田紅岸，余開湖，鄭小寧，李順珍

(咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科介入中心，湖北 咸寧 437100)

·臨床研究·

放射性125I粒子支架適形治療中晚期食管癌

田紅岸，余開湖*，鄭小寧，李順珍

(咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科介入中心，湖北 咸寧 437100)

目的 探討放射性125I粒子支架適形治療中晚期食管癌的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析在我院接受支架治療的中晚期食管癌患者68例，根據(jù)患者是否自愿接受放射性125I粒子分為兩組：普通支架組30例，粒子支架組38例，根據(jù)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)及腫瘤形態(tài)適形綜合布源放射性粒子。比較兩組支架置入成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、吞咽困難改善率及生存期情況。結(jié)果 兩組支架置入成功率100%，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，吞咽困難均緩解，兩組間吞咽困難改善情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但粒子支架組平均生存期及中位生存期明顯長于普通支架組(P均<0.05)。結(jié)論 中晚期食管癌患者治療中，根據(jù)TPS及腫瘤形態(tài)適形綜合布源不同活度放射粒子支架安全、可靠，可有效延長患者生存期，值得臨床廣泛應(yīng)用。

食管腫瘤；放射性125I粒子；放射療法，適形；支架

食管癌是我國常見的高發(fā)惡性腫瘤之一，每年新發(fā)及死亡病例占全球的50%以上，臨床主要以進(jìn)行性吞咽困難為主要癥狀。目前食管癌治療方式主要包括手術(shù)切除、放療、化療及介入治療。由于大部分中晚期食管癌患者已經(jīng)失去了外科手術(shù)機(jī)會(huì)，因此放療是中晚期食管癌首選治療方式，其效果確切，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如食管氣管瘺、放射性肺炎等高達(dá)14.9%，嚴(yán)重制約了其應(yīng)用及發(fā)展[1]。食管支架可以緩解食管癌患者的吞咽困難，改善患者進(jìn)食，提高患者的生活質(zhì)量，但對腫瘤本身無任何治療作用，術(shù)后支架再狹窄嚴(yán)重影響了支架置入術(shù)的遠(yuǎn)期療效。放射性125I粒子支架的出現(xiàn)，不僅可以解決患者吞咽困難，提高生活質(zhì)量，還可以起到治療腫瘤的作用，已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用并取得了良好的療效[2-3]。然而，由于放射治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatment planning system， TPS)對空腔器官腫瘤的局限性，食管粒子支架的精確布源成為臨床應(yīng)用的難點(diǎn)，直接影響術(shù)后療效[4]。我院自2013年7月開始應(yīng)用125I粒子支架適形治療中晚期食管癌取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年7月—2016年3月在我院接受食管支架治療的中晚期食管癌患者68例，男45例，女23例，年齡52～87歲，平均(68.0±16.2)歲。所有患者均經(jīng)胃鏡活檢病理證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌，并經(jīng)食管鋇餐和CT明確病變部位，長度2～11 cm，平均6.8 cm；臨床腫瘤分期為Ⅲ期28例，Ⅳ期40例；Karnofsky功能狀態(tài)評分均≥60分，臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性吞咽困難。根據(jù)Stooler吞咽困難分級法對患者進(jìn)行分級：0級，可進(jìn)食各種飲食；Ⅰ級，可進(jìn)軟食；Ⅱ級，可進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅲ級，可流質(zhì)飲食；Ⅳ級，完全無法進(jìn)食。根據(jù)是否自愿接受125I粒子治療將患者分為2組：普通支架組，30例(男21例、女9例)，病變位于食管中上段18例，平均長度6.6 cm，病變位于食管中下段12例，平均長度7.0 cm；粒子支架組38例(男24例、女14例)，病變位于食管中上段22例，平均長度6.7 cm，病變位于食管中下段16例，平均長度6.9 cm。支架置入前后兩組均未進(jìn)行外放療及化療?；颊咝詣e、年齡、病變部位、病變長度、Karnofsky評分及Stooler吞咽困難分級的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2儀器與方法

