張曉劍，錢(qián)學(xué)峰

(蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 蘇州 215200)

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·論 著·

微創(chuàng)經(jīng)皮非鎖定鋼板聯(lián)合MIPPO治療A型脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果

張曉劍，錢(qián)學(xué)峰

(蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院 手足外科，江蘇 蘇州 215200)

目的:探討微創(chuàng)經(jīng)皮非鎖定鋼板聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療A型脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果。方法：選取2009年2月至2014年2月來(lái)我院治療的A型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組60例。對(duì)照組患者接受MIPPO聯(lián)合鎖定鋼板作為中和鋼板進(jìn)行治療；試驗(yàn)組接受MIPPO聯(lián)合非鎖定鋼板作為中和鋼板進(jìn)行治療。比較兩組患者圍術(shù)期基本指標(biāo)，即術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、材料費(fèi)用和愈合周期；評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量和愈合周期上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組患者材料費(fèi)用明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)；術(shù)后1年兩組患者踝關(guān)節(jié)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在切口感染、骨折再移位和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是試驗(yàn)組患者出現(xiàn)鋼板刺激的人數(shù)明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：采用MIPPO技術(shù)對(duì)A型脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療效果顯著，選用非鎖定鋼板作為中和鋼板不會(huì)影響治療效果，且成本較低，但可能出現(xiàn)鋼板刺激并發(fā)癥，需結(jié)合實(shí)際情況謹(jǐn)慎判斷。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定； 脛骨遠(yuǎn)端骨折； 非鎖定鋼板

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性研究模式，選取2009年2月至2014年2月來(lái)我院進(jìn)行治療的A型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇其中120例。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組60例。對(duì)照組中男36例，女24例，年齡24～66歲，平均(48.45±9.25)歲；病程0～6 d，平均(2.4±0.3) d;骨折分型A1型42例，A2型18例；致傷原因車(chē)禍傷36例，扭傷9例，壓傷15例。試驗(yàn)組中男35例，女25例，年齡21～62歲，平均(47.31±8.86)歲；病程0～5 d，平均(2.5±0.2) d；骨折分型A1型43例，A2型17例；致傷原因車(chē)禍傷32例，扭傷12例，壓傷16例。兩組在年齡、性別、骨折分型、致傷原因等基本情況上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.5)，具有可比性。所有患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署了手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 入院后即行影像學(xué)檢查，確定為A型脛骨遠(yuǎn)端骨折；(2) 心智健全，有自主判定能力；(3) 治療依從性好，可以配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并慢性心肺疾病患者；(2) 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者和屬于病理性骨折患者；(3) 年齡不滿(mǎn)18歲的患者；(4) 不能定期到醫(yī)院復(fù)查，隨訪(fǎng)失訪(fǎng)者。

1.3 治療方法

手術(shù)開(kāi)始前需對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防感染治療，所有患者均靜脈滴注抗生素。然后，對(duì)所有患者進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉后患者取仰臥位，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。具體準(zhǔn)備措施包括：將止血帶綁于患者患肢中上段，傷口消毒，鋪消毒巾。而后行手術(shù)。首先在骨折部位做5 cm切口，使骨折端完全暴露。為保護(hù)骨膜，應(yīng)盡量避免對(duì)骨折部位周?chē)悄さ膭冸x。在行骨折端復(fù)位前需要確認(rèn)骨折端沒(méi)有淤血和殘留其中的軟組織，若有，則需進(jìn)行清除。解剖復(fù)位骨折端后采用拉力螺釘以垂直加壓的方式對(duì)其進(jìn)行固定。此時(shí)，對(duì)照組患者選擇與其骨折線(xiàn)長(zhǎng)度合適的解剖型鎖定鋼板；試驗(yàn)組患者選擇相應(yīng)的非鎖定鋼板。將鋼板經(jīng)皮下隧道插入，并在脛骨的遠(yuǎn)近兩端用螺釘進(jìn)行固定。

