李慧君，楊明，王穎，鄭曉波，姜輝，高修成

(南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210008)

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·論 著·

兒童支氣管異物位置分布及并發(fā)癥影響因素分析

李慧君，楊明，王穎，鄭曉波，姜輝，高修成

(南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院 放射科，江蘇 南京 210008)

目的:探討影響兒童支氣管異物分布及并發(fā)癥的因素。方法：回顧性分析經(jīng)支氣管鏡確診為支氣管異物的患兒523例，所有患兒術前均行多排螺旋CT檢查，在多平面重建(MPR)圖像上測量異物的長徑、寬徑及平均大小。分別比較左、右支氣管異物及相應并發(fā)癥阻塞性肺氣腫、肺炎的不同特點，并進行統(tǒng)計學分析，獲得影響支氣管異物左右分布、不同并發(fā)癥的影響因素。結果：左、右支氣管異物比較，右側支氣管的異物寬徑及平均大小較左側大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而患兒年齡、就診時間、性別比例及異物長徑、異物類型則無差異。與無阻塞性肺氣腫比較，阻塞性肺氣腫患兒年齡小、就診時間長，異物類型為食物多見(P<0.05)，而性別比例及異物的長徑、寬徑、平均大小無差異。與無肺炎組比較，肺炎組患兒年齡大、就診時間長，異物長徑和平均大小較大(P<0.05)，而性別比例、異物類型、異物寬徑則無明顯差異。結論：異物的寬徑、平均大小是支氣管異物分布的影響因素，而患兒年齡、就診時間、異物類型、異物長徑、平均大小等因素影響支氣管異物主要并發(fā)癥的發(fā)生。

支氣管異物； 分布； 并發(fā)癥； X線計算機體層攝影術

吸入性異物是兒科常見的急癥，因其在學齡前兒童中有一定的致殘率及致死率而受到廣泛關注[1]。異物進入氣道后，經(jīng)歷吸入期、安靜期、癥狀期、并發(fā)癥期，由于臨床上大部分患兒有明確異物史，常常在異物吸入期就診，但仍有一部分患兒錯過吸入期，而以呼吸道感染癥狀來就診[2]。國外的一些研究顯示，異物進入氣道后，異物位置及并發(fā)癥的產(chǎn)生與異物形態(tài)、大小、類型等密切相關[3- 4]，但是國內的相關研究并不多見。本研究收集2013～2015年南京市兒童醫(yī)院支氣管鏡確診為支氣管異物的患兒532例，探討影響國人支氣管異物位置分布及并發(fā)癥的相關因素，從而提高對該病的認識，更好地進行診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 病例收集

2013年7月～2015年7月在我院經(jīng)支氣管鏡確診為支氣管異物的患兒545例，所有患兒均因咳嗽、氣喘入院，部分有可疑異物吸入史。所有患兒均術前行64排螺旋CT掃描。排除多發(fā)、多部位異物16例，排除由于肺不張導致無法測量異物大小的病例6例，共523例入組?；純耗挲g3個月～12歲，平均1.87歲，男353例，女170例，發(fā)病時間0.5 h～10個月，平均159.69 h。其中左側支氣管異物274例，右側支氣管異物249例，發(fā)生率分別為52.39%及47.61%。

1.2 數(shù)據(jù)采集

所有患兒采用荷蘭PHILIPS 64排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流80～100 mA，準直器寬64×0.625 mm，矩陣512×512，重建層厚1 mm；常規(guī)胸部橫斷位掃描，掃描范圍為鼻腔至肺底。不合作患兒口服5%水合氯醛溶液鎮(zhèn)靜(1 ml·kg-1)，待熟睡后進行掃描。掃描前用鉛衣遮擋性腺。

1.3 數(shù)據(jù)后處理

所有數(shù)據(jù)均上傳至PHILIPS 64排后處理工作站處理，首先采用最小密度投影(minimum intensity projection，MinP)觀察支氣管樹，找到異物的位置(圖1)。然后采用斜冠位多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)各方向旋轉，沿支氣管走行方向尋找異物的長徑、寬徑，并調節(jié)窗位-325、窗寬1023，進行測量,二者平均得到異物的平均大小。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 左、右支氣管異物患兒的人口學特點及異物的特征

左、右支氣管異物患兒比較，二者在年齡、就診時間、性別比例、異物類型之間均無明顯差異，異物的寬徑、平均大小有差異，右側大于左側，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在異物長徑中僅表現(xiàn)出了差異趨勢，而無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 支氣管異物主要并發(fā)癥相關的患兒人口學及異物特點

本研究相關的支氣管異物并發(fā)癥包括阻塞性肺氣腫429例(82%)、肺炎116例(22%)、肺不張44例(0.09%)、縱隔氣腫22例(0.04%)、氣胸1例、胸腔積液2例。阻塞性肺氣腫組與無阻塞性肺氣腫組比較，患兒年齡、就診時間及異物類型差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而性別比例及異物的長徑、寬徑、平均大小的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。肺炎組與無肺炎組比較，患兒年齡、就診時間、異物長度、平均大小差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而性別比例、異物類型、異物的寬徑差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

