喬 勇，李曉敏

(1.湖北民族學(xué)院，湖北 恩施 445000；2.中南林業(yè)科技大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410004)

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貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系及政府投入反思

喬 勇1，李曉敏2

(1.湖北民族學(xué)院，湖北 恩施 445000；2.中南林業(yè)科技大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410004)

雖然政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系從頂層進(jìn)行了設(shè)計(jì)，并加大了農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，但是政府在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和投入上有一定的偏差，導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力下降，農(nóng)民看病依然難且貴?；谟嘘P(guān)統(tǒng)計(jì)資料和課題調(diào)研數(shù)據(jù)對(duì)貧困農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)及服務(wù)情況進(jìn)行了分析。反思政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)上的問(wèn)題，建議政府應(yīng)重視農(nóng)村基層醫(yī)療人才的培育和鄉(xiāng)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力提升。

貧困農(nóng)村；醫(yī)療體系；政府投入

一、引言

新農(nóng)合及農(nóng)村醫(yī)療救助制度實(shí)施后，農(nóng)民看病貴的問(wèn)題有所緩解，但是農(nóng)民看病難的問(wèn)題依然存在，看病難在縣級(jí)以下級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能解決疾病診療，難在縣級(jí)及以上綜合醫(yī)院的病人多，掛號(hào)難、檢查難、住院難等環(huán)節(jié)?？床‰y增加了農(nóng)民治療的費(fèi)用，新農(nóng)合盡管減輕了農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，但減負(fù)效果有限[1]。近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用增速較快，特別是中西部地區(qū)，醫(yī)療費(fèi)用上升抵消了報(bào)銷水平提高帶來(lái)的實(shí)惠，病人自付費(fèi)用絕對(duì)額并未下降[2]。然而，如果公共財(cái)政支持后，農(nóng)村衛(wèi)生體系中各個(gè)項(xiàng)目的運(yùn)作方法不當(dāng)，將導(dǎo)致政府公共財(cái)政投入的無(wú)效率，整個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生制度將回復(fù)到癱瘓狀態(tài)[3]。解決農(nóng)民看病貴問(wèn)題的核心不應(yīng)只測(cè)算農(nóng)民看病報(bào)銷的比例，還要測(cè)算農(nóng)民看病自費(fèi)的絕對(duì)額和間接費(fèi)用，間接費(fèi)用的多少由農(nóng)民看病的可及性決定，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)在保證農(nóng)民治療的可及性方面仍有不足。貧困地區(qū)由于受經(jīng)濟(jì)及環(huán)境因素的影響，農(nóng)民看病的可及性差。本文利用有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和課題調(diào)查數(shù)據(jù)，從農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及服務(wù)現(xiàn)狀，以及農(nóng)民治療費(fèi)用方面等，分析目前農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及投入問(wèn)題。

二、農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建

(一)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)

衛(wèi)生部等部門在2006年聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》)，該規(guī)劃指出農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系以公有制為主導(dǎo)、多種所有制形式共同發(fā)展和完善，由政府、集體、社會(huì)和個(gè)人舉辦的縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組成，以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為中心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)中指出縣級(jí)醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并承擔(dān)對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)；村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的診治等工作。無(wú)論是《規(guī)劃》還是《意見(jiàn)》對(duì)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)成很明確，由縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)互有分工且相互合作，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是治療農(nóng)民疾病的重點(diǎn)單位，其他二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則提供輔助服務(wù)，做到農(nóng)民看病不出縣的理想狀況。

