武 煜，王 玲，朱仁明

(1.江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 221000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100069)

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擴(kuò)張頭靜脈建立鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺及其臨床應(yīng)用研究*

武 煜1，2，王 玲1，朱仁明3△

(1.江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 221000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100069；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科，北京 100069)

目的 研究擴(kuò)張頭靜脈建立鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺在長期血液透析患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 137例尿毒癥患者分兩組分別實(shí)施鼻煙窩(72例)與腕部(65例)橈動脈遠(yuǎn)心端與頭靜脈近心端血管吻合術(shù)制作動靜脈內(nèi)瘺，觀察比較兩種內(nèi)瘺手術(shù)的吻合口內(nèi)徑、內(nèi)瘺成熟時(shí)間和初次透析的血流量及1年隨訪觀察透析使用時(shí)間、通暢度及并發(fā)癥情況。結(jié)果 137例內(nèi)瘺手術(shù)均一次成功，鼻煙窩內(nèi)瘺的患者頭靜脈擴(kuò)張后口徑明顯增大(P<0.05)，擴(kuò)張前口徑小于腕部內(nèi)瘺的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩種方法的透析使用時(shí)間、暢通率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于肝素生理鹽水的沖擴(kuò)，鼻煙窩內(nèi)瘺路徑術(shù)后血栓形成的發(fā)生率更小(P<0.05)。結(jié)論 鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺可作為長期血液透析患者較佳的血管通路選擇。

擴(kuò)張；頭靜脈；鼻煙窩；動靜脈瘺；腎透析

目前臨床治療腎臟急慢性衰竭的主要方案之一為血液透析，除此之外，急性中毒，嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的治療也都適用于血液透析，而進(jìn)行血液透析維持患者生命體征最重要的通路就是建立自體動靜脈內(nèi)瘺[1]。通過血管外科手術(shù),使患者的外周淺動脈和淺靜脈吻合,動脈血液直接流到靜脈內(nèi),滿足凈化血液所需要的血流量條件。功能良好而順暢的血管通路對于凈化體內(nèi)液體環(huán)境，維持生命體征具有不可估量的意義[2]。但是反復(fù)進(jìn)行的血液透析治療要求多次穿刺血管，于是一部分患者建立起來的動靜脈內(nèi)瘺會逐漸形成血栓阻塞血管，造成動靜脈內(nèi)瘺不能長期使用，而經(jīng)典的前臂(如腕部)自體動靜脈內(nèi)瘺會使血管透析有效穿刺距離縮短，一旦損傷或阻塞不利于再次造瘺。而對于一些因糖尿病而血管狀態(tài)差的患者，血管可以多次造瘺的機(jī)會很少，故血管有效距離尤為重要。鼻煙窩部位建立動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)操作稍復(fù)雜[3]，部分醫(yī)生顧慮該部位血管口徑細(xì)、分支多，擔(dān)心透析血流量受影響。因此本研究改良了手術(shù)方式，采用擴(kuò)張靜脈的方法，既可以增加頭靜脈血管口徑，又可以滿足透析血流量的需要，并且可以保護(hù)近端血管，增加血管再次造瘺的有效距離，提高了血管損傷或者阻塞后再次造瘺的機(jī)會，因而具有獨(dú)特的優(yōu)勢。現(xiàn)將徐州市第一人民醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2012年3月至2015年7月成功建立的自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)137例(鼻煙窩頭靜脈-橈動脈內(nèi)瘺72例,腕部頭靜脈-肱動脈內(nèi)瘺65例)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇徐州市第一人民醫(yī)院和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2012年3月至2015年7月收治的137例患者，其中男80例，女57例，年齡26～67歲。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，本次研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前糾正循環(huán)系統(tǒng)衰竭，控制血壓、血糖，檢測凝血功能，行Allen血管通暢檢測，常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查準(zhǔn)備進(jìn)行造瘺的血管口徑和血流量。