手術(shù)結(jié)束后也需要對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防感染治療，所有患者均靜脈滴注抗生素。踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練在患者手術(shù)結(jié)束后第2天進(jìn)行。部分負(fù)重行走在手術(shù)結(jié)束后2個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行，完全負(fù)重行走在手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 圍術(shù)期基本指標(biāo)：測(cè)定兩組患者進(jìn)行手術(shù)的圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和材料費(fèi)用；手術(shù)后患者每個(gè)月定期到醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)檢查，觀察骨折愈合情況，記錄患者愈合周期。(2) 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：采用Mazur評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，將其分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)，其中，優(yōu)表示患者M(jìn)azur得分>92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感，可自由活動(dòng)；良表示患者M(jìn)azur得分>87且 ≤92分，活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)有輕微疼痛感，活動(dòng)度有正常的3/4；可表示患者M(jìn)azur得分>65且 ≤87分，活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)有明顯疼痛感，活動(dòng)度有正常的1/2；差表示患者M(jìn)azur得分≤65分，靜止時(shí)踝關(guān)節(jié)即有明顯疼痛感且腫脹明顯。(3) 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：本研究主要關(guān)注的并發(fā)癥包括切口感染、骨折移位、關(guān)節(jié)僵硬和鋼板刺激4種，觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)。

隨著移動(dòng)設(shè)備的普及，在移動(dòng)端開(kāi)展干部網(wǎng)絡(luò)教育成為新的趨勢(shì)。移動(dòng)學(xué)習(xí)資源內(nèi)容精簡(jiǎn)、小巧靈活，學(xué)習(xí)資源需適當(dāng)變化以適應(yīng)移動(dòng)設(shè)備的特點(diǎn)，例如：設(shè)置每天一練、天天打卡將學(xué)習(xí)碎片化，設(shè)計(jì)干部百科知識(shí)將知識(shí)卡片化，制作視頻、音頻、圖文等將形式多樣化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期基本指標(biāo)的比較

兩組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量和愈合周期上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是在材料費(fèi)用上，試驗(yàn)組患者材料費(fèi)用顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組 別n手術(shù)時(shí)長(zhǎng)/min術(shù)中出血量/ml材料費(fèi)用/元愈合周期/周對(duì)照組6064.5±7.481.6±13.525367.4±536.213.65±2.1試驗(yàn)組6068.9±6.386.8±12.212325.2±291.514.23±1.7t值1.3561.75825.2351.954P值0.0920.0750.0000.068

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能改善情況比較

術(shù)后1年兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)azur評(píng)分比較 例

組 別n優(yōu)良可差優(yōu)良率/%對(duì)照組604774290.00試驗(yàn)組6045113193.33χ2值0.636P值0.421

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者切口感染、骨折再移位和關(guān)節(jié)僵硬3種并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是試驗(yàn)組患者鋼板刺激的發(fā)生率明高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

根據(jù)AO分型，A型的脛骨遠(yuǎn)端骨折是病情較輕的簡(jiǎn)單骨折，這種簡(jiǎn)單骨折的治療原則是先行解剖復(fù)位，而后采用堅(jiān)固穩(wěn)定的內(nèi)固定對(duì)其進(jìn)行固定[6]。臨床上治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的金標(biāo)準(zhǔn)是采用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定和治療，但是對(duì)于A型骨折，髓內(nèi)釘僅屬于相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)，并不能滿(mǎn)足簡(jiǎn)單骨折的治療要求[7]。本研究采用了MIPPO技術(shù)對(duì)A型脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療，在對(duì)患者進(jìn)行解剖復(fù)位后采用拉力螺釘以垂直加壓的方式對(duì)其進(jìn)行固定，并選擇鎖定或非鎖定鋼板與拉力螺釘聯(lián)合，從而保護(hù)螺釘對(duì)骨折部位的固定作用[8]。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

組 別n并發(fā)癥創(chuàng)面感染骨折移位關(guān)節(jié)僵硬鋼板刺激對(duì)照組602(3.33)0(0)5(8.33)9(15)試驗(yàn)組601(1.67)1(1.67)4(6.67)21(35)χ2值1.4370.7940.6419.325P值0.0820.3520.4910.000

注：括號(hào)內(nèi)為百分率

MIPPO技術(shù)的運(yùn)用可以有效保護(hù)骨折部位的血液供應(yīng)，在一定程度上避免骨折部位不愈合或者延遲愈合。鎖定鋼板和非鎖定鋼板都可以用作MIPPO的中和鋼板，理論上分析，非鎖定鋼板的固定需要通過(guò)鋼板與骨面接觸產(chǎn)生的摩擦力，而鎖定鋼板的運(yùn)用可以避免鋼板與骨面的直接接觸，對(duì)骨折部位血供的保護(hù)作用更強(qiáng)[9]；且鎖定鋼板可以通過(guò)螺釘和鋼板本身形成非常牢固的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。因此臨床上往往推薦使用的是鎖定鋼板。但是，隨著國(guó)外一些學(xué)者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果[10]顯示，對(duì)于A型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者來(lái)說(shuō)，這兩種中和鋼板的治療結(jié)果沒(méi)有顯著差異，且非鎖定鋼板相比較而言更加經(jīng)濟(jì)。

