姚　芳（內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院藥劑科　呼和浩特　010010）

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臨床藥師參與1例腦梗死致吸入性肺炎的抗感染治療

姚芳（內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院藥劑科呼和浩特010010）

摘要：目的：探討臨床藥師對(duì)吸入性肺炎抗感染治療方案的制定和調(diào)整。方法：對(duì)1例老年腦梗患者，飲食嗆咳后造成吸入性肺炎的初始抗感染方案的制定入手，提出合理的調(diào)整方案，進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：臨床藥師評(píng)估患者狀況，結(jié)合病原學(xué)檢查，提出合理的藥物治療方案并被采納，患者病情好轉(zhuǎn)。結(jié)論：充分發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)技能，及時(shí)與醫(yī)師溝通，有利于開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

關(guān)鍵詞：吸入性肺炎臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腦梗死患者易出現(xiàn)吞咽困難、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙，導(dǎo)致誤吸發(fā)生吸入性肺炎。吸入性肺炎是腦卒中（包括腦梗死）的常見并發(fā)癥，也是腦卒中患者病情加重及死亡的原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者并發(fā)肺部感染率為5.6%～14.0%，肺部感染以吸入性肺炎為主[1]。因此，針對(duì)該病例，分析臨床藥師在抗感染治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以期達(dá)到治療效果，并為以后的工作積累經(jīng)驗(yàn)。

1　病例資料

1.1病歷介紹：患者男性，68歲，7d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，自認(rèn)為中暑表現(xiàn)，自服藿香正氣水后癥狀無緩解，逐漸出現(xiàn)言語不利、左側(cè)肢體麻木、走路偏斜，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT示：腦梗死。給予抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對(duì)癥治療。住院d2出現(xiàn)飲食嗆咳，呃逆，給予巴氯芬后癥狀無明顯緩解，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至39.2℃，咳嗽、黃色黏痰，不易咳出，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸CT提示雙肺多發(fā)滲出性病變，考慮感染，給予抗炎、化痰等對(duì)癥治療后癥狀無緩解，為求進(jìn)一步診治入我院。既往有高血壓病史3年余，最高達(dá)185/100mmHg，自服保健品，血壓控制不佳，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院查體：臥床，熱病容，呼吸窘迫，咳嗽無力，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，口唇發(fā)紺，胸廓對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心率（HR）138次/min，面罩吸氧（3L/min）SO2%：91%，BP130/ 80mmHg。左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)肢體肌張力正常。雙下肢無浮腫；生理反射存在，左側(cè)病理征（＋），右側(cè)病理征（－）。血常規(guī)：白細(xì)胞27.46×109/L↑，中性粒細(xì)胞比值86.1%↑，淋巴細(xì)胞比值7.1%↓，嗜酸性粒細(xì)胞比值0%↓。CRP324.0mg/L↑，血沉46mm/h↑入院診斷：雙肺感染；急性腦梗死；高血壓病3級(jí)極高危。

1.2病情進(jìn)展與治療經(jīng)過：患者于8月13日入院后完善檢查，予頭孢哌酮舒巴坦3.0g靜滴8h一次（q8h）抗感染、鹽酸溴己新葡萄糖注射液100mL靜滴一日兩次（bid）化痰、注射用泮托拉唑80mg靜滴一日一次（qd）抑酸保護(hù)胃黏膜、桂哌齊特注射液320mg靜滴每晚一次（qn）活血化瘀治療。

