李麗

[摘要]目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)措施對口腔拔牙患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將2014年9月～2015年9月在我所口腔科進(jìn)行拔牙的140例患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組各70例。給予對照組患者常規(guī)拔牙圍術(shù)期的護(hù)理，干預(yù)組患者在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上接受認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理。采用視覺模擬量表（VAS）評價(jià)兩組患者的疼痛程度，比較兩組患者拔牙前后心率和血壓的變化。結(jié)果 干預(yù)組患者實(shí)施護(hù)理前后的焦慮得分明顯下降（P<0.05），且護(hù)理后的得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。護(hù)理后，干預(yù)組患者拔牙后的自我感覺疼痛程度為（3.23±2.49）分，明顯低于對照組的（11.16±4.17）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與術(shù)前10 min比較，兩組患者在拔牙中的血壓和心率明顯變大，以對照組的血壓和心率變大最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；與術(shù)前10 min比較，干預(yù)組拔牙中的心率值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），血壓值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組拔牙中的血壓和心率值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 認(rèn)知行為干預(yù)能在一定程度上緩解口腔拔牙患者的焦慮和疼痛，防止心率和血壓大幅變化，增加手術(shù)安全性。

[關(guān)鍵詞]認(rèn)知行為；牙科焦慮癥；口腔拔牙；牙科焦慮量表；圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R781.05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）10（a）-0132-03

[Abstract]Objective To explore the clinical application value of cognitive behavior intervention in patients with oral cavity tooth extraction.Methods From September 2014 to September 2015，140 patients with tooth extraction in our hospital were randomly divided into control group and intervention group，and each group with 70 cases.Patients in control group were given routine tooth extraction perioperative care，and others in the intervention group were given cognitive behavioral intervention based on the control group nursing.The pain degree of two groups were evaluated by visual analogue scale （VAS），the changes of heart rate and blood pressure before and after tooth extraction were compared between two groups.Results The anxiety scores of the intervention group were significantly decreased （P<0.05） before and after nursing，and the scores after nuring were significantly lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.01）.After nursing，the self pain degree （3.23±2.49） scores of patients in intervention group after tooth extraction was significantly lower than （11.16±4.17） scores in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Compared with that at 10 min before operation，blood pressure and heart rate value of two groups in tooth extraction were significantly larger in the control group，blood pressure and heart rate increased most obviously，the difference was statistically significant （P<0.01）；compared with that at 10 min before operation，there was no significant difference in heart rate value in the intervention group （P>0.05），and there was significant difference in blood pressure value （P<0.01）.Blood pressure and heart rate value between two groups were compared，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Cognitive behavioral intervention can alleviate anxiety and pain of patients with tooth extraction to a certain extent，prevent heart rate and blood pressure changes significantly and increase the safety of operation.

[Key words]Cognitive behavior；Dental anxiety；Tooth extraction；MDAS；Perioperative period