A.左側主支氣管異物，延伸至左上葉支氣管開口；B.右側主支氣管異物，延伸至右上葉支氣管開口及中間段支氣管

圖1 支氣管異物MinP圖

表1 左、右支氣管異物患兒的人口學及異物特征資料

組 別n年齡/歲就診時間/h性別(男∶女)異物類型(食物∶非食物)異物長徑/mm異物寬徑/mm異物平均大小/mm左側支氣管異物組2741.79±1.42132.55±295.57189∶85267∶79.16±4.004.52±1.006.84±2.135右側支氣管異物組2491.97±1.72189.55±571.05164∶85240∶99.89±5.385.19±1.697.54±3.12t/χ2值-1.269-1.4130.5770.494-1.734-5.417-2.967P值0.2050.1590.4560.6130.0840.0000.003

表2 阻塞性肺氣腫組與無阻塞性肺氣腫組患兒的人口學及異物特點

組 別n年齡/歲就診時間/h性別(男∶女)異物類型(食物∶非食物)異物長徑/mm異物寬徑/mm異物平均大小/mm阻塞性肺氣腫組4291.75±1.27175.57±480.72288∶141421∶89.58±4.584.85±1.357.21±2.56無阻塞性肺氣腫組942.45±2.4487.22±246.2165∶2986∶89.20±5.314.78±1.756.99±3.13t/χ2值-2.7032.5680.14311.4830.7050.3940.730P值0.0080.0110.8080.0030.4810.6940.466

表3 肺炎組與無肺炎組患兒的人口學及異物特點

組 別n年齡/歲就診時間/h性別(男∶女)異物類型(食物∶非食物)異物長徑/mm異物寬徑/mm異物平均大小/mm肺炎組1162.19±1.68237.35±389.9778∶38110∶610.58±4.844.81±1.287.69±2.68無肺炎組4071.78±1.53137.56±463.69275∶132397∶109.20±4.644.84±1.457.02±2.64t/χ2值2.3252.120.0042.242.802-0.2292.412P值0.0210.0241.0000.1360.0050.8190.016

3 討 論

吸入性異物是兒童常見的急癥，是導致兒童意外死亡的前六位病因之一[5]。異物進入氣道后一段時間內可處于病程靜止期，隨著時間延長可導致肺不張、支氣管擴張、氣胸、肉芽增生和肺膿腫等嚴重并發(fā)癥，甚至死亡[2，6- 7]。因此，及時、正確、準確地診斷吸入性異物對于降低并發(fā)癥和患兒病死率至關重要。

吸入性異物最終的嵌頓部位與多重因素有關，在本組收集的523例支氣管異物中，左側支氣管異物274例，右側支氣管異物249例。左右兩組不同位置異物之間比較，在異物的寬徑、平均大小上有明顯差異，即寬徑較大、平均大小較大的異物易嵌頓于右側支氣管，而寬徑較小、平均大小較小的異物易嵌頓于左側支氣管。這說明異物的大小是影響異物嵌頓部位的重要因素，確切地說，異物寬徑?jīng)Q定了異物位置的分布。究其原因可能有以下幾個方面：(1) 兒童的支氣管解剖原因：兒童支氣管發(fā)育不成熟，左、右主支氣管角度的差異并不如成人明顯，某一年齡段甚至左右相等，且兒童氣管隆突位置差異較大，部分位于氣管中線右側，正是這些變化導致當異物進入氣管后，自由落體下降進入兩側支氣管的機會在解剖上無明顯差異[8- 9]。(2) 吸入性異物受重力及吸力雙重影響：誤吸入氣管的異物活動受限制，隨重力影響向下落，而同時患兒由于嗆咳致大量氣體向上排出，造成異物向下移動受阻，而當患兒再次深吸氣時，此時異物受支氣管吸力及其重力的雙重影響下降。小的異物由于受重力影響小而容易受吸力影響，由于左側支氣管較右側細長，吸力較強，因此小的異物容易被吸向左側支氣管[10]。而較大的異物則受重力影響大，同時由于左側支氣管管徑較細，不易進入，從而分布以右側居多，這也是二者在異物寬徑上出現(xiàn)差異的原因，同時有些蓬松型異物進入支氣管后重新塑型，與支氣管形狀一致，導致右側支氣管異物寬徑大于左側。本組數(shù)據(jù)在異物種類構成上兩組之間并無明顯差異，兩組異物大多為食物性異物，這與以往文獻報道[11]是一致的。由于本組非食物性異物少，因此數(shù)據(jù)主要是食物性異物的左右分布，尚不能獲得非食物性異物的分布規(guī)律。