1.2.1主要儀器與材料 Philips Xper FD20 DSA和佳醫(yī)療HGGR-2000 TPS；南京微創(chuàng)帶膜自膨式金屬支架及攜帶放射性粒子倉自膨式覆膜支架，北京原子能高科125I密封籽源等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等輔助檢查；對所有患者行食管鋇餐造影、食管CT掃描及胃鏡檢查；根據(jù)病變的部位、直徑及長度定制合適的食管支架。粒子支架組：將患者食管CT圖像導(dǎo)入TPS計(jì)算出處方劑量所需放射性粒子的總劑量、數(shù)量、粒子倉層數(shù)及層間距，結(jié)合CT圖像食管癌相應(yīng)層面的厚度及面積差異性布源不同活度的放射性粒子。粒子倉間距固定于15 mm，每層安放4～6枚粒子倉，相鄰兩層粒子倉相互交錯(cuò)，達(dá)到無盲點(diǎn)照射腫瘤。

1.2.3方法 兩組支架置入過程相同，對于嚴(yán)重狹窄的患者，先行食管球囊預(yù)擴(kuò)張，隨后置入食管支架。本研究根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)，并結(jié)合CT圖像適形布源不同活度125I粒子，對于局部腫瘤厚度厚、面積大的區(qū)域安放高活度粒子，對于腫瘤厚度薄的區(qū)域安放低活度粒子，并標(biāo)定支架釋放器位置及角度，術(shù)中支架到位后調(diào)整至相標(biāo)定角度后即可釋放支架。支架釋放完成后，進(jìn)行多角度透視觀察支架形態(tài)及位置，并計(jì)數(shù)125I粒子數(shù)量，以確認(rèn)粒子有無移位及丟失，并給予口服對比劑確認(rèn)支架通暢情況。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予止血、抑酸、抗感染等對癥支持治療，術(shù)后2 h后可進(jìn)食溫水、流質(zhì)飲食，并逐步轉(zhuǎn)為正常飲食，勿進(jìn)食冷、硬、粗糙食物，避免支架移位、滑脫或堵塞。

1.2.5療效評價(jià) 對兩組患者術(shù)中支架置入成功率、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后吞咽困難改善率進(jìn)行分析，并在術(shù)后第1、3、6、15個(gè)月進(jìn)行隨訪，記錄患者術(shù)后生存時(shí)間等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。采用χ2檢驗(yàn)比較兩組支架置入成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后吞咽困難改善率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用Kaplan-Meier法分析兩組患者的生存期并行生存曲線的Long-Rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對全部病例均成功完成支架置入術(shù)，操作成功率100%，術(shù)中未發(fā)生支架移位、未發(fā)現(xiàn)放射性125I粒子脫落或丟失現(xiàn)象，未發(fā)生食管穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后即時(shí)造影支架通暢率為100%(圖1)。兩組患者術(shù)后2周Stooler吞咽困難分級均下降到0～Ⅱ級，兩組術(shù)后2周吞咽困難改善情況相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

圖1 125I粒子支架適形治療中晚期食管癌 A.食管鋇餐造影示食管中段線樣狹窄，管壁毛糙不規(guī)整； B.CT示食管壁明顯增厚，管腔狹窄； C.置入粒子支架術(shù)后5個(gè)月復(fù)查支架通暢，位置形態(tài)良好，所有粒子清晰可見，無移位及丟失； D.術(shù)后5個(gè)月CT示食管壁軟組織腫塊縮小，支架位置形態(tài)良好，未見再狹窄

組別Stooler吞咽困難分級0級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級粒子支架組(n=38) 術(shù)前0151913 術(shù)后2周1223300普通支架組(n=30) 術(shù)前016149 術(shù)后2周919200

注：組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后2周比較吞咽困難分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間術(shù)前比較及術(shù)后2周比較吞咽困難分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)

普通支架組生存期69～383天，平均204.71天，中位生存期158.00天，8例截尾數(shù)據(jù)中，3例患者失訪時(shí)仍存活，2例死于消化道出血，1例死于腦血管疾病，1例死于冠心病，1例死于交通意外；粒子支架組38例患者生存期89～448天，平均321.55天，中位生存期342.00天，12例截尾數(shù)據(jù)中，9例存活，2例死于心腦血管意外，1例死于全身多器官功能衰竭。粒子支架組平均生存期及中位生存期明顯長于普通支架組(P<0.05)，生存率曲線見圖2。