(二)貧困地區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立性壟斷突出

在三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中，政府強(qiáng)調(diào)以公有制為主導(dǎo)、多種所有制共同發(fā)展，政府、集體、社會(huì)和個(gè)人都可開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)。但在貧困地區(qū)，受到一些因素的影響，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上由公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷。一是政府的衛(wèi)生投入主要投向了政府主辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以確保具有行政事業(yè)身份的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定及待遇要求。比如醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。二是貧困地區(qū)一般為勞務(wù)輸出重點(diǎn)地區(qū)，外出打工者的醫(yī)療需求一般在其打工地區(qū)，造成了原籍地區(qū)醫(yī)療需求市場(chǎng)萎縮，使有意愿進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的社會(huì)資本不愿意涉足。三是受貧困地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、地理?xiàng)l件限制，高水平的醫(yī)療技術(shù)人員不愿意來(lái)，來(lái)了留不住，民營(yíng)醫(yī)院較少能引進(jìn)人才與公立醫(yī)院展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)。由此，貧困地區(qū)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，每縣以縣級(jí)綜合醫(yī)院(一般是縣人民醫(yī)院)為龍頭，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)以一所衛(wèi)生院為中樞，每個(gè)村以一個(gè)公辦村衛(wèi)生室為點(diǎn)。在2009年的《意見(jiàn)》實(shí)施前，還有很多鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)辦個(gè)體診所，《意見(jiàn)》實(shí)施后，貧困地區(qū)農(nóng)村的個(gè)體診所漸漸消失。

三、農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府投入不均

(一)政府投入增加，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲益較大

《意見(jiàn)》中明確了政府的投入用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合政策的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性的虧損，對(duì)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制。但這方面的具體投入數(shù)據(jù)對(duì)外發(fā)布不足，原因是投入來(lái)源的多樣化[4]?？赏ㄟ^(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入構(gòu)成來(lái)分析政府的投入情況。

所有公立醫(yī)院的總收入包括財(cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入。前二項(xiàng)統(tǒng)計(jì)為政府投入，后三項(xiàng)收入又稱為業(yè)務(wù)收入。為了考查政府對(duì)公立醫(yī)院的投入情況，以衛(wèi)生部門辦醫(yī)院為代表。由于衛(wèi)生部編著的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)縣醫(yī)院的信息不是很全，但縣綜合醫(yī)院的數(shù)據(jù)較為齊全，可運(yùn)用縣級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。貧困地區(qū)，縣級(jí)財(cái)政將有限的財(cái)政資金一般優(yōu)先投向了縣級(jí)綜合醫(yī)院。政府投入中以財(cái)政補(bǔ)助為主，財(cái)政補(bǔ)助是指從主管部門或主辦單位取得的財(cái)政性事業(yè)經(jīng)費(fèi)(包括定額和定項(xiàng)補(bǔ)助)。表1中的政府投入不包括醫(yī)院的基建投入，基建投入是專項(xiàng)投入，以項(xiàng)目資金撥付，未在“衛(wèi)生”口徑統(tǒng)計(jì)。

表1中的數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)院的總收入中，從2009年醫(yī)改后，醫(yī)療收入比重逐年增加，近年已突破50%，政府投入穩(wěn)定在8.5%左右。所以很多人以此將所謂“政府投入不足”視為導(dǎo)致公立醫(yī)院難以履行社會(huì)責(zé)任的最主要原因[5]。一些醫(yī)療衛(wèi)生專家所認(rèn)為的政府投入，基本上等同于政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入。許多人在批評(píng)我國(guó)公共財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入不足之時(shí)，往往完全無(wú)視公立醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與支出功能，這種做法有悖于國(guó)際通行做法[6]。醫(yī)療收入中，有很大的比重來(lái)源于新農(nóng)合，政府在新農(nóng)合籌資中投入了大量的財(cái)政資金，政府給予公立醫(yī)院新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份，使醫(yī)保資金以醫(yī)療收入的形式回到了醫(yī)院。

表1 衛(wèi)生部門縣屬綜合醫(yī)院平均每所醫(yī)院年總收入結(jié)構(gòu)表 單位：萬(wàn)元，%

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2011～2015各年度數(shù)據(jù)。

衛(wèi)生院的收入結(jié)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院一樣，由政府補(bǔ)助和業(yè)務(wù)收入組成，表2是全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入結(jié)構(gòu)情況。