從本研究的結(jié)果上來(lái)看，在圍術(shù)期指標(biāo)方面，兩組患者除了在材料費(fèi)用上有非常明顯的差異以外，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量和骨折面愈合時(shí)間都沒(méi)有顯著差異。當(dāng)然，單純從數(shù)字上來(lái)看，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量都少于試驗(yàn)組患者，分析原因可能是因?yàn)殒i定鋼板的使用并不需要預(yù)先按照患者骨面進(jìn)行彎曲，植入時(shí)也不需要絲攻，因此手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血量都較試驗(yàn)組患者少[11]。但是經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，這些差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本容量較小的緣故。但在材料費(fèi)用上，兩種中和鋼板的費(fèi)用差異巨大，非鎖定鋼板價(jià)格明顯低于鎖定鋼板。

進(jìn)一步比較兩組患者術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能沒(méi)有顯著差異。由此說(shuō)明，兩種中和鋼板并不會(huì)對(duì)術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成影響，兩組患者的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率都達(dá)90%以上，說(shuō)明MIPPO技術(shù)對(duì)于A型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療效果非常好。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況可以發(fā)現(xiàn)，MIPPO造成切口感染的概率較低。在本研究中，兩組共有3例患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面感染，經(jīng)治療后病情均有好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)深部感染，這說(shuō)明，MIPPO在采用拉力螺釘進(jìn)行固定時(shí)并不會(huì)增加切口深部感染的風(fēng)險(xiǎn)。骨折再移位和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率兩組也沒(méi)有顯著差異。但是對(duì)照組患者鋼板刺激的發(fā)生率顯著低于試驗(yàn)組患者，這是由于非鎖定鋼板的自身特性造成的[12- 13]。非鎖定鋼板通常比鎖定鋼板厚很多，且通過(guò)與骨膜之間的摩擦和接觸達(dá)到穩(wěn)定的目的[14]，因此使用非鎖定鋼板出現(xiàn)金屬刺激、皮膚摩擦和頂撞的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于鎖定鋼板。

綜上所述，采用MIPPO技術(shù)對(duì)A型脛骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療效果顯著，選用非鎖定鋼板作為中和鋼板不會(huì)影響治療效果，且成本較低，但可能出現(xiàn)鋼板刺激并發(fā)癥，需結(jié)合實(shí)際情況謹(jǐn)慎判斷。

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Effects of non locking plate combined with MIPPO in the treatment of type A distal tibial fracture

ZHANG Xiao- jian，QIAN Xue- feng

(DepartmentofHandandFootSurgery，theFirstPeople’sHospitalofWujiangDistrict，Suzhou215200，China)

Objective： To explore the effect of non locking plate combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)in the treatment of type A distal tibial fracture. Methods： 120 patients with type A distal tibial fracture coming to our hospital from February 2009 to February 2014 were randomly divided into experimental group and control group， 60 cases in each group. Patients in the control group were treated with MIPPO combined with locking plate as a neutralizing plate; the experimental group received MIPPO combined with non locking plate as a neutral plate for treatment. The perioperative basic indexes of two groups were compared， such as the amount of bleeding during operation， the length of operation， the cost of materials and the time of fracture healing. The functional recovery of the ankle joint and the complications of the two groups were observed. Results： There was no significant difference between the two groups with the amount of bleeding， the operative time and fracture healing time(P>0.05)， but the cost of material in experimental group was significantly lower than that in control group(P<0.05). There was no significant difference in the ankle function between the two groups a year after the operation(P>0.05). There was no significant difference in the incidence of wound infection， fracture displacement and joint stiffness between the two groups(P>0.05)， but the patients in the experimental group appearing plate stimulation were significantly more than those in the control group(P<0.05). Conclusion： Using MIPPO technology for distal tibial fracture treatment is remarkably effective. Selecting the non locking plate as a neutralization plate will not affect the treatment effect， and at the same time the cost is low. But it may appear plate stimulation complication, combined with the actual situation of discretion．

minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； distal tibial fractures； non locking plate

2016- 03- 14

2016- 07- 11

張曉劍(1972-)，男，江蘇蘇州人，副主任醫(yī)師。E- mail:wjyyzxj@163.com

張曉劍，錢(qián)學(xué)峰.微創(chuàng)經(jīng)皮非鎖定鋼板聯(lián)合MIPPO治療A型脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2016，35(6)：952- 955.

R683.42

A

1671- 6264(2016)06- 0952- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.025