3 討論

食管癌是臨床上常見的惡性腫瘤，多數(shù)患者確診時(shí)已經(jīng)屬于中晚期，5年生存率不足10%[5]。放療是公認(rèn)的中晚期食管癌的首選治療方式，但食管氣管瘺、放射性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥制約了其在中晚期食管癌患者治療中的廣泛應(yīng)用。食管支架可短期緩解患者吞咽困難，改善進(jìn)食情況，提高生存質(zhì)量，但對腫瘤無任何治療作用，術(shù)后支架再狹窄率高，遠(yuǎn)期療效差[6]。放射性125I粒子是一種低能放射性核素，可釋放27.4～31.5 MeV的X線及35.5 MeV的γ射線[7]。種植在腫瘤靶區(qū)內(nèi)的放射性125I粒子可持續(xù)性對腫瘤細(xì)胞照

圖2 兩組Kaplan-Meier 生存率曲線

射產(chǎn)生殺傷作用，與外放療相比，具有照射持續(xù)不間斷、靶區(qū)局部照射量高而周圍正常組織照射量低的優(yōu)點(diǎn)，不僅可有效防止腫瘤細(xì)胞分裂及再生，而且并發(fā)癥少[8-10]。放射性125I粒子支架用于食管癌，不僅可解決食管梗阻引起的進(jìn)食困難，還可同時(shí)對腫瘤起到持續(xù)性照射治療作用。李建周等[11-13]臨床研究證明，應(yīng)用放射性125I粒子支架治療食管癌患者生存期明顯長于普通支架，與本研究結(jié)論一致。

放射性125I粒子組織間植入治療實(shí)體腫瘤已得到廣泛的臨床應(yīng)用，并取得良好的療效。精確的劑量分布是放射治療的核心，TPS完全滿足實(shí)體腫瘤精確劑量布源要求。然而，由于食管癌并非完全性實(shí)體腫瘤，其空腔解剖結(jié)構(gòu)限制了TPS在其治療中的應(yīng)用，食管粒子支架的精確布源問題便成為臨床應(yīng)用的難點(diǎn)。目前國內(nèi)外報(bào)道[11]的關(guān)于放射性粒子支架攜帶的活度、間距及排列方式仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥尚不明確，臨床采用的125I粒子活度多為0.4～0.9 mCi，根據(jù)術(shù)前影像資料定制合適的食管支架，按每間隔1.0～2.5 cm安放一層125I粒子，每層放置3～4顆的方式進(jìn)行布源[14]。因食管癌特殊的解剖特點(diǎn)，不同的粒子間距、支架直徑、粒子活度直接影響腫瘤受照劑量及治療效果。于慧敏等[15]的研究，推薦支架直徑120 mm時(shí)使用0.6 mCi活度的粒子，直徑為140、160 mm時(shí)使用0.7 mCi活度的粒子；但其研究僅為模擬性試驗(yàn)研究，食管癌為食管環(huán)腫瘤，其組織厚度各異，無差異性進(jìn)行布源可能導(dǎo)致食管環(huán)腫瘤厚度大的一側(cè)治療劑量相對不足，而食管環(huán)腫瘤厚度小的一側(cè)劑量相對過量。本研究在綜合考慮以上因素后，根據(jù)腫瘤在食管環(huán)分布的厚度與TPS相結(jié)合，對于局部腫瘤厚度厚、面積大的食管側(cè)壁安放高活度粒子(0.8 ～1.0 mCi)，對于腫瘤厚度小的食管側(cè)壁安放低活度粒子(0.4～0.7 mCi)，并標(biāo)定支架釋放器位置及角度，術(shù)中支架到位后調(diào)整到相標(biāo)定角度后完全釋放支架，即可完成差異性腫瘤適形布源。本研究粒子支架組均采用腫瘤適形布源方式安放125I粒子，手術(shù)均一次性成功，未出現(xiàn)食管破裂、食管氣管瘺、放射性肺炎等并發(fā)癥，手術(shù)安全可靠，術(shù)后較普通支架組能明顯延長患者生存期且療效確切。