復(fù)查胸CT，可見右肺實(shí)變，左肺仍有明顯滲出、結(jié)節(jié)性病變，考慮患者肺部感染加重，院外曾以抗生素治療，入院后有凍狀拉絲黏痰、痰普通菌培養(yǎng)陰性，有真菌感染高危因素，于入院第二天給予替考拉寧400mg靜滴qd聯(lián)合氟康唑200mg靜滴qd，抗G+菌及真菌感染，治療6d，仍低熱，體溫37.4℃。行氣管鏡吸痰，送灌洗液培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陰溝腸桿菌，藥敏結(jié)果：對(duì)頭孢他啶、頭孢呋辛等耐藥，對(duì)亞胺培南、美羅培南及左氧氟沙星敏感，更換抗生素為美羅培南1g靜滴q8h，聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.4g靜滴qd，臨床藥師建議同時(shí)給予抗厭氧菌治療，醫(yī)師采納，給予奧硝唑注射液1g靜滴bid，三藥聯(lián)合治療1周，體溫正常，咳嗽咳痰減少，血常規(guī)大致正常。復(fù)查胸CT：左肺上葉、右肺炎性病灶，與舊片對(duì)比較前吸收，可轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，囑其加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食時(shí)半臥位，避免返流及嗆咳，囑陪護(hù)為患者拍背，促排痰。

2　用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1初始抗感染藥物的選擇：患者在外院給予抗感染治療（具體品種用法用量不詳），效果不佳，給予頭孢哌酮舒巴坦可覆蓋產(chǎn)酶G-桿菌及常見G+球菌。結(jié)合患者病情分析，對(duì)腦梗死患者來說，飲食嗆咳誤吸是引起肺部感染的危險(xiǎn)因素之一，研究顯示，老年重癥吸入性肺炎（AP）中，混合感染占55%[2]，所以臨床藥師建議聯(lián)用替考拉寧抗G+菌及氟康唑抗真菌治療，患者老年目前病重，雖腎功能檢查正常，但考慮病情對(duì)腎功能的影響，給予氟康唑200mg，每日一次的劑量。

2.2抗感染治療方案的調(diào)整：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)于重癥感染經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)應(yīng)“重拳出擊，全面覆蓋”，治療的劑量應(yīng)較大，迅速控制病情，待培養(yǎng)結(jié)果出來，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估后，決定是否調(diào)整治療方案[3]。

本患者經(jīng)氣管鏡下吸痰，兩次送檢灌洗液，均檢出陰溝腸桿菌，對(duì)頭孢他啶、頭孢呋辛等多藥耐藥，考慮為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌，根據(jù)藥敏結(jié)果醫(yī)師選取亞胺培南、西司他丁聯(lián)合左氧氟沙星，為產(chǎn)酶腸桿菌科細(xì)菌推薦方案[4]。但亞胺培南、西司他丁可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，尤其見于已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如腦梗等）的患者，因?yàn)檫@些病例或發(fā)生藥物蓄積。所以臨床藥師建議選用美羅培南，醫(yī)師采納。同時(shí)厭氧菌感染在老年吸入性肺炎中占比較大（16%），因而考慮初始抗感染治療效果不佳是由于對(duì)厭氧菌覆蓋不足引起，所以建議加用對(duì)厭氧菌抗菌活性強(qiáng)的奧硝唑，調(diào)整治療方案后，患者體溫、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

3　討論

該例腦梗死引起吸入性肺炎以抗感染治療藥物選擇為主，臨床藥師根據(jù)患者的具體癥狀，制定個(gè)體化的藥物治療方案，治療過程和患者臨床癥狀的改善均提示選藥合理，藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐成功。但治療中仍有不足，如患者有真菌感染高危因素，但未取痰及灌洗液行真菌培養(yǎng)，對(duì)抗真菌治療未起到指導(dǎo)用藥的作用。臨床藥師只有在參與臨床藥物治療時(shí)，充分發(fā)揮對(duì)抗感染藥物熟悉和掌握臨床病原學(xué)特點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合患者臨床具體情況，才能配合臨床設(shè)計(jì)出合理有效的藥物治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1]馬潔，張?jiān)圃?腦卒中患者吸入性肺炎研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（10）：1244-1246.

[2]鄭洪，陳佳寧，禹璽，等.老年患者吸入性肺炎臨床特點(diǎn)及病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（3）：372-375.

[3]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2003）.

[4]周華，李光輝，陳佰義，等.中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（24）：1847-1856.

中圖分類號(hào)：R95

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1672-8351（2016）01-0187-02