徐望 凌鈞渲 胡德峰 孫藝

B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪啶在斷指再植術(shù)中的臨床應(yīng)用

徐望 凌鈞渲 胡德峰 孫藝

右美托咪啶是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑[1-2],具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)阻滯，減少術(shù)后患者血漿中的兒茶酚胺,減少炎癥反應(yīng)等作用。目前右美托咪啶被廣泛應(yīng)用于ICU患者的長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、減少譫妄，可以較安全地床邊使用而無(wú)呼吸抑制及不能喚醒等風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪啶聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯的應(yīng)用可以提高神經(jīng)阻滯的效果和能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛而無(wú)明顯不良反應(yīng)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年2月，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)急診行斷指再植手術(shù)患者98例，性別不限，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，外傷6h以內(nèi)，有行斷指再植術(shù)指征，排除有顯著竇性心律過(guò)緩，低血壓，對(duì)右美托咪啶過(guò)敏史，神經(jīng)阻滯不全，精神疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪啶（D組）和0.9%氯化鈉溶液組（N組），每組48例。術(shù)者均為有資質(zhì)經(jīng)驗(yàn)豐富的手外科醫(yī)師。兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者一般情況各指標(biāo)比較

1.2 方法 患者急診進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室后，手術(shù)醫(yī)師常規(guī)告知手術(shù)方式、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。麻醉醫(yī)師告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，填寫(xiě)抑郁自評(píng)量表和焦慮評(píng)分量表。入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，3L/min面罩吸氧。D組給予右美托咪啶負(fù)荷劑量1μg/（kg·h）泵注15min,繼之予以0.3μg/（kg·h）泵注?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，B超下在肌間溝處找到臂叢上中下干和腋路處找到腋鞘，在B超監(jiān)視下分別在上、中、下干之間注入0.4%甲磺酸羅哌卡因注射液15ml和腋鞘內(nèi)注射0.4%甲磺酸羅哌卡因注射液15ml。在操作過(guò)程中要避開(kāi)血管，針尖不要刺激神經(jīng)。B組單純給予臂叢神經(jīng)阻滯，0.9%氯化鈉注射液持續(xù)泵注。待兩組麻醉效果均達(dá)到手術(shù)及止血帶部位無(wú)痛時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、手術(shù)開(kāi)始（T2）、術(shù)中（T3）和術(shù)畢（T4）患者的HR、MAP和SpO2，觀察患者術(shù)中有無(wú)呼吸抑制、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓。如果患者出現(xiàn)心率低于40次/min，收縮壓低于80mmhg、麻醉效果不佳的則排除該病例。麻醉前（T0）和術(shù)后1周（T5）患者填寫(xiě)抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）和焦慮評(píng)分量表（Self-rating anxiety scale，SAS）。抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）：該量表由Zung氏1965年編制，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化，指數(shù)越高，抑郁程度越重，SDS≥51分界定為抑郁，該量表能有效地反映抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀及其嚴(yán)重程度和變化。焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）：該量表由Zung氏1971年編制，用于評(píng)定焦慮患者的主觀感受，該量表效度好，能較準(zhǔn)確反映有焦慮傾向的患者的主觀感受。SAS評(píng)分≥51分界定為有焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)D組患者的MAP低于N組（P＜0.05），HR明顯慢于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)比較，D組患者的 MAP、HR在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)較T0點(diǎn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化比較

2.2 兩組患者SDS和SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的SDS、SAS的比較（分）

由表3可見(jiàn)，D組SAS和SDS評(píng)分及焦慮抑郁的發(fā)生率低于N組（P＜0.05）；組內(nèi)比較，D組患者的SAS和SDS評(píng)分在T5時(shí)間點(diǎn)較T0點(diǎn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

斷指再植手術(shù)時(shí)在手術(shù)顯微鏡助視下進(jìn)行血管、神經(jīng)、肌腱吻合的精細(xì)手術(shù)。影響斷指再植的因素很多，術(shù)后血管危象發(fā)生率往往是再植手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。影響血管危象發(fā)生的主要因素有神經(jīng)生理因素、疼痛、吸煙、情緒緊張因素、寒冷等因素[3]。針對(duì)以上的因素臨床上多采用術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、禁煙、絕對(duì)臥床、肌注或者指根注射罌粟堿、擴(kuò)容、烤燈烘烤、護(hù)理心理干預(yù)等措施降低血管危象的發(fā)生率。

右美托咪啶是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)后患者的血漿中的兒茶酚胺,減少炎癥反應(yīng)等作用。右美托咪定可作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦的傳導(dǎo)或抑制下行去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類(lèi)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[4]。有文獻(xiàn)表明右美托咪啶還可以應(yīng)用在戒斷綜合征的治療上[5]。

