薛海翔，卞文超，李海峰，陸憶，尤建強

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 常州 213003)

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·論 著·

喉癌患者行支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)后的嗓音分析及聲帶新生觀察

薛海翔，卞文超，李海峰，陸憶，尤建強

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 常州 213003)

目的:探討支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)對喉癌患者嗓音和聲帶新生的影響。方法：選擇我院2008年1月至2012年1月收治的54例行支撐喉鏡下二氧化碳切除術(shù)的喉癌患者作為觀察組，選擇同期來我院體檢20例成年健康人群作為對照組，均行動態(tài)喉鏡和嗓音分析，觀察喉癌患者手術(shù)療效和聲帶新生情況，比較兩組人群聲學特征。結(jié)果：(1) 隨訪3年，患者喉功能保留率為92.6%，復發(fā)率為14.8%，存活率為96.3%，不良反應率為5.6%；(2) 術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月和術(shù)后3個月，病側(cè)聲帶黏膜波消失、創(chuàng)面纖維素膜形成、創(chuàng)面肉芽組織形成和前聯(lián)合粘連發(fā)生的患者比例變化差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；(3) 喉癌患者手術(shù)前后參數(shù)基頻(F0)和基頻微擾(Jitter)顯著高于健康人群(P<0.05)，聲壓級(SPL)、最長發(fā)音時間(MPT)和聲音障礙指數(shù)(DSI)顯著低于健康人群(P<0.05)，且喉癌患者術(shù)后2周的各項嗓音聲學指標與術(shù)前差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；(4) 術(shù)后6個月喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)33例有新聲帶形成，21例無新聲帶形成；(5) 聲帶新生患者術(shù)后6個月時各項嗓音聲學指標(F0、SPL、MPT、Jitter和DSI)恢復至健康人群水平，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但與無聲帶新生組患者嗓音聲學指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：支撐喉鏡下二氧化碳切除術(shù)治療喉癌療效確切，術(shù)后2個月時嗓音快速恢復，術(shù)后3個月可恢復至術(shù)前水平，有聲帶新生患者術(shù)后6個月即可恢復至健康人群水平。

喉癌； 支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)； 嗓音

隨著社會環(huán)境污染日益加重，喉癌發(fā)病率逐年增加，其中又以聲門型喉癌最為多見，占到喉癌患者的60%以上[1]。目前，臨床多采用外科手術(shù)治療喉癌，但喉癌手術(shù)改變了患者喉部解剖結(jié)構(gòu)，導致患者術(shù)后音質(zhì)粗糙、聲門漏氣和發(fā)音困難，給患者生活質(zhì)量帶來嚴重影響[2]。近年來，隨著激光、支撐喉鏡及顯微手術(shù)器械的不斷改進，能夠徹底切除腫瘤并保留喉功能的微創(chuàng)手術(shù)已成為臨床研究的熱點[3]。據(jù)報道[4]，支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)治療喉癌療效確切、創(chuàng)傷小、恢復快，并具備保留患者喉功能的特點，目前已獲得專科醫(yī)師和患者的認可，但患者術(shù)后嗓音恢復情況和聲帶新生情況報道較少。本研究觀察喉癌患者行支撐喉鏡下二氧化碳切除術(shù)后嗓音恢復情況和聲帶新生情況，評價支撐喉鏡下二氧化碳切除術(shù)治療喉癌患者遠期療效，以期為臨床喉癌治療術(shù)式選擇提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月至2012年1月收治的54例行支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)的喉癌患者作為觀察組，其中男36例，女18例，年齡45～72歲，平均(56.2±9.3)歲，病程20 d～2年，平均病程(10.2±3.9)個月。所有患者臨床表現(xiàn)為“聲嘶”癥狀，單側(cè)病變22例，其中累及前聯(lián)合7例；雙側(cè)聲帶病變20例，其中9例前聯(lián)合受累；病變位于喉室12例。病理類型：鱗狀細胞癌48例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌和惡性纖維組織癌各2例，小細胞癌和類癌各1例；聲門上型9例，聲門型42例，聲門下型3例。TNM分期：Tis期8例，T1a期25例，T1b期15例，T2期6例。選擇同期來我院體檢的發(fā)音正常、無呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無嗓音障礙史的行纖維喉鏡檢查正常的20例成年健康人群作為對照，其中男14例，女6例，年齡27～73歲，平均(57.1±9.8)歲。喉癌患者和健康人群性別、年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