表2 全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入及構(gòu)成情況 單位：億元，%

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2010～2015年數(shù)據(jù)。

表2數(shù)據(jù)顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入比例中，新醫(yī)改后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入中政府投入的比例在逐年上升，最近保持在40%左右。政府投入在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例大于縣綜合醫(yī)院的比例，如果政府不保證較大的投入比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中樞功能無(wú)法體現(xiàn)，靠業(yè)務(wù)收入無(wú)法維持。業(yè)務(wù)收入中，通過(guò)新農(nóng)合流入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的醫(yī)保資金也少于縣級(jí)醫(yī)院。通過(guò)課題調(diào)查，對(duì)比貧困地區(qū)的湖北省恩施州宣恩縣*課題組在完成社科基金項(xiàng)目(10XJY0025)時(shí)調(diào)查了湖北省貧困地區(qū)恩施自治州宣恩縣相關(guān)農(nóng)戶、新農(nóng)合辦、村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院等獲得了研究數(shù)據(jù)，下文中使用的調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)源于此。的新農(nóng)合補(bǔ)償資金的流向，2010～2014年流入縣級(jí)醫(yī)院的新農(nóng)合資金比例高于流入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的，醫(yī)保資金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例逐年在減少。

各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入有顯著的變化，顯性效果是縣級(jí)綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋修繕及擴(kuò)建很普遍，設(shè)備添置，床位增加了，行醫(yī)條件大為改善，這歸功于政府投入的增加。政府一方面增加了硬件投入，即基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備的投入，又被稱為“資本投入”；另一方面，政府對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)提供了補(bǔ)貼。

表3 宣恩縣新農(nóng)合患者在各級(jí)機(jī)構(gòu)流動(dòng)的指標(biāo)統(tǒng)計(jì) 單位:%

資料來(lái)源：恩施州財(cái)政局社?？?。

(二)貧困地區(qū)村衛(wèi)生室財(cái)政投入偏少

村衛(wèi)生室的收入統(tǒng)計(jì)包括上級(jí)補(bǔ)助收入和業(yè)務(wù)收入兩部分，而無(wú)財(cái)政補(bǔ)助收入。村衛(wèi)室的政府投入并沒(méi)有納入財(cái)政的統(tǒng)一預(yù)算管理內(nèi)。村衛(wèi)生室名義上由村集體舉辦，實(shí)際上村集體只提供建設(shè)用地，建筑費(fèi)用和日常運(yùn)營(yíng)費(fèi)用由村衛(wèi)生室承擔(dān)，自負(fù)盈虧。經(jīng)濟(jì)條件較好的村對(duì)村衛(wèi)生室的日常運(yùn)行費(fèi)用如水電、網(wǎng)絡(luò)、電話費(fèi)、醫(yī)療廢物處理和日常性修繕等開(kāi)支進(jìn)行補(bǔ)貼。經(jīng)濟(jì)條件差的村，能提供衛(wèi)生室的建設(shè)用地已不錯(cuò)了。

村衛(wèi)生室承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容有：計(jì)劃免疫、婦幼保健、疾病預(yù)防與控制、健康宣傳等。其中只有計(jì)劃免疫和婦幼保健獲得國(guó)家撥款和少量的收費(fèi)收入。村衛(wèi)生室承擔(dān)的雖是農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，卻被排除在政府的事業(yè)編制外。

網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)硬件建設(shè) 基礎(chǔ)硬件建設(shè)是高校信息化建設(shè)的重點(diǎn)工作。目前，各高校均已建立相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)核心機(jī)房、有線網(wǎng)絡(luò)、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、虛擬化系統(tǒng)、VPN接入系統(tǒng)等，提供了有效的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)條件保障；但隨著移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)的不斷擴(kuò)展，網(wǎng)絡(luò)終端指數(shù)級(jí)增加，用戶使用需求逐步擴(kuò)升，原有的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)不能完全覆蓋和有效保障。因此，在下一階段，結(jié)合新興的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)以及5G技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等技術(shù)，對(duì)有線和無(wú)線網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行整體化改造和設(shè)計(jì)，建立高效的校園網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，是信息化建設(shè)的基礎(chǔ)及核心工作。

新醫(yī)改后，在貧困地區(qū)的縣級(jí)綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)條件不斷提檔的同時(shí)，村衛(wèi)生室基礎(chǔ)建設(shè)依然落后，有33%的村衛(wèi)生室的診療室、治療室、藥房三室面積合計(jì)沒(méi)超過(guò)40平方米[7]。有的衛(wèi)生室房屋建造結(jié)構(gòu)較差，建設(shè)年代久遠(yuǎn)。有的利用村里廢棄的小學(xué)改建而成，有的是村醫(yī)的家居住房，生活區(qū)與診療區(qū)沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分。衛(wèi)生室必需醫(yī)療設(shè)備缺乏，如血糖儀和氧氣包的擁有率非常低，影響糖尿病、慢性氣管炎及肺氣腫等常見(jiàn)病治療。

