程守廉

【摘要】 急性心肌梗死致電風(fēng)暴是造成心臟性猝死的主要危險(xiǎn)因素， 對(duì)患者的生命安全造成了嚴(yán)重威脅。當(dāng)患者處于電風(fēng)暴發(fā)作期時(shí)， 必須及時(shí)進(jìn)行電除顫， 以確保患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；若除顫不及時(shí)， 患者極易在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心搏驟停。作者在臨床中采用電除顫成功搶救急性心肌梗死后發(fā)生電風(fēng)暴患者1例。電風(fēng)暴的救治主要包括發(fā)作期的搶救、穩(wěn)定期的治療及病因誘因的治療。電除顫具有作用快、療效高、簡(jiǎn)便和比較安全的特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 電風(fēng)暴；電除顫；急性心肌梗死

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.148

急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上， 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死[1]。急性心肌梗死時(shí)心臟的電活動(dòng)極度不穩(wěn)定可導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失常。2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》中把24 h內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速（室速）/心室顫動(dòng)（室顫）≥2次， 并需要緊急治療的臨床綜合征定義為電風(fēng)暴（electrical storm）。急性心肌梗死后發(fā)生電風(fēng)暴的幾率較低， 但一旦發(fā)生， 病情便會(huì)快速惡化， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)、明確診斷、合理治療、適時(shí)電除顫， 是搶救急性心肌梗死導(dǎo)致電風(fēng)暴的關(guān)鍵。作者曾成功搶救1例急性心肌梗死后電風(fēng)暴患者， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者， 女， 78歲， 既往具高血壓病病史多年， 最高血壓不詳， 不規(guī)律服藥。以“抽搐發(fā)作伴意識(shí)不清1 h”為主訴入院?；颊呒覍偈龌颊甙l(fā)病前無(wú)明顯不適癥狀。入院后立即給予心電圖、血壓、血氧監(jiān)護(hù)， 示：血壓測(cè)不出， 心率（HR）：44次/min， 呼吸頻率（R）：18次/min， 脈搏血氧飽和度（SpO2）：70%；查體：意識(shí)模糊， 躁動(dòng)， 問(wèn)話不答， 雙側(cè)瞳孔直徑約3.0 mm， 對(duì)光反射遲鈍， 口唇發(fā)紺， 雙肺聽(tīng)診呼吸音粗， 無(wú)明顯干、濕性啰音， 心音微弱， 律不整， 雙下肢無(wú)浮腫。行心電圖示：異位心律， 心室率44次/min， Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬>0.2 mV。入院后立即給予吸氧、升壓、抗血小板聚集、調(diào)脂、改善心肌供血、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療。本院為縣級(jí)二甲醫(yī)院， 不具備冠狀動(dòng)脈造影、介入治療條件。入院后15 min患者再次出現(xiàn)抽搐發(fā)作， 心電監(jiān)護(hù)示室顫， 血壓測(cè)不出， 立即給予120 J的同步電除顫2次， 并給予人工胸外按壓， 多巴胺注射液20 mg靜脈注射， 阿托品注射液1 mg靜脈注射， 鹽酸腎上腺素注射液1 mg靜脈注射， 電除顫2次后患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律， 心室率75次/min， 血壓：76/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 雙側(cè)瞳孔直徑約4.0 mm， 對(duì)光反射遲鈍， 患者抽搐癥狀改善， 仍意識(shí)模糊。急檢肌鈣蛋白I測(cè)定：0.05 ng/ml， 心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶：17.5 U/L， 乳酸脫氫酶：179.4 U/L， 肌酸激酶：59.9 U/L， 肌酸激酶同工酶：7.2 U/L。鉀（K+）：3.7 mmol/L。建議患者轉(zhuǎn)入三甲醫(yī)院進(jìn)一步積極治療， 患者家屬不同意轉(zhuǎn)院， 故在本院繼續(xù)治療。3 h后患者再次出現(xiàn)室顫， 抽搐發(fā)作， 阿斯綜合征， 再次給予120 J電除顫2次， 患者電除顫后心律轉(zhuǎn)為竇性心律， 生命體征平穩(wěn)， 意識(shí)模糊， 2 h后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清， 仍煩躁， 生命體征平穩(wěn)， 無(wú)心律失常發(fā)生， 次日患者神志清， 無(wú)抽搐發(fā)作， 自覺(jué)胸悶， 無(wú)明顯胸痛， 無(wú)其他不適癥狀， 生命體征平穩(wěn)， 復(fù)查肌鈣蛋白I測(cè)定：>32 ng/ml， 心肌酶譜：谷草轉(zhuǎn)氨酶：902.5 U/L， 乳酸脫氫酶：1224.1 U/L， 肌酸激酶：2362.2 U/L， 肌酸激酶同工酶：213.1 U/L。K+：3.9 mmol/L。復(fù)查心電圖示竇性心律， 心室率76次/min， Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.1～0.2 mV， 具病理性Q波?；颊呷源嬖诒盟ソ?， 猝死的風(fēng)險(xiǎn)， 再次向患者家屬交代病情， 建議進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影、介入治療以改善心肌灌注， 挽救生命， 提高生活質(zhì)量。患者家屬商議后轉(zhuǎn)入中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)一步積極治療。隨訪得知患者行支架1枚現(xiàn)無(wú)明顯不適癥狀， 預(yù)后良好。