納入標準：(1) 經(jīng)病理活檢確診的喉癌患者；(2) 術(shù)前影像學檢查確認無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和甲狀軟骨受累患者；(3) 支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)時能夠充分暴露病變部位患者；(4) 術(shù)前無脊椎病史患者；(5) 臨床分型符合激光手術(shù)適應證的喉癌患者。排除標準：(1) 難以耐受全身麻醉患者；(2) 合并肝腎、心腦血管系統(tǒng)疾病患者；(3) 支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)治療前已接受其他手術(shù)治療患者；(4) 孕婦或妊娠期婦女；(5) 失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方案 所有患者術(shù)前全身麻醉，經(jīng)口行氣管插管(管內(nèi)徑為5～6 cm)?；颊呷⊙雠P位，保持頭部后仰，全身麻醉后插入支撐喉鏡充分暴露患者腫瘤病灶，待腫瘤部位完全暴露后將濕布條放到聲門下覆蓋氣管插管，以防止氣管插管在二氧化碳激光治療中被激光擊穿。固定支撐喉鏡(Moller- wedel interanational，universe300手術(shù)顯微鏡)、耦合二氧化碳激光機(型號SmartXide HS，意大利DEKA激光設(shè)備)和手術(shù)顯微鏡，調(diào)整手術(shù)顯微鏡焦距，設(shè)置激光機功率為5～10 W，調(diào)試光斑直徑為0.2 mm，采用激光機在連續(xù)輸出模式下切除腫瘤。腫瘤切除范圍依據(jù)歐洲喉科學[5]給出的標準確定。切除病灶行快速病理檢驗，若陽性則擴大手術(shù)切除范圍，直至病塊為陰性位置。術(shù)后對腫瘤病灶標本進行病理檢驗。

1.2.2 觀察指標 (1) 療效評價：隨訪3年，記錄患者隨訪期間存活率、復發(fā)率、喉功能保留率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；(2) 患者聲帶形態(tài)學分析：采用頻閃喉鏡(德國XION公司)于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月和術(shù)后3個月檢查患者聲帶形態(tài)學特征，記錄患者黏膜波、聲門閉合、創(chuàng)面纖維素膜、創(chuàng)面芽肉組織和前聯(lián)合粘連情況；(3) 患者嗓音聲學特征分析：采用Divas2.5聲音分析軟件于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月和術(shù)后3個月分析患者嗓音特征。檢查方法如下：患者佩戴麥克風，與口唇距離為30 cm，發(fā)元音“a”持續(xù)3 s，選取穩(wěn)定段進行嗓音分析，記錄患者聲學分析參數(shù)基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、聲壓級(SPL)、最長發(fā)音時間(MPT)和聲音障礙指數(shù)(DSI)。(4) 患者聲帶新生觀察：采用纖維喉鏡和動態(tài)喉鏡于患者術(shù)后6個月進行檢查，將患者分為聲帶新生組和無聲帶新生組，比較兩組患者嗓音特征。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0進行，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床療效觀察

隨訪3年，8例患者復發(fā)，復發(fā)率為14.8%。分析性別、年齡、TNM分期、累及部位和住院時間與復發(fā)率的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)患者復發(fā)率與TNM分期相關(guān)(P<0.05)，見表1。8例復發(fā)患者采用不同手術(shù)方式如激光手術(shù)、傳統(tǒng)喉癌治療手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例患者喉功能不能保留，其中2例行喉半切手術(shù)，1例行全喉切除術(shù)，1例行擴大喉切除術(shù)，患者喉功能保留率為92.6%。