村衛(wèi)生室的收入基本以上級(jí)補(bǔ)助收入為主。一是根據(jù)村人口數(shù)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力、完成公共衛(wèi)生項(xiàng)目任務(wù)、年終考核結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)助。村醫(yī)要完成的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是對(duì)農(nóng)村65歲以上的高血壓病人、糖尿病人、新生兒的家訪，對(duì)每個(gè)對(duì)象家訪達(dá)三次的給予村醫(yī)一定經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助。二是縣級(jí)政府為保障村醫(yī)合理收入采取專項(xiàng)補(bǔ)助的方式。三是中央和省對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度的專項(xiàng)補(bǔ)助。把三項(xiàng)收入分?jǐn)偟矫吭?，則村醫(yī)每個(gè)月的收入在2000元左右。如果村人口在2000人以下的，村醫(yī)配置超過(guò)2個(gè)，則每位村醫(yī)月收入達(dá)不到2000元。

四、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力差距拉大

(一)患者對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求差異

利用POVILL調(diào)查數(shù)據(jù)*歐盟第六輪科技合作框架計(jì)劃資助項(xiàng)目“保護(hù)農(nóng)村貧困人口免受疾病的經(jīng)濟(jì)影響：亞洲轉(zhuǎn)型國(guó)家的挑戰(zhàn)”(簡(jiǎn)稱POVILL，項(xiàng)目編號(hào)為INCO-CT-2005-517657)。該項(xiàng)目在中國(guó)二省四縣進(jìn)行了大規(guī)模的農(nóng)戶抽樣調(diào)查，樣本量有12000戶左右，調(diào)查時(shí)間在2007年。，以湖北貧困縣紅安縣門診就診的461人次作為樣本，將他們的門診就診次數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)列聯(lián)表分析，考察患者對(duì)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度。結(jié)果顯示：在村衛(wèi)生室(包括村里的個(gè)體診所)*2009年后，由于醫(yī)改，村的個(gè)體診所數(shù)量大大減少。農(nóng)民利用村衛(wèi)生室的頻次發(fā)生了變化。和縣級(jí)醫(yī)院就診的比例較高，分別達(dá)到了27.8%和43.2%，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診的人次數(shù)并不突出。這個(gè)調(diào)查結(jié)果與全國(guó)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[8]的結(jié)果較吻合，第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)57.3%的首診就診者在衛(wèi)生室和診所看病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例為24.4%，在縣及縣以上就診的比例為18.2%。這時(shí)的農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)情況較好，但在2009年實(shí)施醫(yī)改政策后，情況發(fā)生了變化，村級(jí)醫(yī)療診所的服務(wù)效率越來(lái)越低。

村民傳統(tǒng)的治病途徑一般按如下程序進(jìn)行：先到村衛(wèi)生室治，治不好就到縣醫(yī)院，再到縣級(jí)以上醫(yī)院去。當(dāng)病情確定需要鞏固治療或慢性病的長(zhǎng)期治療，患者會(huì)選擇在村衛(wèi)生室進(jìn)行。農(nóng)民患者對(duì)村衛(wèi)生室和縣級(jí)醫(yī)院門診選擇有偏好，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在門診方面的優(yōu)勢(shì)并沒(méi)有體現(xiàn)。通過(guò)門診治療和住院治療分析，在農(nóng)村的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系中，縣級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)揮著重要的功能，導(dǎo)致農(nóng)民大量涌入，增加了縣級(jí)綜合醫(yī)院的負(fù)荷，使其有擴(kuò)張的沖動(dòng)。

(二)縣級(jí)綜合醫(yī)院有虹吸效應(yīng)

縣級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療條件比較好。每縣基本上都有一個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院，按醫(yī)院級(jí)別分類可達(dá)到二級(jí)甲等水平。無(wú)論從設(shè)備還是醫(yī)療技術(shù)水平都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，硬件設(shè)施和軟件方面，縣級(jí)綜合醫(yī)院基本上能滿足患者的就醫(yī)要求。

