黃熹 項(xiàng)濤 單國棟 錢澤 陳洪潭

●病例報(bào)告

肝竇阻塞綜合征合并肝靜脈狹窄1例

黃熹 項(xiàng)濤 單國棟 錢澤 陳洪潭

患者男，18歲，學(xué)生。因“腹脹2周”于2014年7月28日入住我院。半年前，患者為提高免疫力自服中藥3個月?；颊咂剿叵彩畴缰剖称?，較少食蔬菜水果；既往無肝病史、結(jié)核病史，家族史無殊。入院查體：腹稍隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下4cm，質(zhì)鈍，腹壁靜脈未見曲張，移動性濁音（+），雙下肢無水腫。入院后予以相關(guān)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶26U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素35μmol/L，同型半胱氨酸 17.4 μmol/L，CA125 681.1U/ μl，AFP及CA19-9正常，T-spot和肝炎系列均陰性。腹水相關(guān)檢查：滲出液，白蛋白43.38g/L，CA125 1 121.3U/μl，抗酸（-），細(xì)菌培養(yǎng)（-），未找到腫瘤細(xì)胞。腹部B超檢查提示肝大，膽囊壁增厚，腹水，門脈血流緩慢。腹部增強(qiáng)CT檢查提示動脈期、門脈期肝實(shí)質(zhì)不均勻增強(qiáng)，腹水（圖1）。下腔靜脈造影顯示下腔靜脈正常。根據(jù)上述情況，臨床擬診：肝竇阻塞綜合征？建議患者行肝組織穿刺活檢明確，但患者拒絕。予以相關(guān)治療后，患者自覺癥狀略有好轉(zhuǎn)后出院。4個月后（2014年12月9日）患者因上述癥狀未見明顯改善再次入院，查體表現(xiàn)基本同前。入院后相關(guān)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶27U/L，總膽紅素32μmol/L，同型半胱氨酸 17.3 μmol/L，CA125 1 366.4U/μl。腹水化驗(yàn)：滲出液，白蛋白45.2g/L，CA125 1 902.6U/μl，抗酸（-），細(xì)菌培養(yǎng)（-），未找到腫瘤細(xì)胞。肝組織活檢病理結(jié)果：肝竇阻塞綜合征。再次予以相關(guān)影像學(xué)檢查，其中腹部B超檢查顯示肝大，肝中靜脈處狹窄，肝右靜脈變細(xì)，靜脈壁增厚，腹水（圖2）。肝臟增強(qiáng)MRI檢查提示：肝實(shí)質(zhì)不均勻增強(qiáng)，肝靜脈變細(xì)，未見肝右靜脈。最后診斷為肝竇阻塞綜合征合并肝中靜脈，肝左靜脈狹窄。此后，患者在肝竇阻塞綜合征相關(guān)治療的基礎(chǔ)上，予以經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)后出院，隨訪至今，未見癥狀有所加重。

圖1 腹部CT檢查（a：動脈期肝臟強(qiáng)化不均勻；b：門脈期呈斑片狀不均勻強(qiáng)化，“地圖狀”高低密度改變；c：T2WI肝實(shí)質(zhì)成斑片狀高信號，呈云絮狀，肝右靜脈變細(xì)，靜脈壁增厚，肝中靜脈和肝左靜脈近心端周圍可見側(cè)枝循環(huán)形成）

圖2 腹部B超檢查[a：肝右靜脈（RHV）變細(xì)，壁增厚，未見明顯血流；b：肝中靜脈（MHV）增寬，直徑0.899cm，近心端阻塞狹窄，血流不能完全通過，出現(xiàn)反向血流信號，阻塞部位周圍側(cè)枝循環(huán)形成，遠(yuǎn)端擴(kuò)張；c、d：肝左靜脈（LHV）增寬，直徑0.748cm，近心端阻塞狹窄，周圍側(cè)支循環(huán)形成]

討論肝竇阻塞綜合征，曾被稱作肝小靜 脈閉塞癥，主要由于肝腺泡Ⅲ帶的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞及肝細(xì)胞被毒性代謝產(chǎn)物所侵害，導(dǎo)致肝竇內(nèi)皮細(xì)胞損害致肝竇流出道阻塞所引起的肝內(nèi)竇性門靜脈高壓。目前認(rèn)為以下幾點(diǎn)與肝竇阻塞綜合征的發(fā)生存在密切聯(lián)系：（1）服用含有吡咯雙烷生物堿的植物；（2）造血干細(xì)胞移植；（3）抗腫瘤藥物和放療；（4）其他：肝移植后，病毒感染，攜帶血友病基因C282Y等。目前研究認(rèn)為，肝竇阻塞綜合征的主要病理改變?yōu)楦涡§o脈（小葉中央靜脈區(qū)）及竇狀隙內(nèi)皮下區(qū)域水腫，造成肝小靜脈的進(jìn)行性沉積。肝竇阻塞綜合征的治療目前尚無特效手段，因此，早期診斷對于降低其致殘率和致死率有著十分重要的意義。