表1 復發(fā)率影響因素分析 例

注：括號內(nèi)為百分率

隨訪期間共52例患者存活，2例死亡，3年存活率為96.3%。隨訪期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：呼吸困難1例，聲帶粘連1例，舌部麻木1例，不良反應發(fā)生率為5.6%。

2.2 術(shù)后聲帶形態(tài)學恢復情況

采用動態(tài)喉鏡觀察患者手術(shù)前后聲帶形態(tài)學恢復情況，見表2。手術(shù)前后病側(cè)聲帶黏膜波消失、創(chuàng)面纖維素膜形成、創(chuàng)面肉芽組織形成和前聯(lián)合粘連發(fā)生的患者比例變化差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中1例單側(cè)病變患者手術(shù)前后動態(tài)喉鏡觀察結(jié)果見圖1。

表2 患者術(shù)后聲帶形態(tài)學恢復情況評價 例

注：括號內(nèi)為百分率

圖1 單側(cè)病變患者手術(shù)前后動態(tài)喉鏡觀察

2.3 術(shù)后嗓音聲學變化情況

患者術(shù)后嗓音聲學變化和健康人群嗓音聲學特征比較見表3。喉癌患者手術(shù)前后F0和Jitter顯著高于健康人群(P<0.05)，SPL、MPT和DSI顯著低于健康人群(P<0.05)；喉癌患者術(shù)后2周的各項嗓音聲學指標與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1個月時除SPL之外的各項指標與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后聲帶新生情況

喉癌患者行支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)后6個月時進行喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)33例有新聲帶形成，21例無新聲帶形成，患者喉鏡圖見圖2。

依據(jù)患者術(shù)后6個月時有無聲帶新生將患者分為有聲帶新生組和無聲帶新生組，比較兩組患者6個月時嗓音特征及與對照組嗓音聲學特征差異，結(jié)果見表4。觀察發(fā)現(xiàn)，聲帶新生患者術(shù)后6個月時各項嗓音聲學指標(F0、SPL、MPT、Jitter和DSI)恢復至健康人群水平，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但與無聲帶新生組患者嗓音聲學指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，治療以手術(shù)為主，主要包括開放性手術(shù)、放療和激光手術(shù)等，其中開放性手術(shù)[6- 7]創(chuàng)傷大，部分患者終生需帶上氣管套管，難以為患者所接受，而能夠降低不良反應并能最大程度地保留喉功能的激光治療手術(shù)[8]越來越受到患者和醫(yī)生的青睞。Tuncel等[9]采用激光手術(shù)治療初次手術(shù)聲門型喉癌患者，術(shù)后2年生存率為95.7%，喉功能保留率為100%；孫玉滿等[10]采用激光治療聲門型喉癌，3年生存率為97.2%，5年生存率為89.4%，提示激光手術(shù)治療喉癌療效確切。本組采用支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)治療喉癌患者，3年患者喉功能保留率為92.6%，復發(fā)率為14.8%，存活率為96.3%，不良反應發(fā)生率為5.6%，與前人研究[11]一致。二氧化碳激光波長為10.6 μm，穿透力較強，二氧化碳激光儀采用二氧化碳激光切除腫瘤，避免了患者刺痛、燒灼和剝離等不適感，降低了手術(shù)感染率，且二氧化碳激光能夠準確汽化、燒灼和切割病灶，從而使得腫瘤組織切除更為徹底，提高了治療效果。