患者認(rèn)可縣級(jí)綜合醫(yī)院的服務(wù)。農(nóng)村患者在村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治不好的病，都有到縣級(jí)綜合醫(yī)院治療的經(jīng)歷。縣級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)就診的患者盡量保證不讓其外流，即使是超出其治療能力的疾病，院方也會(huì)想辦法外請(qǐng)專家來(lái)協(xié)助治療，不鼓勵(lì)病人向高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)?；颊邔?duì)縣級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)認(rèn)可度高于同縣的其他?？漆t(yī)院。

(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的“雞肋效應(yīng)”

1. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院靠新農(nóng)合維持。新農(nóng)合帶來(lái)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展契機(jī)。新農(nóng)合制度實(shí)施前，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)狀況較差，醫(yī)務(wù)人員收入低，高水平醫(yī)療技術(shù)人員奇缺。隨著藥品零售網(wǎng)點(diǎn)的全面鋪開(kāi)，藥品價(jià)格壟斷局面被打破，衛(wèi)生院的藥品利潤(rùn)下降，靠醫(yī)療服務(wù)收入難以維持衛(wèi)生院的運(yùn)轉(zhuǎn)，造成絕大部分衛(wèi)生院入不敷出，負(fù)債累累，部分衛(wèi)生院難以為繼。新農(nóng)合制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況得到較大的改善，收入明顯提高，隨著新農(nóng)合對(duì)在衛(wèi)生院就診的患者補(bǔ)償力度增大，就診人次數(shù)有所增加，衛(wèi)生院累積了一定的財(cái)力來(lái)改善基礎(chǔ)設(shè)施。

雖然衛(wèi)生院的服務(wù)能力和環(huán)境設(shè)施有所改善，但相對(duì)于農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求仍有差距。優(yōu)秀的醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)生從業(yè)于衛(wèi)生院的積極性不高，好醫(yī)院的好醫(yī)生更不可能有流動(dòng)的愿望，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人才引進(jìn)和培養(yǎng)方面一直無(wú)有效方法，因此，人才問(wèn)題目前成為制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵因素。

另外，由于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院有較大比例的報(bào)銷，患者以前能在村里衛(wèi)生室治療的慢性病，現(xiàn)在選擇到衛(wèi)生院去住院治療。到衛(wèi)生院的患者多是帶著“養(yǎng)病”的目的去住院，去緩解一下突然變得嚴(yán)重的慢性病。所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就成了緩解慢性病的“康復(fù)院”。患者覺(jué)得嚴(yán)重的疾病，都去縣及以上級(jí)別的醫(yī)院去了。以恩施州宣恩縣CMY衛(wèi)生院為例，該衛(wèi)生院共有醫(yī)技人員28名，40歲以下的24人，占86%；有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師有9人，只占醫(yī)技人員的32%，服務(wù)全鄉(xiāng)1.23萬(wàn)人。人員年輕化，執(zhí)業(yè)醫(yī)師偏少。該衛(wèi)生院一直想引進(jìn)高水平的醫(yī)技人員，但沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。全年為患者提供住院服務(wù)600人次左右，與其能服務(wù)1000人次的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。對(duì)衛(wèi)生院住院病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，某月共有64人次住院，患者年齡結(jié)構(gòu)呈兩極分布，年齡10歲以下占19%，50歲以上的占75%。10歲以下的住院治感冒，50歲以上的治肺病、支氣管炎、腰椎病、胃病等常見(jiàn)性慢性病，大病治療少。

從目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所承擔(dān)的三項(xiàng)職能任務(wù)完成能力上看，公共衛(wèi)生服務(wù)方面的衛(wèi)生知識(shí)宣傳和疾病預(yù)防措施做得并不到位，一是人員有限，二是經(jīng)費(fèi)有限。對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的指導(dǎo)功能由于自身技術(shù)的限制，指導(dǎo)能力也有限。衛(wèi)生院的服務(wù)功能依然還是體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)上。