1.2.2 手術(shù)操作 在血管條件允許的條件下選擇非慣用手，常規(guī)建立動靜脈內(nèi)瘺，手術(shù)步驟如下。(1)鼻煙窩內(nèi)瘺：自手指至肘關(guān)節(jié)下前臂備皮、消毒,選取鼻煙窩橈動脈搏動最明顯處，沿前臂縱軸切口1.0～1.5 cm,暴露淺表頭靜脈，鈍性游離，然后鈍性分離游離的頭靜脈下方組織，暴露橈動脈鞘并充分游離橈動脈,血管夾夾住橈動脈遠(yuǎn)心端和頭靜脈近心端，然后結(jié)扎橈動脈近心端與頭靜脈遠(yuǎn)心端，切斷血管，沖洗，然后用10 mL注射器接靜脈套管針由斷端插入，向頭靜脈內(nèi)推注25 IU/mL的肝素生理鹽水以擴(kuò)張靜脈，注意推注的同時(shí)按壓住頭靜脈分支以利于充分?jǐn)U張(圖1)，然后在肉眼直視下行橈動脈和頭靜脈的端側(cè)吻合。(2)腕部動靜脈內(nèi)瘺：定位腕部橈骨莖突上方1.5～4.0 cm處沿前臂縱軸切口1.5～3.0 cm，暴露頭靜脈和橈動脈，充分游離后行端側(cè)吻合。

圖1 鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)擴(kuò)張頭靜脈

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后口服抗生素3～5 d ，根據(jù)情況適當(dāng)抗凝。

1.2.4 觀察指標(biāo) 比較患者吻合口內(nèi)徑、內(nèi)瘺成熟時(shí)間和初次透析的血流量以確定動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率。對動靜脈內(nèi)瘺成功患者進(jìn)行隨訪比較，隨訪時(shí)間1年，隨訪內(nèi)容為動靜脈內(nèi)瘺用于血液透析的時(shí)間、通暢率及并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 動靜脈內(nèi)瘺情況 137例內(nèi)瘺手術(shù)均一次成功。鼻煙窩內(nèi)瘺的患者頭靜脈擴(kuò)張前口徑明顯小于擴(kuò)張后口徑，也小于腕部內(nèi)瘺的頭靜脈擴(kuò)張前口徑，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組動靜脈內(nèi)瘺的成熟時(shí)間與初始透析血流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)情況

2.2 術(shù)后隨訪情況 兩種方法治療患者透析使用時(shí)間、暢通率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于肝素生理鹽水的沖擴(kuò)，鼻煙窩內(nèi)瘺術(shù)后血栓形成的發(fā)生率更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪與并發(fā)癥情況

3 討 論

腎衰竭患者維持生命機(jī)能正常發(fā)揮的重要治療手段之一是進(jìn)行合理穩(wěn)定的血液透析治療，而良好通暢的自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療的關(guān)鍵[4]。但是，很多慢性腎衰竭患者病期遷延，往往復(fù)合高血壓、高血脂或者糖尿病等并發(fā)癥，外周血管條件差，一些年輕的急性腎衰竭的患者營養(yǎng)狀況欠佳，需要反復(fù)多次靜脈穿刺，這些情況均造成自體動靜脈內(nèi)瘺建立困難，或者不能長期使用[5]。為了滿足進(jìn)行長期穩(wěn)定血液透析的血管通路臨床需要，本研究用1年時(shí)間進(jìn)行了兩種靜脈內(nèi)瘺手術(shù)建立血管透析通路的臨床應(yīng)用比較研究。