隨著人們生活水平的提高，喉癌患者對術(shù)后嗓音質(zhì)量有了更高的要求。而傳統(tǒng)的開放性手術(shù)破壞了患者喉功能，難以滿足患者對發(fā)音要求。二氧化碳激光切除術(shù)在保留患者喉功能方面的優(yōu)勢已得到國內(nèi)外學者的公認，但具體如何恢復報道較少[12]。正常聲帶[13]是由固有層、上皮層和聲帶肌層構(gòu)成的黏膜皺襞，是人體嗓音形成的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，而喉癌患者癌變波及聲帶肌層，黏膜的波動性受抑制，振動和黏膜波減弱或消失，導致患者發(fā)音困難。患者經(jīng)手術(shù)治療后2周和1個月時開始形成創(chuàng)面纖維素膜和創(chuàng)面肉芽組織，導致患者聲門關(guān)閉不全，嗓音質(zhì)量變差。而在術(shù)后2個月和3個月時，創(chuàng)面纖維素滲出，炎癥反應和肉芽組織減少，嗓音逐漸恢復?；颊呱ひ袈晫W特征分析表明，喉癌患者術(shù)前，術(shù)后2周、1個月、2個月和3個月時嗓音聲學指標(F0、SPL、MPT、Jitter和DSI)與健康人群嗓音特征差異仍具有統(tǒng)計學意義。說明患者手術(shù)前后這段時間嗓音質(zhì)量仍低于健康人群。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，喉癌患者術(shù)后2周和1個月時各項指標(除SPL之外)與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明術(shù)后2周和1個月是喉癌患者術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復的關(guān)鍵期，術(shù)后3個月即可恢復至術(shù)前水平，但嗓音質(zhì)量仍低于健康人群，與聲帶形態(tài)學分析結(jié)果一致。分析[14]認為，聲帶組織在激光熱損傷后引起細胞熱凝固和繼發(fā)炎癥反應，隨后在機體調(diào)節(jié)下通過炎癥細胞浸潤、新生血管形成、成纖維細胞增殖分化、表皮細胞增生覆蓋創(chuàng)面和細胞外基質(zhì)纖維化等過程修復組織創(chuàng)傷。而聲帶損傷修復程度與損傷程度相關(guān)，喉癌患者支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)后之所以能夠快速恢復損傷和嗓音質(zhì)量，與激光手術(shù)引起的創(chuàng)傷小[15]顯著相關(guān)。

表3 術(shù)后嗓音聲學變化情況評價

組 別nF0/Hz術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月SPL/Db術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月觀察組54281.4±37.2a620.7±172.1ab456.3±102.1ab369.3±98.3a294.3±97.3a63.2±11.2a55.3±5.64ab60.6±5.3a64.3±6.4a67.5±6.3a對照組20173.2±28.378.5±5.3組 別nMPT/S術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月Jitter/%術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月觀察組5412.4±2.1a5.6±1.2ab6.7±2.1ab7.6±2.3ab9.8±2.2a2.5±2.1a10.3±3.8ab6.2±2.3ab3.8±1.2a3.6±2.11a對照組2018.3±4.20.5±0.2組 別nDSI術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月觀察組54-1.8±1.2a-7.2±1.0ab-5.2±0.9ab-2.2±1.4a-1.5±1.2a對照組204.4±1.0

與對照組比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.05

A、B、C為無聲帶新生患者喉鏡圖，D、E、F為有聲帶新生患者喉鏡圖

圖2 喉癌患者聲帶新生情況

表4 有無聲帶新生患者嗓音特征比較

組 別nF0/HzSPL/DbMPT/SJitter/%DSI聲帶新生組33187.4±65.4a76.6±4.1a16.4±3.1a0.7±0.5a3.9±1.0a無聲帶新生組21217.8±55.366.3±3.2b9.7±4.1b1.2±0.6b-0.8±1.5b對照組20173.2±28.378.5±5.318.3±4.20.5±0.24.4±1.0F值8.2052.0231.6312.19134.07P值0.000.000.000.000.00