2. 村衛(wèi)生室逐漸被村民拋棄。在貧困山區(qū)農(nóng)民到縣城看病不方便的情況下，村民肯定選擇在鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的多。隨著醫(yī)改的進(jìn)行，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)室及鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況有了顯著變化，導(dǎo)致村民看病選擇也相應(yīng)發(fā)生變化。表現(xiàn)在村民對(duì)村醫(yī)的認(rèn)可度降低。在山區(qū)，村衛(wèi)生室是農(nóng)民最易到達(dá)，且能給農(nóng)民患者提供最初診治的防控點(diǎn)，但多數(shù)村的村衛(wèi)生室成了可有可無(wú)的機(jī)構(gòu)，農(nóng)民對(duì)其已失去了信任。新醫(yī)改后，村醫(yī)由衛(wèi)生院聘用，招聘來(lái)的村醫(yī)可能不是本村人，不如以前的赤腳醫(yī)生與村民關(guān)系緊密。有的村醫(yī)有時(shí)周末也休雙休假，有的還兼職自家的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村民對(duì)村衛(wèi)生室失去信任的原因有以下方面：一是村醫(yī)的水平滿足不了村民需求；二是實(shí)行基本藥物制度后，藥價(jià)高、見(jiàn)效快的藥物使用受到限制，比如兒童藥物可供選擇的明顯變少。村民認(rèn)為使用基本藥物目錄中的藥品導(dǎo)致治療的周期變長(zhǎng)而花錢更多；三是村醫(yī)的工資有基本保障且創(chuàng)收的途徑受到限制，村醫(yī)的工作積極性不如以前高。

課題組調(diào)查了宣恩縣GX村衛(wèi)生室，GX村共有農(nóng)村戶籍人口1800多人，距鄉(xiāng)鎮(zhèn)約15公里。按要求該村可配備村醫(yī)2人，實(shí)際上只有一人，另一個(gè)不愿意干而離職了。調(diào)查搜集了該村衛(wèi)生室某月的患者記錄。平均每天接診不足5例，衛(wèi)生室效率不高。來(lái)村衛(wèi)生室的患者年齡50歲以上的占病人數(shù)的67%，且多是常年的慢性病，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求不高。能治療的疾病有限，病情分布簡(jiǎn)單，一般為消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等常見(jiàn)病。

五、村民在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病費(fèi)用比較

(一)村民在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的直接費(fèi)用

由于受到病情輕重、住院與非住院等因素影響，直接比較患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的看病費(fèi)用，看似沒(méi)有意義且缺少說(shuō)服力。但反其推之，如果有些病不到縣級(jí)醫(yī)院治療，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能治，費(fèi)用是不是可以降低呢。且在縣級(jí)醫(yī)院治病，村民體會(huì)到更多的不便與困難。

為了比較農(nóng)民在不同級(jí)別醫(yī)院的看病費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置下農(nóng)民的看病狀況是否得到了改善，本文以宣恩縣的患者為例，分別統(tǒng)計(jì)患者2013年在縣級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的花費(fèi)情況*這個(gè)數(shù)據(jù)在該縣合管辦能搜集到。?？床≠M(fèi)用計(jì)算方法如下：先在宣恩縣隨機(jī)選擇一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，然后統(tǒng)計(jì)該鄉(xiāng)鎮(zhèn)的每個(gè)患者在縣人民醫(yī)院的看病花費(fèi)的數(shù)據(jù)，以月分類，找出每月中患者看病花費(fèi)的中位數(shù)即能找出12個(gè)中位數(shù)，再找出這12個(gè)數(shù)的中位數(shù)，以此中位數(shù)代表患者在縣人民醫(yī)院看病一次的花費(fèi)。以此方法計(jì)算的宣恩縣CMY鄉(xiāng)農(nóng)民在縣級(jí)綜合醫(yī)院的看病自費(fèi)的中位數(shù)是1108元。住院的時(shí)間中位數(shù)是7天。在CMY鄉(xiāng)衛(wèi)生院農(nóng)民看病的花費(fèi)，同樣計(jì)算患者每月的花費(fèi)中位數(shù)，然后計(jì)算12個(gè)月中的花費(fèi)中位數(shù)。CMY鄉(xiāng)衛(wèi)生院患者看一次病的自費(fèi)花費(fèi)中位數(shù)372元。住院時(shí)間的中位數(shù)為6天。村衛(wèi)生室看病花費(fèi)用上述同樣方法計(jì)算，每次看病的自費(fèi)中位數(shù)為19元，村衛(wèi)生室的花費(fèi)只有門診花費(fèi)。直接費(fèi)用比較，在縣級(jí)綜合醫(yī)院看一次病比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自費(fèi)多出約746元。

