鄭淼娟 陳雙和 王倩 黃昌文 沈立新 王華

實(shí)時(shí)三維超聲在輸尿管間嵴肥厚診斷中的價(jià)值

鄭淼娟 陳雙和 王倩 黃昌文 沈立新 王華

輸尿管間嵴肥厚常因下尿路長(zhǎng)期梗阻而形成，易引起膀胱出口梗阻。目前關(guān)于輸尿管間嵴肥厚的影像學(xué)診斷相關(guān)文獻(xiàn)較少[1]，尤其是實(shí)時(shí)三維超聲診斷資料更為少見(jiàn)。故本文回顧性分析28例經(jīng)實(shí)時(shí)三維超聲診斷并經(jīng)膀胱鏡檢查證實(shí)為輸尿管間嵴肥厚患者的臨床資料，現(xiàn)將輸尿管間嵴肥厚的超聲圖像特征歸納如下，以提高超聲科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)，減少漏診、誤診的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2016年3月經(jīng)實(shí)時(shí)三維超聲診斷并經(jīng)泌尿外科膀胱鏡檢查證實(shí)的28例（紹興市上虞婦幼保健院11例、紹興市上虞人民醫(yī)院17例）輸尿管間嵴肥厚患者的臨床資料，其中男26例（均為前列腺增生），女2例（均為膀胱頸部梗阻）；年齡60～73（66±3）歲；均有尿頻、尿急、排尿不暢及排尿不盡感等癥狀。

1.2 方法 使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，二維探頭頻率2.0～5.0MHz，容積探頭頻率4.0～8.0MHz。膀胱充盈，先行常規(guī)經(jīng)腹部二維超聲檢查，仔細(xì)檢查膀胱、前列腺部位，重點(diǎn)觀察雙側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口處，確認(rèn)兩側(cè)輸尿管膀胱入口間橫切面可見(jiàn)條索狀回聲后；改用經(jīng)腹部容積探頭，啟動(dòng)3D/4D鍵，采用表面成像模式，顯示雙側(cè)輸尿管膀胱入口間片狀結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)X、Y、Z鍵，觀察該片狀結(jié)構(gòu)形態(tài)、發(fā)生部位以及與尿道內(nèi)口間的關(guān)系，測(cè)量該結(jié)構(gòu)中間較窄處寬度。檢查完畢后，測(cè)量患者一次性排尿后的膀胱殘余尿量，V=4/3π（d1d2d3/6）3。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。輸尿管間嵴厚度與膀胱殘余尿量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲圖像特征 橫切面在膀胱三角區(qū)上緣兩側(cè)輸尿管入口間可見(jiàn)一增厚條索狀回聲相連，表現(xiàn)為一“高低高”回聲的三線狀結(jié)構(gòu)（圖1），厚0.4～0.8（0.5± 0.2）cm；縱切面為一突入膀胱腔內(nèi)的短柱狀結(jié)構(gòu)，不隨體位改變而移動(dòng)，實(shí)時(shí)觀察輸尿管膀胱開(kāi)口噴尿現(xiàn)象發(fā)生于緊貼條索狀結(jié)構(gòu)兩側(cè)上方（圖2）。膀胱壁呈不同程度的慢性炎癥改變：壁增厚、不光滑，膀胱小梁、小房形成等；前列腺呈不同程度增大。其中26例患者有不同程度的膀胱殘余尿量（20～280ml），其中20ml～3例，30ml～ 8例，≥50ml 15例。

圖1 輸尿管間嵴肥厚的二維橫切面圖（箭頭所示為一“高低高”回聲的三線狀結(jié)構(gòu)）

圖2 輸尿管間嵴肥厚的輸尿管膀胱開(kāi)口處噴尿圖（箭頭所示為輸尿管膀胱開(kāi)口噴尿現(xiàn)象）

2.2實(shí)時(shí)三維超聲圖像特征 輸尿管間嵴肥厚實(shí)時(shí)三維超聲成像顯示位于兩側(cè)輸尿管膀胱入口間，呈兩端較寬、中間較窄的片狀回聲（圖3）；雙側(cè)輸尿管膀胱入口位于緊貼片狀結(jié)構(gòu)兩端上方，旋轉(zhuǎn)X、Y、Z鍵，可見(jiàn)尿道內(nèi)口位于片狀結(jié)構(gòu)下方。中間較窄處寬度為0.6～2.5（1.6±0.4）cm，排尿后實(shí)時(shí)三維超聲顯示該片狀結(jié)構(gòu)部分或全部覆蓋于尿道內(nèi)口上方。

圖3 輸尿管間嵴肥厚的三維超聲圖像（箭頭所示為兩端較寬、中間較窄的片狀回聲）

2.3 輸尿管間嵴厚度與膀胱殘余尿量的相關(guān)性 二維超聲圖像顯示的輸尿管間嵴厚度與膀胱殘余尿量未見(jiàn)相關(guān)（r=0.21，P＞0.05）；實(shí)時(shí)三維超聲圖像顯示的輸尿管間嵴厚度與膀胱殘余尿量呈正相關(guān)（r=0.73，P＜0.01）。

3 討論

膀胱三角區(qū)的肌層可分為淺層及深層三角區(qū)肌，其中淺層三角區(qū)肌由相對(duì)較細(xì)的外縱行肌索構(gòu)成，這些肌索的近端與膀胱壁內(nèi)的輸尿管內(nèi)縱行肌相延續(xù)，在三角區(qū)上緣增厚形成輸尿管間嵴[2]，正常情況下超聲無(wú)法顯示。當(dāng)下尿路梗阻時(shí)，輸尿管內(nèi)縱行肌呈扇形展開(kāi)，肌纖維加強(qiáng)向?qū)?cè)延伸，左右兩側(cè)相互融合在一起形成輸尿管間嵴肥厚，此時(shí)超聲檢查可清晰顯示該膀胱病變結(jié)構(gòu)[1]。

