嚴(yán)英 勞慧麗

●藥物與臨床

右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于肺癌根治術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果

嚴(yán)英 勞慧麗

肺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善將會嚴(yán)重影響患者的呼吸運動，易發(fā)生肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛在一定程度上可抑制呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是目前常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其選擇性激動μ受體，具有鎮(zhèn)痛作用強，起效快，無蓄積等特性，但劑量過大易引發(fā)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]。右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，無呼吸抑制的不良反應(yīng)[2]。臨床研究表明，右美托咪啶能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少其用量[3]。本研究擬對右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼在肺癌根治術(shù)后PCIA中的效果進(jìn)行觀察，為臨床用藥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2014年2月1日至12月30日擇期肺癌根治術(shù)患者90例，男58例，女42例，年齡40～67歲，平均（53.0±7.8）歲；體重48～70kg，平均（61.0± 6.5）kg；ASAⅠ～Ⅱ級。所有患者肝腎功能均無異常，無心動過緩，無心臟傳導(dǎo)或節(jié)律異常，無長期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥及β受體阻滯藥。按隨機數(shù)字表法將患者分為3組，每組30例；A組單純采用舒芬太尼，B組采用舒芬太尼+右美托咪啶0.07μg/（kg·h），C組采用舒芬太尼+右美托咪啶0.10μg/（kg·h）。3組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，并與患者簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放上肢靜脈，采用S/5型多功能監(jiān)護(hù)儀（芬蘭Omeda-Datax公司）常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、SpO2、HR，左橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)有限公司）0.05mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司）1.5mg/ kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.4μg/kg和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）0.15mg/kg。在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下完成雙腔支氣管插管。麻醉維持：術(shù)中吸入1.5%～3%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司），靜脈注射舒芬太尼0.3μg/（kg·min），間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.03mg/kg。手術(shù)結(jié)束前半小時結(jié)束舒芬太尼和順式阿曲庫銨的使用，手術(shù)結(jié)束即刻停用七氟烷。連接靜脈鎮(zhèn)痛泵患者行PCIA。本研究采用鎮(zhèn)痛泵為一次性鎮(zhèn)痛泵（YX-2C，上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限公司），鎮(zhèn)痛泵配方：A組舒芬太尼0.04μg/（kg·h）用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml；B組舒芬太尼0.04μg/（kg·h）加入右美托咪啶0.07μg/（kg·h）（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml；C組舒芬太尼0.04μg/（kg·h）加入右美托咪啶0.10μg/（kg·h）用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml。鎮(zhèn)痛時間為48h，背景輸注速率2ml/ h，PCIA劑量是0.5ml/次，鎖定時間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄PCIA后2、4、6、12、24h VAS評分（0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，＜3分為鎮(zhèn)痛有效，3～5分為鎮(zhèn)痛不全，＞5分為鎮(zhèn)痛無效），Ramsay鎮(zhèn)靜評分（0～6分，＜2分鎮(zhèn)靜不全，2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度）。記錄24h內(nèi)PCIA按壓總次數(shù)及舒芬太尼用量，記錄PCIA期間惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 3組患者各時點VAS及Ramsay評分比較 B、C組 VAS評分和Ramsay評分在PCIA后4、6、12、24h與A組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且C組VAS評分低于B組、Ramsay評分高于B組（均P＜0.05﹚，詳見表2。

表2 3組患者VAS評分和Ramsay評分比較（分）

2.2 3組患者PCIA按壓總次數(shù)與舒芬太尼用量比較 B、C兩組PCIA按壓總次數(shù)與舒芬太尼用量均少于A組，且B組高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

表3 3組患者PCIA按壓總次數(shù)和舒芬太尼用量的比較

2.3 3組患者不良反應(yīng)的比較 3組患者術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心動過緩，B、C組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率低于A組，且C組低于B組（均P＜0.05），詳見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

肺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷較大，加上胸腔引流管的刺激患者術(shù)后疼痛較為劇烈。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在PCIA后4、6、12、24h VAS疼痛評分C組＜B組＜A組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分C組＞B組＞A組（P＜0.05），表明右美托咪啶具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，并隨劑量增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用增強。與A組相比，B組、C組在PCIA后24h內(nèi)舒芬太尼用量PCIA總按壓次數(shù)降低，且C組少于B組，兩組在PCIA中各個時點均顯示較低的VAS評分和較高的Ramsay評分而未出現(xiàn)嗜睡患者，表明右美托咪啶具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用而無明顯的呼吸抑制作用，與文獻(xiàn)報道[4-5]符合。在本研究中，B組、C組在PCIA中惡心、嘔吐發(fā)生率低于A組，可見右美托咪啶可以增強舒芬太尼PCIA的效果，并可減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，與Oddby-Mubrbeck等[6]及羅和國等[7]的研究結(jié)果一致。關(guān)于右美托咪啶減輕惡心、嘔吐的機制主要有：（1）減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的用量；（2）右美托咪啶可以降低交感張力，減少兒茶酚胺的釋放，從而減少惡心、嘔吐的發(fā)生率。

右美托咪啶的鎮(zhèn)痛機制主要是通過激動突觸前膜和后膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素（NE）的釋放，使細(xì)胞出現(xiàn)超極化，抑制疼痛信號向大腦傳遞，同時通過激動腦干藍(lán)斑腎上腺素受體，降低神經(jīng)興奮性，減輕疼痛。舒芬太尼結(jié)合于μ1受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛主作用，兩者作用的位點不同，作用機制不同，當(dāng)兩者聯(lián)合應(yīng)用時可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[8]。右美托咪啶具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用，其常見不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，常與低血容量、劑量過大和迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)。在本研究中，患者維持正常的循環(huán)血容量，且右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼PCIA，其劑量遠(yuǎn)低于臨床常用量[0.3～0.8μg/（kg·h）]，因此未發(fā)生低血壓、心動過緩。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼PCIA，能增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，減少數(shù)芬太尼的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，用于肺癌根治術(shù)后PCIA優(yōu)于單獨應(yīng)用舒芬太尼。

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2015-07-01）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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