125I粒子屬于低劑量率放射源，有效作用半徑僅為2 cm，理論上對人體不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，但國內(nèi)學(xué)者仍然非常重視放射防護(hù)問題，多認(rèn)為125I粒子射線量低，穿透力弱，對于術(shù)者、患者及家屬具有很高的安全性，術(shù)后攜帶放射性125I粒子基本不會(huì)對周圍環(huán)境產(chǎn)生污染，故不需采取特定的防護(hù)措施。然而，也有研究[16]認(rèn)為125I粒子產(chǎn)生的γ射線具有累積效應(yīng)，可能對近距離接觸的醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生一定的影響。因此，筆者建議，術(shù)者在裝填粒子過程中切勿使用手指直接接觸放射粒子，必須佩戴鉛衣、鉛帽、鉛圍脖及鉛手套等必要防護(hù)裝備，并建議患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)與家屬及陪護(hù)人員保持1米距離并盡可能縮短接觸時(shí)間，盡量避免接觸孕婦及兒童。

綜上所述，應(yīng)用放射性125I粒子支架治療中晚期食管癌臨床應(yīng)用安全、有效，操作簡便，可明顯改善患者吞咽困難同時(shí)有效抑制食管惡性腫瘤的生長，提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存期，是一項(xiàng)具有廣闊應(yīng)用前景的治療方法。但由于現(xiàn)有TPS對指導(dǎo)食管癌精確劑量的布源存在一定的局限性，根據(jù)TPS結(jié)合腫瘤形態(tài)適形布源并在術(shù)中差異性釋放支架不失為一種有效的臨時(shí)解決辦法。若能盡早開發(fā)出有效的食管內(nèi)照射支架劑量治療計(jì)劃系統(tǒng)，指導(dǎo)放射性125I粒子在食管癌治療中的精確布源，將會(huì)進(jìn)一步提高食管癌患者的生存期及生存質(zhì)量。

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Radioactive 125 Iodine seed stent conformal therapy on middle-advanced stage esophagus cancer

TIANHongan,YUKaihu*,ZHENGXiaoning,LIShunzhen

(InterventionalRadiologyCenter,XianningCentralHospital,theFirstAffiliatedHospitalofHubeiUniversityofScienceandTechnology，Xianning437100,China)

Objective To explore the clinical value of applying radioactive 125 Iodine seed stent conformal treatment of middle-advanced stage esophagus cancer. Methods Totally 68 patients with middle-advanced stage esophagus cancer received stent treatment were analyzed retrospectively. The patients were randomized into ordinary stent group (n=30) and seed stent group (n=38) according to whether receiving radioactive 125 Iodine seed. According to radiotherapy plan system and tumor form, radioactive seeds were distributed. The stent implantation successful rate, the occurrence rate of complications, the improvement rate of dysphagia and the survival length conditions of two groups were compared. Results The stent implantation successful rate of both groups was 100% and there was no severe complication. The remission rate of dysphagia was 100%. There was no statistical difference in the dysphagia improvement condition of two groups, but the average survival length and median survival length of the seed stent group were evidently longer than those of the ordinary stent group (bothP<0.05). Conclusion In the treatment of middle advanced esophageal carcinoma, distributing radioactive seed stent of different activities according to the radiotherapy plan system and tumor form is reliable and safe. It can effectively prolong the survival length of patients and is worthy of wide clinical application.

Esophageal neoplasms; Radioactive125I particle; Radiotherapy, conformal; Stents

2015年湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基金項(xiàng)目(WJ2015MB232)。

田紅岸(1985—)，男(土家族)，湖北咸寧人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：腫瘤綜合介入治療。E-mail： luoyefengxiang@163.com

余開湖，咸寧市中心醫(yī)院 湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科介入中心，437100。E-mail： yukaih2003@aliyun.com

2016-08-19

2016-10-19

R730.55; R735.1

A

1672-8475(2016)12-0715-05

10.13929/j.1672-8475.2016.12.001