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA）是指牙科患者在診治過程中表現(xiàn)出緊張、憂慮或害怕的心理，及行為上的耐受性降低、敏感性增高或躲避治療的現(xiàn)象[1]。在我院日常接待的門診患者中，口腔科約占所有門診量的7%，并且前來就診的患者大多進(jìn)行拔牙、補(bǔ)牙[2]。在接受拔牙的治療前和治療間，患者普遍存在DA，甚至在治療時(shí)出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的身心舒適和治療效果[3]。本研究中，對口腔拔牙患者采取認(rèn)知行為干預(yù)措施，并取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年9月～2015年9月在我所口腔科進(jìn)行拔牙的140例患者均行單顆水平阻生牙拔除術(shù)。其中男79例，女61例；年齡18～71歲，平均（41.82±8.43）歲；初中學(xué)歷及以下文化21例，中專及高中學(xué)歷文化90例，大專學(xué)歷及以上文化29例。所有患者均神志清晰，能正常交談，視聽無障礙，均無拔牙治療史，無內(nèi)分泌、心腦血管、精神系統(tǒng)疾病。將入選患者按就診順序編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組和對照組，每組各70例，均簽署知情同意書。干預(yù)組中，男41例，女29例；年齡20～71歲，平均（42.63±8.51）歲；初中學(xué)歷及以下文化12例，中專及高中學(xué)歷文化43例，大專學(xué)歷及以上文化15例。對照組中，男38例，女32例；年齡18～70歲，平均（41.12±8.27）歲；初中學(xué)歷及以下文化9例，中專及高中學(xué)歷文化47例，大專學(xué)歷及以上文化14例。兩組患者的性別、年齡、文化程度等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者在口腔科均由同一醫(yī)師和同一護(hù)士進(jìn)行常規(guī)拔牙手術(shù)，并給予對照組患者常規(guī)拔牙圍術(shù)期護(hù)理。在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予干預(yù)組認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理。在整個(gè)治療期間，由2名未參與診治的評估者按照患者就診時(shí)的行為表現(xiàn)進(jìn)行準(zhǔn)確評估，采用Kappa檢驗(yàn)，若Kappa≥0.75，則認(rèn)為評估結(jié)果真實(shí)可靠，并取平均值作為最終結(jié)果。所有實(shí)施方案均由大東區(qū)牙病防治所倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2.1認(rèn)知干預(yù) 首先，在接待患者時(shí)，護(hù)理人員要時(shí)刻秉持熱情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽患者的感受，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，干預(yù)患者的認(rèn)知行為。其次，向患者主動(dòng)介紹有關(guān)拔牙的知識(shí)，從主治醫(yī)生的資歷說起，以圖文并茂的方式講解拔牙的原理、方法、步驟及成功案例，描繪拔牙時(shí)的感覺及應(yīng)對技巧，讓患者做好出現(xiàn)不良反應(yīng)的準(zhǔn)備，增加接受治療的信心，了解術(shù)中的注意事項(xiàng)。最后，護(hù)理人員要做好健康宣教，讓患者知曉麻醉藥物對疼痛感的緩解效果，叮囑患者要遵從醫(yī)囑，防止一些并發(fā)癥的出現(xiàn)和不必要的痛苦。

1.2.2行為干預(yù) 在接受拔牙前，將患者安排在舒適、安靜的房間休息15 min左右，并在房間內(nèi)播放一些輕緩音樂。專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)患者在診床上平躺，閉目養(yǎng)神，并深呼吸，保持全身放松。在口腔科拔牙室內(nèi)，播放有助于患者放松緊張情緒的音樂，引導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性呼吸。此外，護(hù)理人員還可以用語言轉(zhuǎn)移患者的注意力，幫助其回想曾經(jīng)有趣、愉快的事情。必要時(shí)可以輕握患者的手，拍其肩膀，給予患者有力的精神支持。護(hù)士應(yīng)該額外派發(fā)給患者一個(gè)直徑5 cm的圓形玩具，其材質(zhì)柔軟，富有彈性，提醒患者拔牙時(shí)緊緊握住，這樣能夠達(dá)到緩解疼痛、增強(qiáng)心理暗示的目的。術(shù)中患者若出現(xiàn)不適，可舉左手示意，切記用口呼吸。護(hù)理人員適時(shí)傾聽并告知患者手術(shù)進(jìn)度，提醒患者保持輕松心情。

1.2.3術(shù)后干預(yù) 術(shù)后叮囑患者禁止舔、吸創(chuàng)品，而且拔牙后2 h內(nèi)防止咬唇、腮和進(jìn)食，避免誤咽和誤傷。術(shù)后24 h內(nèi)不能漱口和刷牙，防止血凝塊脫落造成出血。如果出現(xiàn)少量血絲，告知患者此為正?，F(xiàn)象，無需緊張。

1.3參照標(biāo)準(zhǔn)

