吳超 謝曉燕 胡李明 張娟

B超引導(dǎo)下椎旁阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的效果比較

吳超 謝曉燕 胡李明 張娟

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)常采用椎管內(nèi)麻醉，但椎管內(nèi)麻醉具有節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯作用，可以引起血管擴(kuò)張，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大[1]。B超引導(dǎo)下椎旁阻滯具有操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、阻滯效果確切、對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響小、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意等特點(diǎn)，近年來(lái)已被廣泛應(yīng)用[2-5]。筆者對(duì)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者采用B超引導(dǎo)下椎旁阻滯，并與腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年3至8月在浙江省中醫(yī)院和浙江省中醫(yī)院安吉分院行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的50例患者（浙江省中醫(yī)院28例，浙江省中醫(yī)院安吉分院22例），其中男21例，女29例，年齡42～73歲，平均（53.8±9.7）歲；體重49～85 kg，平均（62±10）kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)利多卡因、羅哌卡因過(guò)敏的患者；椎旁阻滯和椎管內(nèi)麻醉禁忌。采用完全隨機(jī)法分為椎旁阻滯組（PVB組）與腰硬聯(lián)合麻醉組（SEA），每組25例。兩組患者性別、年齡、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)下開放靜脈通路。PVB組在超聲引導(dǎo)下行椎旁阻滯。操作方法：患者側(cè)臥，手術(shù)側(cè)向上，選擇T11、T12胸椎和L1進(jìn)行椎旁阻滯，在中線旁2～3cm處用超聲探頭作旁矢狀切面掃描，獲得一個(gè)包括橫突、肋橫突韌帶和胸膜的超聲圖像，胸膜的圖像是一個(gè)位于橫突深處的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，和深處的肺組織的區(qū)別是后者回聲較弱并隨著患者的呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)。用“out of plane”手法進(jìn)行穿刺，從2個(gè)橫突的中間進(jìn)入椎旁間隙并避免針頭和椎骨的接觸，在超聲圖像的引導(dǎo)下確認(rèn)穿刺針?biāo)诘奈恢?，使針頭末端至肋橫突韌帶深面胸內(nèi)筋膜淺面，回抽沒(méi)有血液，推入0.5%羅哌卡因5ml，在超聲圖像上面可以看到一個(gè)位于胸膜外并隨著推入藥液的增多而逐漸增大的弱回聲團(tuán)，并可看到強(qiáng)回聲的胸膜凸向肺組織，將藥液緩慢推入[3]，采用同樣方法完成另2個(gè)椎旁間隙的阻滯。SEA組予以右側(cè)臥位，L3、L4間隙行腰麻穿刺，成功后予0.5%羅哌卡因2ml，平面控制在T10以下，并留置硬膜外導(dǎo)管備用（本組患者單次腰麻均滿足手術(shù)要求，未予硬膜外注藥）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄麻醉前（T0）、注藥后5（T1）、10（T2）、20（T3）、30min（T4）及術(shù)畢（T5）時(shí)的心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）；采用針刺法測(cè)定感覺神經(jīng)阻滯情況，記錄感覺神經(jīng)起效時(shí)間，達(dá)到鎮(zhèn)痛完善時(shí)間及維持時(shí)間；評(píng)價(jià)麻醉效果（優(yōu)：無(wú)痛，術(shù)中不給鎮(zhèn)痛藥。良：輕度疼痛，術(shù)中給少量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。差：疼痛，需更改麻醉方法）；觀察術(shù)中、術(shù)后惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、血壓（BP）變化的比較 SEA組在T1、T2時(shí)SBP、DBP下降，與T0時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），PVB組在注藥前后各時(shí)間點(diǎn)HR、BP變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、血壓（BP）變化的比較

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯效果的比較 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯起效與完善時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），PVB組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于SEA組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組組藥后感覺神經(jīng)阻滯起效、完善及維持時(shí)間比較（min）