與無聲帶新生組比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

聲帶新生是激光治療喉癌極具特色的一個重要方面，其對喉癌患者術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復尤為重要[16]。筆者認為，聲帶切除后原來聲帶處不能生出新聲帶，殘留的聲帶肌是聲帶新生的基礎(chǔ)。楊懷安等[17]采用激光手術(shù)切除4只狗的雙側(cè)聲帶，僅保留部分聲帶肌，切除8個月后有接近正常的聲帶生成，且新聲帶的組織結(jié)構(gòu)與原有聲帶結(jié)構(gòu)一致。Vilaseca等[18]采用客觀聲學參數(shù)分析法和GRBAS主觀感知法評價二氧化碳激光切除術(shù)患者聲音質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)患者音質(zhì)與手術(shù)類型相關(guān)，切除深度越深，殘留聲帶肌減少，患者聲音質(zhì)量越差，提示有聲帶新生患者嗓音質(zhì)量優(yōu)于無聲帶新生患者。本研究對患者術(shù)后6個月時聲帶新生情況分析發(fā)現(xiàn)，33例有新聲帶形成，21例無新聲帶形成，其中有聲帶新生患者嗓音聲學指標與健康人群差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明聲帶新生患者術(shù)后6個月時嗓音質(zhì)量恢復至健康人群水平，且有聲帶新生組患者嗓音質(zhì)量優(yōu)于無聲帶新生組，提示喉癌患者支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)中應準確操作，盡量減少聲帶切除量，保留部分聲帶肌，以促進患者術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

總之，支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)治療喉癌療效確切，術(shù)后2個月時嗓音快速恢復，術(shù)后3個月可恢復至術(shù)前水平，有聲帶新生患者術(shù)后6個月即可恢復至健康人群水平。因此，喉癌患者行支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)時須盡量保留部分聲帶，以促進患者術(shù)后嗓音質(zhì)量恢復。

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Voice analysis and vocal cords observation in laryngeal cancer patients after CO2laser invasive surgery under laryngoscope

XUE Hai- xiang，BIAN Wen- chao，LI Hai- feng，LU Yi，YOU Jian- qiang

(DepartmentofOtorhinolaryngology，theFirstPeople’sHospitalofChangzhou，Changzhou213003，China)

Objective： To explore the influence of CO2laser invasive surgery under laryngoscope on voice analysis and vocal cords in laryngeal cancer patients. Methods: 54 cases laryngeal cancer patients received CO2laser minimally invasive surgery under laryngoscope from January 2008 to January 2012 period were chosen as the observation group, 20 cases of healthy adults in the same period was chosen as the control group. All people underwent dynamic laryngoscopy and voice analysis， the surgery effacy and vocal cord were observed， and the acoustic characteristics was compared. Results: (1) 3- year follow- up， patients′s larynx preservation rate was 92.6%， the recurrence rate was 14.8%， the survival rate was 96.3%， adverse reaction rate was 5.6%. (2) There was significant difference in the proportion of patients with mucosa wave disappearation in lesion side， the wound cellulose film， granulation tissue formation and former joint adhesions among the preoperative， two weeks after surgery， one month after surgery， 2 months and 3 months after surgery(P<0.05). (3) The F0 and Jitterin laryngeal of cancer patients before and after surgery was significantly higher than those of the healthy population(P<0.05)， the SPL， MPT and DSI was significantly lower than the healthy population(P<0.05)， and the voice indicators in laryngeal cancer patients at 2 weeks after surgery was siginificantly different from preoperative time(P<0.05). (4) In six months after surgery， with the laryngoscopy examination， we found that 33 patients had newborn vocal cord， and 21 patients had not newborn vocal cord. (5) In six months after surgery， the voive indicators(F0， SPL， MPT， Jitter and DSI)in patients with newborn vocal cord returned to healthy levels(P>0.05)， and the indicators were significantly different from patients without newborn vocal cord(P<0.05). Conclusion: Clinical efficacy of CO2laser invasive surgery under laryngoscope for laryngeal cancer is remarkable， the voice gets back quickly in two months after surgery， and gets back to preoperative level in three months after surgery， but in patients with newborn vocal cord can get back to healthy level in six months after surgery．

laryngeal cancer; carbon dioxide laser invasive surgery under laryngoscope; voice

2016- 04- 19

2016- 07- 19

薛海翔(1977-)，男，江蘇常州人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士。E- mail:2141986812@qq.com

薛海翔，卞文超，李海峰，等.喉癌患者行支撐喉鏡下二氧化碳激光切除術(shù)后的嗓音分析及聲帶新生觀察[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2016，35(6)：979- 985.

R739.65

A

1671- 6264(2016)06- 0979- 07

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06．031