現(xiàn)有大量文獻(xiàn)顯示B超引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯比傳統(tǒng)盲探臂叢神經(jīng)阻滯更具安全性。誤傷神經(jīng)與血管，出現(xiàn)局麻藥中毒的概率顯著下降；麻醉效果更加確切；麻醉起效時(shí)間也明顯的的縮短；局麻藥物濃度及劑量也顯著下降。臂叢神經(jīng)阻滯具有擴(kuò)張上肢血管，解除血管痙攣增加血流灌注，減少止血帶反應(yīng)。

本研究將B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪啶應(yīng)用在斷指再植手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后管理中，是結(jié)合神經(jīng)阻滯對(duì)斷指再植有利因素和右美托咪啶特定的藥理作用形成互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)在生理上及心理上影響斷指再植成活率及患者對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的滿意度。有研究表明神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪啶能延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間減少阿片類(lèi)藥物的使用及局麻藥的劑量[6]。在手術(shù)過(guò)程中患者保持著鎮(zhèn)靜狀態(tài)而無(wú)呼吸抑制的維持非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，在一定程度上減少患者術(shù)中緊張情緒，以及緩解患者術(shù)后的抑郁焦慮狀態(tài)。右美托咪啶很大程度上減少患者術(shù)后因戒煙而產(chǎn)生的不安情緒。

本研究顯示兩組患者都能達(dá)到滿意的麻醉效果，空白組患者的HR、MAP明顯高于右美托咪啶組。空白組中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)自訴胸悶、氣閉煩躁不安不能入睡，給予右美托咪啶持續(xù)泵注200μg后停藥上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。右美托咪啶組患者術(shù)中未出現(xiàn)煩躁不安，術(shù)中能喚醒跟手術(shù)醫(yī)師清晰的交流。兩組患者的SDS、SAS評(píng)分顯著高于國(guó)內(nèi)常模，這個(gè)可能跟很多斷指再植患者事發(fā)突然，往往心理沒(méi)有準(zhǔn)備，患者年齡組成上大部分處于壯年，很多都是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，由于擔(dān)心肢體的殘缺對(duì)家庭和工作的影響、創(chuàng)傷本身的疼痛刺激等因素容易產(chǎn)生焦慮、抑郁的情緒有關(guān)。右美托咪啶組患者術(shù)后1周內(nèi)的SAS、SDS明顯低于空白組，說(shuō)明右美托咪啶聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯能降低斷指再植患者的抑郁焦慮狀態(tài)，降低斷指再植的血管危象發(fā)生率。

綜上所述，B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯減少局麻藥中毒，提高臂叢阻滯成功率，右美托咪啶用于焦慮患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作中可以明顯抑制患者的焦慮情緒，鎮(zhèn)靜作用良好，保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)術(shù)后斷指再植患者的術(shù)后抑郁焦慮情緒明顯改善，有利于提高斷指再植的成功率，并能給予患者舒適化醫(yī)療。在經(jīng)濟(jì)角度減少醫(yī)療成本、減少因殘給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)從而產(chǎn)生更好的社會(huì)效益。

[1] 馬浩南,李恒林,倪麗偉,等.右美托咪定對(duì)羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)效的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(6):531-533.

[2] Chiu KM,Lin T Y,Lu C W,et al.Inhibitory effect of glutamate release from rat cerebrocortical nerve terminals by α2adrenoceptor agonist dexmedetomidine[J].Eur J Pharmacol,2011,670:137-147．

[3] 劉寧富,楊紹安,李松健,等.斷指再植的臨床經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)[J].中華顯微外科雜志,2003,26:138-139．

[4] elson L,Lu J,Guo T,et al.Thealpha2-adrenoceptor agonist Dex-medetomidine converges on all endogenous sleeppmmoting pathwayto exefl its sedative effects[J].J Anesthesiol,2003,98 (2):428-436．

[5] Baddigam K.Dexmedetomidne in the treatment of withdrawal sy-ndromes in cardiothoracic surgery patitents[J].Intensive care med,2005,20(2):118-123.

[6] Mcmisd D,Turan A,Karamanl1og u B,et al.Adding dexmedetomidine to lidocaive for intravenous regional anesthesia[J].Anest Analg,2004,98(3):835-840.

2016-08-10）

（本文編輯：田云鵬）

永康市科技局項(xiàng)目（201426）

321300 永康市骨科醫(yī)院麻醉科（徐望、凌鈞渲）,手外科（胡德鋒、孫藝）

凌鈞渲，E-mail:lingjunxuan521@163.com