2.3 兩組患者麻醉效果及不良反應(yīng)的比較 兩組麻醉的優(yōu)良率均達(dá)到100%，其中PVB組麻醉效果優(yōu)21例、良4例、差0例；SEA組麻醉效果優(yōu)23例、良2例、差0例，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)中均未加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。SEA組惡心、嘔吐4例，尿潴留5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為36%；PVB組患者圍麻醉期無(wú)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的椎旁阻滯具體操作過(guò)程中需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，在沒(méi)有客觀指標(biāo)定位的情況下還可能給患者造成機(jī)械性神經(jīng)損傷，導(dǎo)致神經(jīng)并發(fā)癥。本研究采用B超引導(dǎo)下進(jìn)行椎旁阻滯，這種方法具有定位準(zhǔn)確、阻滯成功率高、神經(jīng)損傷低、對(duì)患者影響小等優(yōu)點(diǎn)。

支配無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)包括髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。而這3支神經(jīng)主要來(lái)源于T12和L1脊神經(jīng)的前支，少量來(lái)源于T11脊神經(jīng)的前支[1]。因此選擇T11、T12和L1進(jìn)行椎旁阻滯可滿足其麻醉需要。椎旁阻滯的范圍和深度及阻滯時(shí)間與局部麻醉藥的容量、濃度、種類及穿刺節(jié)段的選擇有關(guān)。在局部麻醉藥用量選擇方面的報(bào)道相對(duì)缺乏。有人提出持續(xù)輸注法的麻醉效果優(yōu)于一次性注射法，但考慮到持續(xù)輸注法較易發(fā)生置管誤入血管、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、打折及脫落等意外[4-5]，故本研究采用一次性多點(diǎn)注射法。羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性均較小，具有感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離及縮血管作用[1]，將其濃度控制在0.5%，并嚴(yán)格控制一次用量不超過(guò)200mg，可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果完善、維持時(shí)間長(zhǎng)、毒副反應(yīng)少等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，與T0時(shí)比較，SEA組T1和T2時(shí)SBP和DBP降低，PVB組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與SEA組比較，PVB組T1和T2時(shí)SBP和DBP升高，血管收縮藥物使用率減少，提示腰硬聯(lián)合麻醉組在蛛網(wǎng)膜下腔注藥后出現(xiàn)血壓下降，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，而椎旁阻滯組血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。這是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔阻滯是作用于椎管內(nèi)神經(jīng)軸索水平，阻滯了交感神經(jīng)的傳出纖維，從而引起阻力血管和容量血管的擴(kuò)張，回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降[1]；而外周神經(jīng)阻滯，阻滯作用于神經(jīng)的外周區(qū)域，對(duì)交感神經(jīng)沒(méi)有影響或影響輕微，而且阻滯僅限于一側(cè)，可以避免椎管內(nèi)麻醉所引起的雙側(cè)下肢阻滯和交感神經(jīng)阻滯[4-5]，因而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，血管收縮藥物使用率也相應(yīng)減少。

本研究結(jié)果表明，與SEA組比較，PVB組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示椎旁阻滯起效時(shí)間較腰麻起效時(shí)間延長(zhǎng)，而麻醉效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，椎旁阻滯維持時(shí)間明顯延長(zhǎng)，提示可較好地滿足此類手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。外周神經(jīng)阻滯起效時(shí)間與給藥的部位及藥物的彌散有關(guān)，其作用持續(xù)時(shí)間與藥物的劑量相關(guān)，呈劑量依賴性，因PVB組局麻藥用量較大，因而作用時(shí)間較長(zhǎng)。本研究中兩組患者的麻醉效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示椎旁阻滯對(duì)無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)區(qū)域的阻滯作用是完善的。另外與SEA組比較，PVB組患者惡心、嘔吐及尿潴留發(fā)生率降低，提示椎旁阻滯用于無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)更小，并發(fā)癥更少。

綜上所述，B超引導(dǎo)下椎旁阻滯用于無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)可達(dá)到與腰硬聯(lián)合麻醉相同的麻醉效果，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)更少，安全性更高。尤其適用于老年患者和某些有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或相對(duì)禁忌證（如脊柱側(cè)彎、血小板降低）的患者。

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2015-10-31）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310053 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（吳超、謝曉燕）；浙江省中醫(yī)院安吉分院（胡李明）；浙江省中醫(yī)院麻醉科（張娟）

張娟，E-mail：371602001@qq.com