輸尿管間嵴肥厚的二維超聲圖像特征：橫切面在膀胱三角區(qū)上緣兩側(cè)輸尿管膀胱入口間可見(jiàn)一增厚條索狀回聲相連，表現(xiàn)為一“高低高”回聲的三線狀結(jié)構(gòu)，縱切面為突入膀胱腔內(nèi)的短柱狀結(jié)構(gòu)。本組有2例前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的同時(shí)切除了肥厚的輸尿管間嵴，病理結(jié)果顯示該組織為外周包繞結(jié)締組織膜的肌性組織。實(shí)時(shí)三維超聲圖像特征：位于兩側(cè)輸尿管膀胱入口間呈兩端較寬、中間較窄的片狀回聲，與輸尿管內(nèi)縱行肌呈扇形展開(kāi)、肌纖維加強(qiáng)向?qū)?cè)延伸、左右兩側(cè)相互融合在一起等病理改變完全一致。與二維超聲圖像比較，實(shí)時(shí)三維超聲圖像更加直觀，可從不同方向觀察肥厚的輸尿管間嵴及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的立體關(guān)系。二維超聲圖像顯示的輸尿管間嵴厚度與膀胱殘余尿量未見(jiàn)相關(guān)，可能是當(dāng)膀胱殘余尿量較多時(shí)的張力較大，肥厚的輸尿管間嵴被拉長(zhǎng)、厚度變薄，而當(dāng)膀胱尿量較少時(shí)，肥厚的輸尿管間嵴變厚所致。實(shí)時(shí)三維超聲圖像顯示的輸尿管間嵴厚度與膀胱殘余尿量呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)輸尿管間嵴肥厚是下尿路長(zhǎng)期梗阻的繼發(fā)病變，其病變程度與下尿路梗阻程度、病變時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。此外，輸尿管間嵴肥厚需與以下膀胱病變相鑒別。（1）膀胱三角區(qū)憩室：典型的輸尿管間嵴肥厚橫切面圖顯示完整條索狀結(jié)構(gòu)把膀胱腔分成前后兩腔，兩腔均位于膀胱內(nèi)，當(dāng)橫切面顯示輸尿管間嵴不完整時(shí)，后腔易被誤認(rèn)為憩室。鑒別診斷的關(guān)鍵是膀胱憩室位于膀胱腔外，而輸尿管間嵴分隔的后腔位于膀胱腔內(nèi)。（2）膀胱三角區(qū)腺性膀胱炎：膀胱三角區(qū)腺性膀胱炎為膀胱黏膜病變，一般為多中心性，呈散在的片狀或簇狀，其病變形態(tài)可為乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、濾泡樣相混合存在，常伴血尿[3]；輸尿管間嵴肥厚多表現(xiàn)為一“高低高”回聲的三線狀結(jié)構(gòu)，表面較光滑，兩端與輸尿管膀胱口相連，一般無(wú)血尿。

本組26例男性患者均因良性前列腺增生導(dǎo)致下尿路梗阻而繼發(fā)輸尿管間嵴肥厚，其中8例因梗阻嚴(yán)重、膀胱功能良好予經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（2例在超聲提示下同時(shí)切除肥厚的輸尿管間嵴，6例因臨床對(duì)輸尿管間嵴肥厚的認(rèn)識(shí)不足而未作處理），術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)仍有不同程度的排尿困難及膀胱殘余尿量，原因可能是肥厚的輸尿管間嵴部分或全部覆蓋尿道內(nèi)口導(dǎo)致膀胱排尿不暢。劉永紅等[4]亦報(bào)道輸尿管間嵴肥厚是前列腺增生術(shù)后排尿困難的常見(jiàn)原因。因此，臨床上對(duì)存在長(zhǎng)期下尿路梗阻的患者應(yīng)常規(guī)掃查膀胱以確認(rèn)梗阻原因，進(jìn)一步明確有無(wú)輸尿管間嵴肥厚等繼發(fā)病變并給予相應(yīng)處理。

[1] 禮光森,夏稻子,張宇虹.輸尿管間嵴肥厚的超聲診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(5):367-368.

[2] 那彥群,郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 268.

[3] 葉琴,林禮務(wù),薛恩生,等.彩色多普勒超聲對(duì)腺性膀胱炎的鑒別診斷價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19(3):248-250.

[4]劉永紅,劉祚君.前列腺術(shù)后排尿困難臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2001,11(11):89-91.

（本文編輯：陳丹）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物描述的要求

在醫(yī)學(xué)論文的描述中，凡涉及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物者，在描述中應(yīng)符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚；（2）強(qiáng)調(diào)來(lái)源；（3）遺傳背景；（4）微生物學(xué)質(zhì)量；（5）明確等級(jí)；（6）明確飼養(yǎng)環(huán)境和實(shí)驗(yàn)環(huán)境；（7）明確性別；（8）有無(wú)質(zhì)量合格證；（9）有對(duì)飼養(yǎng)的描述（如飼料型、營(yíng)養(yǎng)水平、照明方式、溫度、溫度要求）；（10）所有動(dòng)物數(shù)量準(zhǔn)確；（11）詳細(xì)描述動(dòng)物的健康狀況；（12）對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的處理方式有單獨(dú)清楚的交代；（13）全部有對(duì)照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

2016-09-21）

312300 紹興市上虞婦幼保健院（鄭淼娟）；紹興市上虞人民醫(yī)院超聲科（陳雙和、王倩、黃昌文、沈立新、王華）

陳雙和，E-mail：shchen120@sina.com