支氣管異物的主要并發(fā)癥包括阻塞性肺氣腫、肺炎，而少見、嚴重的并發(fā)癥包括肺不張、縱隔氣腫、氣胸及胸腔積液，這與以往文獻報道[5，12- 13]一致。本組主要并發(fā)癥中阻塞性肺氣腫組與無阻塞性肺氣腫組比較，阻塞性肺氣腫組患兒年齡較小，就診時間較長，異物類型以食物性多見。肺炎組與無肺炎組比較，肺炎組患兒年齡較大，就診時間較長，異物長徑及平均大小較大。這說明患兒的年齡、就診時間或者異物特征均影響并發(fā)癥的發(fā)生，而其中就診時間是一致的影響因素，即時間越長、并發(fā)癥發(fā)生幾率越大，與丁守領[14]的研究一致。本研究同時發(fā)現(xiàn)異物特征對于支氣管的并發(fā)癥也具有一定影響。食物性異物，特別是堅果類異物分泌油脂，刺激支氣管黏膜導致強烈的化學反應，更容易產(chǎn)生肺炎及阻塞性肺氣腫[3]。而我們的研究僅發(fā)現(xiàn)食物性異物更容易產(chǎn)生阻塞性肺氣腫，對于肺炎的影響尚不明確，這可能與本組數(shù)據(jù)未進一步將食物性異物細分為出油型與無油型，減弱了異物類型對肺炎影響的統(tǒng)計學強度。對于異物大小對并發(fā)癥的影響，本組僅發(fā)現(xiàn)了異物的長徑、平均大小與肺炎的發(fā)生有關，而與阻塞性肺氣腫則無明顯關系。異物落入支氣管內，對支氣管壁的機械性損傷及阻塞后產(chǎn)生繼發(fā)性阻塞性肺炎，異物越長損傷范圍越大，同時阻塞的范圍越廣，因而異物的大小與肺炎的關系較密切。年齡對于肺炎及阻塞性肺氣腫發(fā)生的影響則出現(xiàn)了相反的結果，年齡越小阻塞性肺氣腫的發(fā)生率越高，而年齡越大阻塞性肺炎的發(fā)生率越高，這與以往報道不一致，以往認為年齡對于異物并發(fā)癥的產(chǎn)生并無關系，各年齡段異物并發(fā)癥的發(fā)生大致相仿[14]。我們認為年齡越小，支氣管管腔直徑越細，越容易造成支氣管大部分阻塞，從而造成阻塞性肺氣腫的發(fā)生。

總之，在支氣管異物的左右分布上，異物的寬徑、平均大小影響了異物的部位；在異物的并發(fā)癥上，無論是患兒年齡、就診時間還是異物類型、大小均影響支氣管異物主要并發(fā)癥的發(fā)生。

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Affecting factors of bronchial foreign body distribution and complications

LI Hui- jun，YANG Ming，WANG Ying，ZHENG Xiao- bo，JIANG Hui，GAO Xiu- cheng

(DepartmentofRadiology，NanjingChildren’sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing210008，China)

Objective： To evaluate the factors affecting the distribution of bronchial foreign bodies and the occurring of complications. Methods: 523 cases of bronchial foreign body， which were confirmed by bronchoscope， were retrospectively analyzed. All of the cases were examined with multi- detector CT scanner before bronchoscope. Then the CT datas were reconstructed with minimum intensity projection(MinP)and multiple planar reconstruction(MPR). The length， the width， and average size of foreign bodies were measured on MPR. Different characteristics of left and right foreign bodies and its complications including obstructive emphysema and pneumonia were respectively compared. The affecting factors of bronchial foreign bodies distribution and its complications were obtained. Results: Compared with left bronchial foreign bodies， right bronchial foreign bodies had bigger width and average size， and the difference was statistically significant(P<0.05), while the age， visiting time， sex ratio， the length and the types of foreign bodies had no difference. Compared with no obstructive emphysema group， obstructive emphysema group had younger age， longer visiting time， and more food foreign bodies(P<0.05)， while the sex ratio， the length， the width， the average size and the types of foreign bodies had no difference. Compared with no pneumonia group， pneumonia group had older age， longer visiting time， bigger length and average size(P<0.05)， while sex ratio and foreign bodies types and the width had no difference. Conclusion: The width and average size of foreign bodies are affecting factors of bronchial foreign bodies distribution. The age， visiting time， the types of foreign bodies， the length， the width and the average size of foreign bodies affect the occurring of main bronchial foreign body complications．

bronchial foreign body; distribution; complications; X- ray computed tomography

2016- 05- 12

2016- 08- 25

李慧君(1986-)，女，山西忻州人，住院醫(yī)師。E- mail:lihuijun1986@163.com

楊明 E- mail：yangming19710217@163.com

李慧君，楊明，王穎，等.兒童支氣管異物位置分布及并發(fā)癥影響因素分析[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2016，35(6)：1001- 1005.

R725.6

A

1671- 6264(2016)06- 1001- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.036