使用改良的牙科焦慮量表（modified corah dental anxiety scale，MDAS）[4]作為參照標(biāo)準(zhǔn)，在候診時(shí)由患者填寫拔牙前的感受，每個(gè)項(xiàng)目分5個(gè)記分等級，由輕松至非常害怕。每張量表的得分最低為4分，最多為20分，記為MDAS分值（4～20分）。其中輕度焦慮為4～8分，中度焦慮為9～13分，重度焦慮為14～20分。若MDAS分值≥13分，則認(rèn)為明患者明顯患有DA[5]。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）[6]評價(jià)患者的疼痛程度，分值為0～10分，隨著分值的升高表明疼痛感越強(qiáng)烈，其中10分為疼痛難忍，0分為不存在疼痛感。由患者拔牙后自行評定。②心率和血壓的測量：使患者半臥于牙科椅上，在安靜環(huán)境下休息5 min，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者血壓和心率值，確保各項(xiàng)觀察指標(biāo)在拔牙要求的安全范圍內(nèi)，并在拔牙過程中全程監(jiān)測、記錄心率、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）的動(dòng)態(tài)變化，其中最大差值為增幅值[7]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者焦慮得分的比較

干預(yù)組患者實(shí)施護(hù)理前后的焦慮得分明顯下降（P<0.05），且護(hù)理后的得分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者拔牙后自我感覺疼痛程度的比較

經(jīng)護(hù)理后，干預(yù)組患者拔牙后的自我感覺疼痛程度為（3.23±2.49）分，明顯小于對照組的（11.16±4.17）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者血壓和心率變化的比較

與術(shù)前10 min比較，兩組患者在拔牙中的血壓和心率明顯變大，以對照組的血壓和心率變大最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；與術(shù)前10 min比較，干預(yù)組拔牙中的心率值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），血壓值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組拔牙中的血壓和心率值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

拔牙是口腔門診最為常見的手術(shù)之一，尤其是拔牙時(shí)易使患者產(chǎn)生焦慮心理，不但能降低臨床治療效果，降低醫(yī)生的工作效率，還容易使患者的交感神經(jīng)興奮性大幅提高，從而引起心率加快和血壓升高，機(jī)體的痛閾也隨之降低，增加治療的危險(xiǎn)性[8-9]。因此，必須給予患者有效的認(rèn)知行為干預(yù)，以降低患者在拔牙期間產(chǎn)生的焦慮心理[10]。

拔牙期間患者的焦慮心理主要有以下原因：①對拔牙術(shù)的認(rèn)知能力較差。絕大多數(shù)焦慮患者對牙科手術(shù)的認(rèn)知程度不夠，從而造成患者把手術(shù)的不良結(jié)果預(yù)想得過重，并且認(rèn)為自己很難承受這種強(qiáng)力刺激，致使患者在拔牙前保持應(yīng)激狀態(tài)[11-12]。②疼痛感。對疼痛的恐懼是致使患者產(chǎn)生焦慮心理的主要原因之一[13]。拔牙過程中，軟組織和骨骼易受到創(chuàng)傷，造成患者整個(gè)圍術(shù)期均有疼痛感[14]。此外，患者的文化程度、心理承受力、性格等因素均與焦慮心理有一定關(guān)系，患者甚至對注射麻醉藥物也會(huì)產(chǎn)生畏懼心理[15]。

本文中在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予患者認(rèn)知行為干預(yù)護(hù)理，能有效減輕患者在手術(shù)期間的焦慮情況。患者實(shí)施護(hù)理前后的焦慮得分明顯下降，且護(hù)理后的得分顯著降低，患者拔牙后的自我感覺疼痛程度明顯減小。患者在拔牙中的血壓和心率明顯變大，但各項(xiàng)指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)能在一定程度上緩解口腔拔牙患者的焦慮和疼痛，防止心率和血壓大幅變化，增加手術(shù)安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-07-29 本文編輯：方菊花）