臨床上絕大多數(shù)腎衰竭患者首選非慣用手腕部動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)[6-7]。而造瘺的原則一般是選取前臂的最遠(yuǎn)心端進(jìn)行，失敗后再向近心端選擇血管，最大程度保留有效透析血管長度。雖然腕部和鼻煙窩兩個部位建立動靜脈內(nèi)瘺各有優(yōu)缺點(diǎn)，但對于糖尿病、高血壓等疾病造成的外周動脈硬化等血管病變，或者容易狹窄阻塞的患者，使用動靜脈內(nèi)瘺血管會令使用時(shí)間大為縮短，再次造瘺的可能性大，所以初次造瘺盡量選用遠(yuǎn)心端血管，保證再次造瘺血管長度的完整性尤為重要。但是鼻煙窩靜脈血管口徑較細(xì)，限制了大多數(shù)患者的需要，甚至頭靜脈直徑只有約1.5mm甚至以下。臨床文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為血管直徑小于或等于1.6mm，其動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功率明顯降低[8]。常規(guī)情況下選擇Fogarty導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄的透析通路[9-10]，但是使用Fogarty導(dǎo)管的手術(shù)費(fèi)用也因此大為增加，這對于長期需要透析的患者是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。而通過上述的手術(shù)方法，可以將要吻合的靜脈口徑擴(kuò)張2～3倍，使建立的血管通路滿足透析需要。而且，鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術(shù)靜脈位移??；靜脈的動脈化快，阻塞后再吻合回復(fù)血流的概率高；距心臟遠(yuǎn)，出血少，對心功能影響??；橈動脈連續(xù)性好，對手部血供影響小，竊血綜合征發(fā)生率低；切口小，腕關(guān)節(jié)影響度低，患者滿意度高。但是需要注意的是，擴(kuò)張頭靜脈而推注的肝素生理鹽水量較大(血管條件不同約15～20mL)，所以肝素生理鹽水的濃度及推注時(shí)同時(shí)按壓頭靜脈分支，減少肝素進(jìn)入體循環(huán)的量尤為重要。本研究選取的137例自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，初次血液透析時(shí)血流量均符合透析條件，在選擇動靜脈內(nèi)瘺時(shí)，如無特殊病情或體格特征限制，均可選用。但是對于外周血管基本條件差，預(yù)估會因原發(fā)病造成多次造瘺的患者，鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺不失為較佳選擇。

綜上所訴，鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)操作創(chuàng)傷較小、通暢率較高，并且前臂近端血管保留較長，使得穿刺或者再次造瘺的有效長度增加，完全滿足血管條件而可以進(jìn)行長期血液透析，是患者較佳的長期管通路建立方式，值得臨床推廣使用。

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The clinical application research on expanding cephalic vein to establish nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula*

WuYi1，2，WangLing1，ZhuRenming3△

(1.UrologyDepartment,theFirstPeople′sHospitalofXuzhouCity,Xuzhou,Jiangsu221000,China;2.UrologyDepartment,BeijingFriendshipHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100069,China;3.DepartmentofVascularSurgery，BeijingFriendshipHospital,CapitalUniversityofMedicalSciences,Beijing100069,China)

Objective To study the clinical application value on expanding cephalic vein and establishing nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula of the patients having blood purification in a long time.Methods A total of 137 patients with uremia was divided into two groups,72 cases for the nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula and 65 cases for the wrist arteriovenous internal fistula.Diameter of anastomosis，the time of maturity of fistulae，dialysate flow for the first time dialysis patient,and dialysis usage time,one year patency,complication during the two-year follow-up of two groups were compared.Results The fistula surgery of all cases successed at the first time.The diameter increased in nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula group after expansion,the difference was statistically significant compared with those of before the expansion and those of the wrist arteriovenous internal fistula(P<0.05).There were no statistical significance in dialysis use time,unobstructed rate between these two group(P>0.05).The thrombosis complications decreased in nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula group(P<0.05).Conclusion Nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula could be used as a better long-term hemodialysis patients vascular access options.

expanding；cephalic vein；nasopharyngeal fossa；arteriovenous fistula；renal dialysis

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(31571187)；江蘇省高校自然科學(xué)研究項(xiàng)目(12KJD320005)。 作者簡介；武煜(1974-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事腎臟疾病診斷與治療方面研究。△

Email：zy.com.163@163.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.011

R

A

1671-8348(2016)23-3201-02

2016-04-08

2016-07-22)