張紅艷 吳浩 厲劍 陳斕

酷似竇性心動(dòng)過(guò)速的房性心動(dòng)過(guò)速1例

張紅艷 吳浩 厲劍 陳斕

患者男性，26歲，因“反復(fù)心悸半年余”入院?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)心悸不適，至外院就診，心電圖檢查診斷為竇性心動(dòng)過(guò)速，予倍他樂(lè)克口服。半年來(lái)患者上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，來(lái)我院就診，超聲心動(dòng)圖示左心室擴(kuò)大，輕度二尖瓣反流，左心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)：0.26）。常規(guī)心電圖檢查（圖1）示P-P間期固定為480ms，頻率125次/min，下壁導(dǎo)聯(lián)P波直立，P波與QRS波群呈3：2～4：3文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速伴文氏型房室傳導(dǎo)阻滯?；颊叽稳招袆?dòng)態(tài)心電圖檢查（圖2、3）示幾乎呈持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速，P波直立，頻率90～152次/min，反復(fù)呈3:2～5:4文氏型房室傳導(dǎo)阻滯；偶見(jiàn)頻率較緩慢的竇性搏動(dòng)（40～55次/min），夜間偶呈竇性心律（僅發(fā)生于01:48，頻率46次/min），動(dòng)態(tài)心電圖診斷：竇性搏動(dòng)，偶呈竇性心律；幾乎呈持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速伴文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。為進(jìn)一步治療患者收住入院。入院體檢：體溫37.2℃，脈搏138次/min，呼吸18次/min，血壓123/ 82mmHg。輔助檢查：三碘甲狀腺原氨酸（T3）1.08μg/L，促甲狀腺激素（TSH）3.816mU/L，游離T3 （FT3）6.03pmol/L，四碘甲狀腺原氨酸（T4）109.1μg/ L，游離T4（FT4）9.35pmol/L。入院次日患者即行心內(nèi)電生理檢查，明確為起源于右心耳房性心動(dòng)過(guò)速。臨床診斷：房性心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速性心肌病。

討論房性心動(dòng)過(guò)速是指快速性的房性心律失常，自律性增高為其主要發(fā)生機(jī)制。房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率約占室上性心動(dòng)過(guò)速的5%～10%。國(guó)內(nèi)報(bào)道房性心動(dòng)過(guò)速中右心耳房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率約為5%[1]，其臨床特點(diǎn)如下：多見(jiàn)于年輕患者，電生理機(jī)制為局灶性自律性增高，當(dāng)其頻率超過(guò)竇房結(jié)時(shí)可產(chǎn)生異位自主性心律，多呈無(wú)休止發(fā)作。其頻率在神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控下，表現(xiàn)出良好的變時(shí)性反應(yīng)[2]，在臨床上極易與竇性心動(dòng)過(guò)速相混淆。

本例患者心電圖表現(xiàn)：Ⅱ、Ⅲ、aVF P波直立，呈文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。需與下列情況相鑒別：（1）頻發(fā)房性期前收縮二聯(lián)律及房性期前收縮未順傳：圖1可見(jiàn)P波形態(tài)一致，P-P間期基本固定，部分P波埋于T波下降支。而房性期前收縮提前的P′波與竇性P波不同，且P-P′間期＜P′-P間期，與本例心電圖不符。（2）竇性心動(dòng)過(guò)速伴二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：因Ⅱ、Ⅲ、aVF、P波直立，P-P間期固定，僅憑圖1所示的常規(guī)心電圖難以鑒別。但是從動(dòng)態(tài)心電圖可以看到，患者24h總心搏數(shù)＞15萬(wàn)次，心動(dòng)過(guò)速的頻率波動(dòng)范圍較大（90～150次/min），平均心率＞100次/min，期間偶見(jiàn)緩慢的竇性心律，竇性P波較P′波明顯圓鈍低平。根據(jù)病史，患者發(fā)病時(shí)無(wú)感染、發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等可能引起竇性心動(dòng)過(guò)速的疾病，β受體阻滯劑治療效果欠佳。同時(shí)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖和心內(nèi)電生理檢查，可明確診斷為房性心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速性心肌病。

圖1 患者入院時(shí)的心電圖。

圖2 患者的動(dòng)態(tài)心電圖?？梢?jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速伴不同比例房室傳導(dǎo)。

圖3 患者的動(dòng)態(tài)心電圖。于夜間01:48:14可見(jiàn)連續(xù)3次竇性搏動(dòng)，竇性P波較異位P波明顯圓鈍低平。竇性頻率40～55次/min。

綜上所述，右心耳房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，其肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)與竇性心動(dòng)過(guò)速相似；心動(dòng)過(guò)速具有良好的變時(shí)性反應(yīng)是右心耳房性心動(dòng)過(guò)速易誤診為竇性心動(dòng)過(guò)速的主要原因，但是結(jié)合患者病史、動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)，兩者可予以鑒別。由于右心耳房性心動(dòng)過(guò)速多呈無(wú)休止發(fā)作，易導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌?。闯霈F(xiàn)心臟擴(kuò)大及左心功能異常），一旦確診需及時(shí)治療，射頻導(dǎo)管消融術(shù)仍是治療的第一選擇。

[1]鄧成鋼,蘇晞,張勁林,等.起源于右心耳局灶性房性心動(dòng)過(guò)速電生理特點(diǎn)及射頻消融[J].中華心律失常學(xué)雜志,2009,13（4）：262-265.

[2]張勇華,蘇晞,張勁林,等.右心耳房性心動(dòng)過(guò)速誤診為竇性心動(dòng)過(guò)速一例[J].中華心血管病雜志,2010,38（9）：849-850.

2015-12-15）

（本文編輯：楊麗）

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科

張紅艷，E-mail：medea0608@sina.com