診斷肝竇阻塞綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)是肝組織活檢，但其常伴有凝血功能異?；蜓“鍦p少，經(jīng)皮行肝穿刺活檢的出血風(fēng)險(xiǎn)較大，且肝靜脈系統(tǒng)梗阻性病變（包括布加綜合征和瘀血性肝腫大）均可出現(xiàn)與肝竇阻塞綜合征相似的肝竇瘀血，肝小葉靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死及組織纖維化的等病理改變[1]，易造成誤診。因此，影像學(xué)檢查在診斷中有重要價(jià)值。肝竇阻塞綜合征的超聲聲像圖可表現(xiàn)為肝腫大，肝實(shí)質(zhì)回聲呈斑片狀低回聲，膽囊壁增厚，大量腹水，肝靜脈變細(xì)，靜脈壁增厚，周圍無側(cè)枝循環(huán)或肝內(nèi)交通支形成[2]。在CT平掃時可觀察到肝腫大，肝實(shí)質(zhì)呈局限性及彌漫性密度減低；增強(qiáng)掃描時，動脈期肝實(shí)質(zhì)不均勻性強(qiáng)化程度降低，靜脈期肝實(shí)質(zhì)呈斑片狀強(qiáng)化，肝靜脈狹窄（即表現(xiàn)為肝靜脈不顯影或顯影淺淡）[3-4]。MRI檢查發(fā)現(xiàn)，平掃可見肝臟體積增大，肝實(shí)質(zhì)T1WI低信號，T2WI不均勻高信號，門靜脈和下腔靜脈周圍“軌道狀”T2WI高信號；增強(qiáng)掃描動脈期肝臟強(qiáng)化不均勻，門脈期“雪花狀”強(qiáng)化與“補(bǔ)丁狀”低灌注區(qū)分布[8]。

本例患者首次因腹脹就診，結(jié)合病史以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，臨床擬診肝竇阻塞綜合征（患者當(dāng)時拒絕肝臟穿刺明確診斷），予以相關(guān)治療后[5]，患者癥狀未見明顯改善；患者再次入院時肝臟穿刺結(jié)果明確診斷。腹部超聲、肝臟增強(qiáng)MRI檢查結(jié)果顯示，肝腫大、膽囊壁增厚、肝右靜脈變細(xì)、靜脈壁增厚等一系列改變均符合肝竇阻塞綜合征特征。但同時也發(fā)現(xiàn)，患者肝左靜脈、肝中靜脈近心端血栓形成，造成靜脈管腔不完全阻塞，周圍側(cè)枝循環(huán)形成，遠(yuǎn)端擴(kuò)張。綜合上述情況，筆者認(rèn)為患者為肝竇阻塞綜合征合并肝靜脈狹窄。雖然患者肝左靜脈和肝中靜脈近心端狹窄，但肝右靜脈卻未阻塞、狹窄，肝左靜脈和肝中靜脈內(nèi)的血流便可通過周圍形成的肝內(nèi)異常側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入未阻塞的肝右靜脈，最終經(jīng)由肝右靜脈回流至下腔靜脈。因此，患者臨床表現(xiàn)主要由于肝竇阻塞綜合征引起，并非直接由于肝靜脈狹窄造成。但遠(yuǎn)端的相關(guān)區(qū)域由于未形成側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行代償，仍處于肝瘀血狀態(tài)，導(dǎo)致肝靜脈壓力增高，肝功能損傷，腹水形成等一系列臨床表現(xiàn)，造成患者腹部癥狀未見明顯改善。

從影像學(xué)上來看，患者為慢性血栓形成（周圍已有側(cè)枝循環(huán)形成）。回顧患者病史，筆者認(rèn)為高同型半胱氨酸血癥（HCY）可能在此過程中扮演重要角色?；颊哂捎诓划?dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣，未攝入足夠的新鮮水果和蔬菜，造成葉酸、維生素B12相對缺乏。葉酸、維生素B12長期攝入不足可引起半胱氨酸代謝紊亂，造成HCY。而HCY為損傷內(nèi)皮細(xì)胞的重要因素之一，長期HCY作用導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，內(nèi)皮細(xì)胞活化，抗凝和促凝之間的動態(tài)平衡被打破，促血栓形成因子活化，最終導(dǎo)致血栓形成。其次，肝竇阻塞綜合征發(fā)生后，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞受損，促使TNF-α、IL-β、von Willebrand因子等細(xì)胞因子釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血小板凝集，同時抗凝血酶復(fù)合物作用減弱，造成了局部高凝狀態(tài)，形成血栓。但是否存在其他原因（如：藥物，遺傳等）引起患者肝靜脈血栓形成，我們有待進(jìn)一步探索。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

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2015-09-17）

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陳洪潭，E-mail：chenhongtan@163.com