2 討論

急性心肌梗死合并電風(fēng)暴是一種隨時(shí)會(huì)發(fā)作且預(yù)后不良的重癥， 時(shí)刻威脅著患者的生命安全。心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm， VES）也稱作兒茶酚胺風(fēng)暴、室速風(fēng)暴等， 是指24 h內(nèi)出現(xiàn)2次或不止2次的室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化的一種急性危重性病癥。心室電風(fēng)暴可以發(fā)生在各種情況下， 包括器質(zhì)性心臟病、非器質(zhì)性心臟病， 其中電風(fēng)暴的主要原因是器質(zhì)性心臟病， 包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、瓣膜性心臟病、各種心臟病引起的心功能不全等[2]。電風(fēng)暴的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了， 發(fā)生的可能機(jī)制有以下幾種：交感神經(jīng)過(guò)度激活、β受體的反應(yīng)性增高、希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常。隨著研究學(xué)者對(duì)心室電風(fēng)暴發(fā)生機(jī)制及診治方法研究的不斷深入， 諸多文獻(xiàn)報(bào)道指出， 心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、藥物等因素， 可誘發(fā)或加重心室電風(fēng)暴發(fā)生[3]。相關(guān)學(xué)者報(bào)道了埋藏式心臟復(fù)律除顫器的電風(fēng)暴研究進(jìn)展， 強(qiáng)調(diào)在治療電風(fēng)暴時(shí)應(yīng)積極糾正影響因素， 同時(shí)要重視基礎(chǔ)心臟病、交感神經(jīng)阻滯的治療。電風(fēng)暴起病突然， 可發(fā)生在任何時(shí)間， 與心電不穩(wěn)定性增強(qiáng)密切相關(guān)[4]。本例患者入院后根據(jù)癥狀、體征、心電圖及心肌酶學(xué)等檢查， 可明確診斷為心肌梗死后室性心律失常電風(fēng)暴。

電風(fēng)暴的救治主要包括發(fā)作期的搶救、穩(wěn)定期的治療及病因誘因的治療。發(fā)作期藥物治療往往效果不佳， 盡快進(jìn)行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施。電除顫是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟， 使多種快速心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法。電除顫具有作用快、療效高、簡(jiǎn)便和比較安全的特點(diǎn) 。其作用原理是在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心臟通以強(qiáng)電流， 引起大部分心臟自律細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極化， 并使所有可能存在的折返通道全部失活， 此時(shí)心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)恢復(fù)主導(dǎo)地位， 從而控制心搏， 恢復(fù)竇律。它分為埋藏式心臟復(fù)律除顫器和體外心臟電除顫， 經(jīng)常用到的是體外電除顫， 電除顫可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括低血壓、心律失常、急性肺水腫、栓塞、心肌損傷和皮膚灼燒等， 如出現(xiàn)， 應(yīng)及時(shí)作出適當(dāng)對(duì)癥處理， 但只要嚴(yán)格按照常規(guī)操作， 其并發(fā)癥的發(fā)生率很低。本文探討電除顫成功搶救1例急性心肌梗死致電風(fēng)暴的臨床體會(huì)， 電除顫及所有降低心肌耗氧的措施是搶救患者的關(guān)鍵， 也證明了在患者發(fā)病初期， 給予頻繁、反復(fù)的電除顫， 是成功搶救患者的有效措施。搶救過(guò)程中， 結(jié)合護(hù)理人員的精心護(hù)理， 通過(guò)對(duì)患者病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)， 準(zhǔn)確、快速識(shí)別室顫與室速圖形， 有效消除患者的負(fù)面情緒等措施， 可明顯提升患者治療的依從性， 進(jìn)而確保救治工作順利開展。

總之， 電風(fēng)暴起病急， 病勢(shì)兇險(xiǎn)， 應(yīng)引起足夠的重視， 電除顫作為糾正電風(fēng)暴的方法， 具有作用快、療效高、簡(jiǎn)便、安全的特點(diǎn)， 值得臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。

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[收稿日期：2016-10-10]