(二)村民在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的間接費(fèi)用

間接費(fèi)用包括農(nóng)民看病的交通費(fèi)用、時(shí)間成本、生活費(fèi)用等。在村衛(wèi)生室看病，農(nóng)民的間接費(fèi)用幾乎為零；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療可能會(huì)產(chǎn)生交通費(fèi)用，但一般低于到縣城的交通費(fèi)用。病人的陪護(hù)成本可能為零，不需要有人整天陪護(hù)，陪護(hù)人員可能兼顧家里的生產(chǎn)。就餐可由家里做好送來(lái)，生活費(fèi)用也可能為零；如果在縣城就醫(yī)，交通費(fèi)去來(lái)一趟每人至少花10元。年紀(jì)較大、文化程度低的患者進(jìn)城看病還需要人陪護(hù)，陪護(hù)人員的時(shí)間成本按每天100元計(jì)，按上述住院時(shí)間中位數(shù)7天計(jì)，時(shí)間成本達(dá)700元?？h城的生活費(fèi)用高，陪護(hù)者和患者二人每天生活費(fèi)用至少50元，住院7天生活費(fèi)350元。時(shí)間成本和生活費(fèi)用二項(xiàng)之和，表現(xiàn)的縣級(jí)醫(yī)院間接費(fèi)用總計(jì)至少達(dá)1000元。政府在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助時(shí)，對(duì)農(nóng)民看病的間接費(fèi)用是不補(bǔ)助的。

因此，無(wú)論是直接費(fèi)用還是間接費(fèi)用，患者進(jìn)縣城醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用高于鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)很多。但村民不得不選擇縣級(jí)醫(yī)院治療，最根本的原因是鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)能力越來(lái)越弱，農(nóng)民看病不得不進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院治療。

六、反思

農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位需突出醫(yī)療服務(wù)。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，政府給予縣級(jí)綜合醫(yī)院更多的優(yōu)惠政策及財(cái)政投入，賦予了疾病治療及對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)功能。但實(shí)際實(shí)施中，縣級(jí)醫(yī)院過(guò)度重視治療而輕視指導(dǎo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揮了以前村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)功能，對(duì)村衛(wèi)生室的指導(dǎo)缺乏能力。村衛(wèi)生室定位于公共衛(wèi)生服務(wù)功能，村醫(yī)的收入無(wú)法增加，服務(wù)動(dòng)力不足，且對(duì)公共服務(wù)的考核方法及標(biāo)準(zhǔn)操作性不強(qiáng)。稍有風(fēng)險(xiǎn)的疾病，縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢也不能治療，促使農(nóng)民進(jìn)城看病增加了費(fèi)用。政府在制定醫(yī)療服務(wù)體系時(shí)，也應(yīng)考慮到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，強(qiáng)調(diào)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合從而使其發(fā)揮各自的功能，落實(shí)分級(jí)診療措施，制定具有可操作性的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體的規(guī)程。

政府應(yīng)多舉措加強(qiáng)基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)與服務(wù)。目前貧困地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最欠缺的是醫(yī)療技術(shù)人才，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫切需要全科醫(yī)生。應(yīng)打破公立醫(yī)院的身份優(yōu)越性，建立醫(yī)療技術(shù)人員流動(dòng)的機(jī)制，鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。向基層流動(dòng)的醫(yī)療人才，政府應(yīng)給予他們更高的待遇、職稱評(píng)定方面的優(yōu)先或開(kāi)辦診所的優(yōu)惠政策。通過(guò)政府投入，引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)于農(nóng)村基層。

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責(zé)任編輯：胡 曉

2016-04-16

喬勇(1969- )，湖北荊州人，博士，副教授，主要研究方向?yàn)檗r(nóng)村經(jīng)濟(jì)。

F320.3∶R197.1

A

1004-941(2016)06-0054-05