王朵 裴家理 徐娜

右美托咪啶對老年胸科手術(shù)患者全麻拔管期的影響

王朵 裴家理 徐娜

胸科手術(shù)常對患者的血流動力學(xué)產(chǎn)生影響，特別是老年患者。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，不僅對自主神經(jīng)反射有一定的抑制作用，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗寒顫作用[1]；還可以預(yù)防老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，減少麻醉恢復(fù)期的躁動[2]。筆者將右美托咪啶用于老年胸科手術(shù)患者全麻圍拔管期，觀察其對心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）的影響，為臨床用藥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年2月至2015年11月在本院擇期行胸科手術(shù)的老年患者60例，男39例，女21例，年齡60～80（68.13±5.32）歲；ASAⅡ～Ⅲ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象能配合完成麻醉，無藥物過敏史及精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕應(yīng)用右美托咪啶者；有竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯病史者；近期服用β受體阻滯藥者；肝腎功能異常者。按隨機數(shù)字表法分為右美托咪啶組（D組）和對照組（C組），兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或者家屬簽署麻醉知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者常規(guī)禁食、禁飲，術(shù)前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射。入手術(shù)室后開放外周靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉10ml/kg，連接多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、HR、脈搏血氧飽和度（SpO2）、SBP、DBP、MAP。先行T8～9或T9～10硬膜外穿刺置管插入硬膜外腔3～5cm，予以1.6%利多卡因3～5ml，麻醉平面控制在T4水平以下；再行全憑靜脈麻醉、氣管插管，麻醉誘導(dǎo)：地塞米松10mg、咪達唑侖0.06mg/kg、芬太尼4μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚1mg/kg、阿曲庫胺0.5mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45mmHg。麻醉維持靜脈泵注丙泊酚2mg/（kg·h）、阿曲庫胺0.5mg/（kg·h），間斷推注芬太尼0.05～0.1mg/次，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管每小時給予0.375%布比卡因3～5ml，維持硬膜外阻滯。手術(shù)結(jié)束前30min，D組靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/kg，10min泵完，C組靜脈注射等容量0.9%氯化鈉注射液；手術(shù)結(jié)束縫皮前停用靜脈麻醉藥，手控誘導(dǎo)呼吸，所有患者均不使用肌松拮抗劑；術(shù)中患者若HR＜50次/min，給予阿托品0.5mg靜脈推注；若MAP＜基礎(chǔ)值的20%或SBP＜80mmHg，給予麻黃堿10mg靜脈推注。待患者呼喚睜眼，自主呼吸恢復(fù)滿意，呼吸空氣下SpO2＞95%，PETCO2＜45mmHg，且循環(huán)穩(wěn)定后清除呼吸道分泌物，拔除氣管導(dǎo)管，拔管后接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者用藥前、氣管拔管前、拔管時、拔管后5min、拔管后10min的HR、SBP、DBP、MAP變化。記錄患者停藥后至拔管完成（共30min）有無嗆咳、寒顫，用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估拔管后患者的鎮(zhèn)靜程度（1分：焦慮、不安或煩躁；2分：合作、定向力良好或安靜；3分：僅對命令有反應(yīng)；4分：入睡，但對刺激反應(yīng)靈敏；5分：入睡，但對刺激反應(yīng)呆滯；6分：入睡，但對刺激無反應(yīng)）和躁動評分（0級：平靜且合作安靜，容易喚醒，對口頭指令聽從；Ⅰ級：躁動，輕度焦躁躁動，對口頭指令聽從；Ⅱ級：非常躁動，言語勸阻無法使其平靜，需要進行束縛；Ⅲ級：危險躁動，意圖拔出導(dǎo)管，坐立不安，甚至攻擊醫(yī)護人員）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點的比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者用藥前、拔管后10min HR、SBP、DBP、MAP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），與C組比較D組患者HR、SBP、DBP、MAP在拔管前、拔管時、拔管后5min明顯降 低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者拔管期躁動發(fā)生情況的比較 D組麻醉拔管期躁動發(fā)生率、躁動程度均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者拔管期間躁動發(fā)生情況的比較（例）

2.3 兩組患者拔管期間并發(fā)癥及Ramsay評分的比較 D組嗆咳、寒顫發(fā)生率明顯低于C組，D組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者拔管期間并發(fā)癥及Ramsay評分的比較

3 討論

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，加之麻醉減淺，氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管留置等原因，易引起全麻蘇醒期不良反應(yīng)[3]，如血壓升高、心率增快、低氧血癥、高碳酸血癥及躁動譫妄等。目前臨床上用來預(yù)防及消除此不良反應(yīng)的藥物主要是鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥物配伍組成；而傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥物在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，常因抑制呼吸中樞和興奮延髓的嘔吐化學(xué)感受器而導(dǎo)致或加重麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)[4]；而右美托咪啶能夠引發(fā)并維持自然非動眼睡眠，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛的作用，可以被語言或刺激喚醒并且沒有呼吸抑制[5]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈泵注右美托咪啶0.5μg/kg，并不延長患者的自主呼吸恢復(fù)的時間，與右美托咪啶的作用機制有關(guān)，右美托咪啶主要通過激動腦干內(nèi)藍斑的α2受體，而與大腦皮層γ-氨基丁酸能神經(jīng)信號通路關(guān)系不明顯。因此，右美托咪啶所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜狀態(tài)具有易喚醒的特點。同時D組患者ΗR、SBP、DBP、MAP在拔管前、拔管時、拔管后5min明顯低于C組，與右美托咪啶抑制去甲腎上腺素的釋放，降低血漿中兒茶酚胺濃度有關(guān)。另外全麻蘇醒期使用右美托咪啶還可以預(yù)防和治療老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，其機制可能是通過抑制皮質(zhì)醇合成，減輕對海馬細胞的損傷，從而降低了老年患者全麻術(shù)后躁動的發(fā)生，與本研究結(jié)果相一致，D組全麻拔管期躁動發(fā)生率明顯低于C組。

本研究還表明右美托咪啶能預(yù)防麻醉后寒顫發(fā)生率，減輕寒顫帶來的不良反應(yīng)，其機制是右美托咪啶可通過激動α2-AR來抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒顫閾值；同時可在脊髓水平抑制溫度傳入信息，從而抑制寒顫的發(fā)生[6]。

綜上所述，手術(shù)結(jié)束前30min靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪啶，能有效地減輕老年胸科手術(shù)患者全麻拔管期的心血管反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，明顯減少了拔管期嗆咳、躁動、寒顫的發(fā)生率，且不延長自主呼吸恢復(fù)時間，提高了全麻蘇醒期的質(zhì)量，減少了全麻蘇醒期的并發(fā)癥，值得臨床推廣。

[1] 葛維鵬,張海山,杜梅青.鹽酸右美托咪定用于預(yù)防剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2012,34(21): 2226-2228.

[2] 萬康,張雷波,朱敏敏,等.單劑量右美托咪定與芬太尼治療成人全麻后蘇醒期躁動的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(12):1218-1220.

[3] 丁繼承,陶立中,沈華.不同鎮(zhèn)痛方法用于開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評價[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(32):93-94.

[4] 徐建國.成人術(shù)后疼痛治療進展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(3): 299-300.

[5] 鮑勃·楊,熙贊·康,斯研娜,等.右美托咪定的實驗研究和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(10):1034-1039.

[6] 吳霞,韓傳寶,蔣秀紅,等.右美托咪定用于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的適宜劑量[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(12):1211-1213.

2016-02-24）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

223900 江蘇省泗洪縣中心醫(yī)院麻醉科

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