care

R47；C931.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.026

2016-03-24

國家自然科學(xué)基金（81060318）

丁雪茹（1975-），女，新疆烏魯木齊人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

范 英（1974-），女，新疆烏魯木齊人，碩士，主管護(hù)師。

江 霞]